2024医院依法执业自查工作实施方案

2024医院依法执业自查工作实施方

案（最新版）

目录

2024医院依法执业自查工作实施方案（最新版）...........1

一、指导思想..........................................2

二、工作目标..........................................2

三、自查内容..........................................3

1.医疗机构执业资质................................3

2.医务人员执业资格................................3

3.医疗技术临床应用管理............................3

4.医疗质量管理....................................4

5.药品和医疗器械管理..............................4

6.医疗广告和宣传..................................4

四、工作步骤..........................................5

1.动员部署阶段（2024年1月-2月）..................5

2.自查自纠阶段（2024年3月-6月）.................5

3.总结评估阶段（2024年7月-8月）.................6

五、工作要求..........................................6

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1.加强组织领导....................................6

2.严格落实责任....................................7

3.注重整改实效....................................7

4.力口强宣传培训....................................7

5.强化监督考核....................................7

为切实加强医院依法执业管理，保障医疗服务质量和安

全，维拧人民群众健康权益，依据相关法律法规及政策要求,

结合我院实际情况，特制定本实施方案。

一、指导思想

以维护人民群众健康为中心，以法律法规为准则，强化

医院依法执业意识，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量,

构建和谐医患关系，推动医院可持续发展。

二、工作目标

L完善医院依法执业自查工作体系，建立常态化、规范

化的自查机制。

2.准确排查和纠正医院执业过程中的各类违法违规行

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为，降低医疗风险。

3.增强医务人员依法执业的责任感和自觉性，提高医院

整体管理水平和服务效能。

三、自查内容

1.医疗机构执业资质

-仔细核查《医疗机构执业许可证》的有效期、诊疗科

目范围、校验记录等。确保医院名称、地址、法定代表人等

登记信息变更时，及时依规办理相关手续。检查医院实际开

展的诊疗活动是否与许可内容相符，有无超范围执业行为。

2.医务人员执业资格

-全面核实医务人员的执业证书持有情况及注册信息，

涵盖医师、护士、药师、技师等各类专业人员。严格排查是

否存在使用未取得相应执业资格证书或未经注册的人员从

事医疗技术工作的现象。

3.医疗技术临床应用管理

-认真审查开展的医疗技术是否符合《医疗技术临床应

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用管理办法》的规定范围。核查新技术、新项目的准入审批

流程及备案情况，确保其安全性、有效性和合法性。

4.医疗质量管理

-综合评估病历书写的规范性、完整性和准确性，包括

病历内容、格式、签字等方面。检查医疗核心制度（如首诊

负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度等）的执行情况，

确保医疗质量和安全。评估医疗质量控制体系的运行效果,

包括质量指标监测、数据分析、反馈整改等环节。严格检查

医院感染防控措施的落实情况，如消毒隔离、手卫生、医疗

废物处置等，符合相关标准和规范要求。

5.药品和医疗器械管理

-清查药品的采购渠道是否合法合规，储存条件是否符

合要求，使用过程是否遵循合理用药原则。核查医疗器械的

购进资质、验收记录、使用维护记录以及不良事件监测报告

等，确保医疗器械的安全有效使用.

6.医疗广告和宣传

-严格审查医院发布的各类医疗广告和宣传资料，内容

必须真实、准确、合法，不得含有虚假宣传、夸大疗效笔误

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导消费者的信息。

四、工作步骤

L动员部署阶段（2024年1月-2月）

-成立领导小组

-组长：院长［姓名］

-副组长：业务副院长［姓名］、行政副院长［姓名］

-成员：各科室主任、护士长

-职责：组长全面负责依法执业自查工作的领导和决策;

副组长协助组长开展工作，分别负责医疗业务和行政管理方

面的协调与监督；成员负责组织本科室的自查自纠工作，并

落实整改措施。组织全院医务人员学习相关法律法规和政策

文件，如《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗质量

管埋办法》等，通过培训讲座、知识竞赛等形式，提高依法

执业意识。制定详细的自查工作方案，明确自查内容、方法、

步骤以及时间安排，确保自查工作有序开展。

2.自查自纠阶段（2024年3月-6月）

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-各科室按照自查内容进行全面自查，如实填写自查表,

对发现的问题进行详细记录。针对自查发现的问题，科室内

部进行深入分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，明

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2.严格落实责任

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