休克病人的护理专家讲座

第三章外科休克病人护理

护理学院外科护理学教研室

休克病人的护理第1页课时目标掌握休克临床表现及经典症状、处理标准、护理办法;掌握失血性、感染性休克病人临床分型、护理办法;熟悉休克并因和分类、病理生理。了解休克内脏继发性损害。重点：休克临床表现及处理标准和护理办法。难点：休克分期、出血量判断及怎样合理补液。

2休克病人的护理第2页严重创伤发生休克危及生命情况严重?3休克病人的护理第3页概念：休克（shock)是由各种原因侵袭下引发以有效循环量骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功效受损为共同特点病理生理改变综合征。

第一节概述4休克病人的护理第4页shock经典症状描述意识障碍、皮肤苍白、湿冷、血压下降、脉压降低、脉搏细速、紫绀及尿少等。5休克病人的护理第5页一、病因与分类（一)低血容量性：创伤和失血性休克（二)感染性（三)心源性（四)过敏性（五)神经源性6休克病人的护理第6页二、休克病理生理与临床联络1.休克发展过程与临床联络：依据血流动力学和微循环改变规律，休克发展过程普通可分为３期。7休克病人的护理第7页亦称休克早期、休克代偿期,此期特点少灌少流。致休克动因交感-肾上腺髓质系统兴奋心率加紧心肌收缩力加强脉搏细速脉压降低腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩,腹腔内脏缺血尿量降低肛温降低儿茶酚胺分泌皮肤缺血脸色苍白四肢冰凉汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安注意:血压改变,可正常、可降低（1)休克早期（微循环收缩期)8休克病人的护理第8页休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神担心，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加紧，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量降低。（一旦血压降低往往已非早期)9休克病人的护理第9页亦称休克进展期、可逆性失代偿期,此期特点灌>流。毛细血管血流降低致使代谢产物蓄积,毛细血管淤血、扩张肾淤血回心血量↓淤血血细胞粘附

心输出量↓肾血流量↓动脉血压↓脑缺血神志冷淡昏迷少尿无尿皮肤紫绀出现花斑（2)休克期（微循环扩张期)10休克病人的护理第10页休克中期表现：患者烦躁，

意识不清，呼吸表浅，口渴显著，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿;如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清楚转为含糊，亦提醒休克进入中期。11休克病人的护理第11页（3)休克晚期（微循环衰竭期)

亦称休克难治期、DIC期,此期特点不灌不流。

微循环内血压粘稠呈高凝状态血小板聚集DIC发生促发内凝血及外凝血系统形成广泛微血栓细胞缺氧,胞膜损伤细胞坏死自溶凝血因子消耗过多MODS12休克病人的护理第12页2.代谢改变组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP降低→丙酮酸和乳酸产生过多→代谢性酸中毒→蛋白分解加速→血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加;代谢性酸中毒→影响细胞膜屏障功效→钠-钾泵失调→细胞膜受损时释放自溶酶→组织蛋白酶→组织蛋白分解生成各种活性肽→深入加重休克。13休克病人的护理第13页3.休克时细胞与内脏器官继发性损害（1）细胞：缺氧、溶酶体膜破裂、坏死（2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功效衰竭（3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功效下降引发氧分压下降,引发紫绀、进行性呼吸困难（4）肾脏：急性肾功效衰竭（5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高（6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染（7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷14休克病人的护理第14页shock22看:烦躁不安、唇苍白摸:皮肤潮湿、肢体凉测:血压正常、脉压小休克4.休克临床表现15休克病人的护理第15页5.病情观察重点内容：

①神志状态;②皮肤;③粘膜;④甲床;⑤周围静脉;⑥颈静脉;⑦脉搏;⑧呼吸;⑨尿液。16休克病人的护理第16页及时发觉病情改变线索来判断病情:CVP血容量四肢皮肤湿冷外周阻力增加脉压差变小心输出量降低尿量内脏血流灌注情况神志反应大脑灌注情况

皮肤反应体表灌注情况

脉搏反应整体循环情况

血压反应整体循环情况17休克病人的护理第17页6、处理标准1)普通紧急办法主动处理原发病及创伤，控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤)；保持呼吸道通畅采取休克卧位保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被18休克病人的护理第18页19休克病人的护理第19页2)补充血容量失血补血，失水补水，丢多少补多少，先晶后胶、先快后慢。惯用胶体液有:右旋糖酐、706代血浆、贺斯、血浆等。20休克病人的护理第20页3)主动处理原发病：恢复有效循环血容量4)纠正酸碱失衡：5%碳酸氢钠5)应用血管活性药品：多巴胺、去甲肾、间羟胺6)DIC治疗：小剂量肝素抗凝治疗7)激素及其它药品应用21休克病人的护理第21页第二节失血性休克护理休克病人的护理第22页低血容量性休克

