耵管栓塞、外耳道胆脂瘤和外耳道异物的临床表现和治疗原则

医学教学课件外耳道常见疾病：耵聍栓塞、胆脂瘤与异物的临床诊疗临床表现·鉴别诊断·治疗原则医学教学课件课程导览01耵聍栓塞最常见外耳道阻塞性疾病的认知基础02外耳道胆脂瘤易误诊疾病的特征与危害03外耳道异物急症场景的临床表现与处理04鉴别与治疗三者对比鉴别与治疗原则总结耵聍栓塞最常见的外耳道阻塞从耵聍的生理功能到病理栓塞，建立基础认知从耵聍的生理功能到病理栓塞，建立基础认知01耵聍的生理功能与栓塞成因耵聍是外耳道软骨部皮肤耵聍腺分泌的正常代谢产物，具有保护外耳道皮肤的生理作用。生理功能与外分泌产物，在保护皮肤的同时亦可能因排出受阻成为栓塞源头功能与成因双向视角生理·病理生理功能3项保护外耳道皮肤维持微酸性环境，抑制细菌与真菌生长黏附外来颗粒黏附灰尘、昆虫等，形成第一道物理屏障自然向外排出随下颌关节运动及上皮迁移自然排出栓塞成因3项分泌过多或排出受阻逐渐积聚并形成团块反复掏耳推入深部最常见的医源性诱因外耳道结构异常狭窄、弯曲、皮肤病变导致排出障碍耵聍栓塞的临床表现耵聍栓塞的临床表现取决于栓塞程度与位置，多数患者早期可无症状，仅在体检时偶然发现。渐进性听力下降是耵聍完全阻塞外耳道的核心信号，遇水膨胀后症状可骤然加重。主要症状3项渐进性听力下降完全阻塞外耳道时出现传导性听力减退耳闷胀感、耳鸣遇水膨胀后症状骤然加重刺激外耳道皮肤可引发反射性咳嗽诱发与并发症3项继发急性外耳道炎取耵聍不当或水液浸渍后，出现耳痛、流脓长期压迫外耳道皮肤可致局部充血、糜烂老年患者常与听力下降叠加，需清除后重新评估听力水平体征2项耳镜检查可见外耳道内褐色或黑色团块，质软或坚硬完全栓塞鼓膜无法窥及，需清除后进一步检查耵聍栓塞的诊断要点诊断以耳镜检查为主，关键在于清除耵聍后确认鼓膜及外耳道状态，避免遗漏潜在病变。清除前的听力检测仅作参考，清除后的听力评估才是判断听力真实水平的依据。耳镜直视见耵聍团块即可确诊；清除后的听力评估才是判断真实听力水平的依据。诊断依据耳镜下直接观察到外耳道内耵聍团块即可确诊传导性听力下降与栓塞程度相关，清除后听力多可恢复必须排除的情况清除耵聍后应常规检查鼓膜，排除中耳病变单侧耵聍反复快速形成者，需警惕外耳道占位性病变疼痛显著或流脓者，应首先考虑外耳道炎而非单纯栓塞外耳道胆脂瘤易误诊的隐匿破坏者骨质破坏性病变，需与耵聍栓塞严格鉴别骨质破坏性病变，需与耵聍栓塞严格鉴别02胆脂瘤的定义与发病机制外耳道胆脂瘤是外耳道内角化物与脱落上皮堆积形成的囊性病变，因具有