主要是因为各种原因引发短时间内大量出血及液体丢失,使有效循环血量降低所致,由急性大量出血所引发休克称为失血性休克。23休克病人的护理第23页低血容量性休克临床表现与临床分度24休克病人的护理第24页辅助检验周围血检验动脉血气分析动脉血乳酸盐测定电解质测定DIC监测CVP监测肺毛细血管楔压心排量和心脏指数25休克病人的护理第25页处理标准止血：快速控制出血，必要时主动行手术治疗;补充血容量：并非只补充血制品，可先经静脉补充等渗盐水或平衡盐溶液1000-ml，观察血压回升情况。再依据情况输入新鲜血或红细胞。26休克病人的护理第26页护理评定健康史身体情况意识与表情、皮肤色泽及温度、血压及脉压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿比重心理-社会情况27休克病人的护理第27页护理诊疗1、体液不足与大量失血、失液相关2、心输出量降低与体液不足、循环血量较少或心功效不全相关3、组织灌注量改变与大量失血、失液引发循环血量较少及主要脏器血流较少相关4、气体交换受损与心排血量降低、组织缺氧、呼吸改变相关5.有感染危险与外周组织血流量降低、大量输入低温库血相关6、有受伤危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力相关28休克病人的护理第28页护理目标1、病人能维持体液平衡，生命体征平稳2、能维持正常心排量3、组织灌注量得到改进4、呼吸道通畅，气体交换正常5.增强免疫力，预防交叉感染6、无感染表现7、未发生意外损伤29休克病人的护理第29页护理办法(一)补充血容量，恢复有效循环血量1、安置于危重病房，专员护理，调整适当温、湿度，便于通风。2.快速建立2-3条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测CVP值来决定输液速度。

30休克病人的护理第30页CVP监测意义CVP指右心房或胸腔段静脉内压力，反应血容量和右心功效情况。正常值:6-12cmH2O31休克病人的护理第31页CVP监测方法中心静脉主要选取右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压32休克病人的护理第32页1.将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，经过水平仪在刻度尺上标出。33休克病人的护理第33页2.转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完成，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。34休克病人的护理第34页CVP意义CVP﹤5cmH2O,提醒血容量不足;CVP﹥15cmH2O提醒心功效不全，CVP﹥20cmH2O提醒充血性心力衰竭。35休克病人的护理第35页3.合理补液，补液标准见下表：CVP血压原因处理标准低低血容量严重不足充分补液低正常血容量相对不足适当补液高低心功效不全或血容量过多强心，利尿，纠酸，扩张血管高正常容量血管收缩扩张血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验36休克病人的护理第36页4、准确统计出入量；5.严密观察病情改变，每15-30分钟测量生命体征一次，最好能给上多功效监护仪；观察意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔、尿量。

37休克病人的护理第37页（二)改进组织灌注1.休克体位：抬高床头20°-30°，下肢15°-20°，可增加回心血量;2.抗休克裤使用;3.血管活性药品使用38休克病人的护理第38页血管活性药品

适应症：①血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改进;②有交感神经过分亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良;③心排量下降，周围血管阻力正常或增高。39休克病人的护理第39页血管活性药品

惯用药品：①间羟胺10～20mg，加入100ml液体静脉滴注;②多巴胺每分钟20～40ug/kg静脉滴注;③去甲

肾上腺素2～10ug/min静脉滴注。40休克病人的护理第40页血管活性药品治疗护理

从低浓度慢速开始,每5分钟监测一次血压,待血压稳定后改为每15～30分钟监测—次,并按药量浓度严格掌握输液滴数,使血压维持在稳定情况。在用药同时严格预防液体外溢,以免造成局部组织坏死。41休克病人的护理第41页（三)增强心肌功效（四)保持呼吸道通畅（五)预防感染（六)调整体温注意体温改变，过低时行保暖，普通采取提升室温和增加盖被、库存血复温等办法，切忌用热水袋复温。注意库存血复温。（七)预防意外损伤42休克病人的护理第42页护理评价1.病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量、周围循环、皮肤是否恢复正常;2.各器官功效是否恢复正常;3.酸碱平衡是否得到纠正;4.呼吸道通畅，气体交换正常5.增强免疫力，预防交叉感染无感染表现6.未发生意外损伤43休克病人的护理第43页第三节感染性休克病人护理休克病人的护理第44页感染性休克(SepticShock)感染性休克常继发于各种严重感染之后,如胆道化脓性感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、败血症等,亦称内毒素性休克或中毒性休克,是以革兰氏阴性杆菌为主感染。45休克病人的护理第45页感染性休克分型:该型休克病理改变较复杂，治疗比较困难。依据血流动力学可将感染性休克分为:

高动力型(高排低阻型或暖休克)低动力型(低排高阻型或冷休克)感染性休克:早期表现为暖休克，晚期为冷休克46休克病人的护理第46页病因和病理高动力型(高排低阻型或暖休克):较少见，常出现于革兰氏阳性菌感染，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排量正常或稍高，全身皮肤温暖。低动力型(低排高阻型或冷休克):外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排量降低，全身皮肤湿冷。47休克病人的护理第47页两型感染性休克临床表现及其判别48休克病人的护理第48页处理标准1.补充血容量:平衡盐溶液为主，配适当量血浆或全血。2.控制感染:使用抗生素和处理原发感染灶。3.纠正酸碱失衡:补液同时纠酸。4.应用血管活性药品5.激素治疗:大剂量短程疗法。6.防治并发症:防感染扩散、DIC和器官衰竭，营养支持。49休克病人的护理第49页护理诊疗体液不足与严重感染相关体温过低与外周组织血流降低相关体温过高与感染相关50休克病人的护理第50页护理办法感染性休克普通护理办法与失血性休克相同;若体