骨质破坏性

而被视为需要

积极处理的病变。🗜

骨质破坏性囊性病变外耳道胆脂瘤是外耳道内角化物与脱落上皮堆积形成的囊性病变因具有骨质破坏性而被视为需要积极处理的病变。与耵聍栓塞的本质区别在于其具有骨质侵蚀能力。定义与本质外耳道深部皮肤上皮异常脱落、角化物蓄积并包裹形成团块与耵聍栓塞的本质区别在于其具有骨质侵蚀能力发病机制外耳道皮肤慢性炎症或血供不良，导致上皮迁移功能丧失角化物持续堆积、膨胀，压迫外耳道骨质局部压力增高引发骨吸收、骨坏死，逐渐形成骨质缺损病程长者骨破坏可累及乳突、面神经管及半规管胆脂瘤的临床表现与危害外耳道胆脂瘤早期表现与耵聍栓塞相似，易于误诊，但其骨质破坏性决定了病程的严重性。早期表现耳闷胀感、单侧渐进性听力下降反复耳漏，分泌物呈脓性且常有臭味耳镜下见外耳道深部灰白色或黄白色角化物团块，周围皮肤糜烂耳闷胀感耳漏角化物团块进展期表现耳痛明显，呈持续性钝痛骨质破坏扩大可致外耳道扩大变形，甚至形成外耳道骨质缺损累及鼓膜及中耳时，出现鼓膜穿孔、传导性或混合性听力下降侵蚀面神经骨管可致面瘫，侵犯半规管可致眩晕持续性钝痛骨质缺损面瘫/眩晕胆脂瘤的诊断与影像评估诊断依据临床表现与影像学检查相结合，高分辨率CT是评估骨质破坏范围和手术方案的关键依据。胆脂瘤的诊断需临床表现与影像学检查相结合，综合评估。“影像学骨质破坏是与耵聍栓塞鉴别的核心依据。”临床诊断线索外耳道深部角化物团块伴骨壁压痛、肉芽组织清除角化物后骨壁显露缺损或不规则耳漏反复、有臭味是重要的警示信号影像检查高分辨率CT为首选，可清晰显示外耳道骨质破坏范围及邻近结构受累情况CT表现包括外耳道扩大、骨壁缺损、软组织团块影有助于术前判断面神经、乳突、半规管的受侵程度外耳道异物急症场景的快速应对异物类型多样，处理时机与方式决定预后异物类型多样，处理时机与方式决定预后03异物的分类与临床特征外耳道异物多见于儿童，其临床表现与异物的性质、大小、位置及存留时间密切相关。按性质分类2类无生命异物无生命儿童塞入的豆类、珠子、小玩具、纸团；成人可因掏耳致棉签头断裂残留有生命异物有生命昆虫如蟑螂、飞蛾等，多见于夏季及夜间临床表现差异4类小而光滑异物可长期无症状昆虫类异物在耳内爬动可致剧烈耳痛、轰响耳鸣植物性异物遇水膨胀，导致耳痛及听力下降加重尖锐异物可引起外耳道皮肤损伤、出血异物的处理原则与技巧处理原则是尽早取出、方式得当、避免二次损伤。处理原则3项先明确异物性质与位置再选择取出方式活体昆虫首先

滴入利多卡因或油剂

麻醉或淹毙后取出儿童不配合者需在适当镇静或全麻下操作常用方法3项异物钩沿外耳道与异物间隙伸入，钩出异物冲洗法小而光滑异物可用；植物性及遇水膨胀异物禁用圆形异物不宜用镊子钳夹，以免推入深部鉴别与治疗从识别到决策三者对比鉴别，治疗原则一页贯通从识别到决策三者对比鉴别，治疗原则一页贯通04三病鉴别诊断对照鉴别要点耵聍栓塞外耳道胆脂瘤外耳道异物本质耵聍团块角化物囊性病变外来物体耳镜所见褐色或黑色团块灰白色角化物、骨壁缺损可见异物本体耳漏多无脓性、有臭味继发感染时出现骨质破坏无有一般无好发人群各年龄段中老年居多儿童为主🔍三种外耳道疾病均以耳闷、听力下降为共同表现，鉴别核心在

耳镜所见、分泌物性状

与

影像学骨质改变。治疗原则汇总与决策耵聍栓塞外耳道清理·耵聍钩取出、外耳道冲洗或吸引器清除·坚硬者先以碳酸氢钠滴耳液软化后取出·合并外耳道炎者先抗炎后清理钩取冲洗软化外耳道胆脂瘤病变清除·彻底清除角化物及病变组织，必要时手术切除·合并感染者先控制感染，定期随访防止复发·骨质破坏广泛者依据CT制定手术方案清除随访CT外耳道异物安全取出·尽早取出，活体昆虫先麻醉处理·根据异物性质选择钩取、冲洗或全麻下取出·避免推入深部及损伤鼓膜早取麻醉防损伤临床思维要点回顾“三种外耳道疾病的诊疗练习，归根结底是三条临床思维线索的贯穿。”“掌握这三条线索，即可在面对外耳道占位性病变时形成清晰的鉴别与处置思路。”从症状到诊断耳闷、耳痛、听