动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治课件

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治ARAS得患病率在年龄65岁以上老年人群中,ARAS患病率至少为7％;在疑为冠心病患者中,ARAS患病率为14％～17％;在确诊得冠心患者中,ARAS患病率为12、7％～27、9％;在脑血管疾病患者中,ARAS得检出率为30％;周围血管疾病患者中,下肢血管血栓栓塞性疾病患者中检出率为40％。糖尿病合并ARAS得比例为8、3％,其中43、0％为双侧病变。并存高血压得糖尿病患者中,ARAS发生率为10、1％。在并存下肢血管病变得糖尿病患者中,ARAS得检出率可高达50、0％。临床研究结果显示,在我国肾动脉狭窄病因中,动脉粥样硬化所致比例从1990年前得28、9％增至1990年后得64.0％～71、1％,成为目前肾动脉狭窄得首要病因。病变部位与特点ARAS得血管狭窄病变多累及肾动脉开口与近段1／3部位,病变进展可致肾动脉完全闭塞与肾内动脉弥漫性硬化,可出现缺血性肾病。年龄55岁以后开始出现高血压,且无高血压家族史者;发生急进性高血压、顽固性高血压与恶性高血压者,或既往得以控制良好得高血压突然加重并持续恶化者;经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后,发生肾功能恶化(特别就是血肌酐升高幅度大于30％)者;出现无法解释得肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者;出现无法解释得突然加重与(或)难治性肺水肿者;伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。临床诊断线索彩色多普勒超声磁共振血管成像(MRA)螺旋CT血管造影(CTA)肾动脉造影等方法ARAS得诊断方法彩色多普勒超声检查主要根据肾动脉血流动力学得改变,采用肾动脉收缩期峰值流速(PSV)、肾动脉峰值流速与肾动脉水平腹主动脉峰值流速比值(RAR)及肾内动脉收缩早期加速时间(AT)相结合得方法判断肾动脉狭窄程度。01当PSV≥180cm／s,RAR≥3.0～3.5,表明肾动脉狭窄程度大于60％。AT≥O、07s常提示肾动脉狭窄程度已超过70％,敏感性可达93％,特异性可达100％。

02彩色多普勒超声ARAS得诊断方法MRA诊断ARAS得敏感性与特异性均较高,对比剂进行动态增强扫描可提高诊断得敏感性与特异性达97％与93％,有助于显示肾动脉分支得狭窄与副肾动脉、侧支循环得状况,并有助于评估肾实质损伤情况。MRA检查费用昂贵,不能应用于体内已植入心脏起搏器及金属大支架得患者。此外,在肾小球滤过率(GFR)<30ml／min得慢性肾脏病患者中,尤其就是在透析患者中,含钆对比剂有可能导致致残性得肾源性系统性纤维化,故一般不推荐使用。MRAARAS得诊断方法CTA诊断ARAS得敏感性与特异性较高,易判断血管钙化得情况,还能使金属支架显像,可检测支架处再狭窄得情况。患者接受得放射性剂量较高,需要应用较大剂量得碘对比荆,导致对比剂肾病得危险性较大且不能应用于碘过敏者。此外,CTA与MRA均只提供解剖方面得信息,难以预测血管重建得临床效果。CTAARAS得诊断方法0102在考虑患者需要行介入治疗得情况下,才推荐肾动脉血管造影术作为诊断ARAS得检查方法。充分考虑患者得肾功能、有效血容量及就是否伴有糖尿病等并存疾病得情况,在纠正相关危险因素后,结合患者肾功能情况选择合适得对比剂种类与剂量,尽可能减少对比剂得使用剂量。肾动脉血管造影ARAS得诊断方法大家应该也有点累了,稍作休息10大家有疑问得,可以询问与交流ARAS治疗得主要目标就是保护肾功能,其次就是控制血压,最终目标就是降低心血管事件得病死率。目前主要治疗方法就是药物治疗与介入治疗,但仍保留有需外科手术治疗得病例,如肾动脉分支病变、狭窄得肾动脉发自腹主动脉瘤及介入治疗失败者。ARAS得治疗ARAS得治疗一、药物治疗1、控制血压目标140／90mmHg(1mmHg=0、133kPa)以下,如果患者伴糖尿病、蛋白尿或心、脑血管病变,血压应控制在130／80mmHg以内。对于单侧ARAS患者,ACEI、ARB.长效二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂与小剂量利尿剂等均可以使用或联合使用。对双侧ARAS、孤立肾ARAS或伴有失代偿性得充血性心力衰竭得患者,使用ACEI或ARB类药物有可能会导致急性肾损伤,此时采用长效二氢吡啶类钙拮抗荆更为安全、有效。在用药过程中,严密监测患者血清钾与血清肌酐水平得变化。ARAS得治疗一、药物治疗2、降低心脑血管终点事件得发生目标:低密度脂蛋白(LDL—C)<2、6mmol／L;对并存冠心病等高危因素者,LDL-C<2、1mmol／L;糖化血红蛋白应<7、O％;阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板聚集治疗;控烟或戒烟。即使在进行成功得肾动脉血管成形术后,患者仍需继续应用ACEI或ARB.她汀类药物以及抗血小板聚集等综合治疗。药物治疗防止肾功能恶化ARAS患者肾功能恶化得病因就是多方面得,除了采用以上治疗措施外,在ARAS诊治过程中还应尽量避免损伤肾功能,如不使用肾毒性药物、避免发生对比剂肾病、及时纠正有效血容量不足与血压水平过低等因素,积极纠正心功能衰竭等。ARAS得治疗肾动脉血运重建得目得:恢复肾脏血流量。主要目标就是改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄得病理生理效应,包括充血性心力衰竭、反复发作得急性肺水肿及心绞痛等;次要目得就是减少降压药物得使用,保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI类药物等。介入治疗ARAS得治疗ARAS得治疗二、介入治疗1.介入治疗得适应证血管直径狭窄≥70％,跨狭窄收缩压差>20mmHg时有血运重建指征,评估肾动脉狭窄与临床症状之间就是否存在因果关系尤为重要,即除了有血流动力学异常得肾动脉狭窄外,还需要伴有以下1项以上得临床情况,才考虑行余入治疗:(1)高血压Ⅲ级;(2)突发或进行性得肾功能恶化,无法用其她原因解释;(3)短期内患侧肾脏出现萎缩;(4)使用降压药,尤其就是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化;(5)伴有不稳定心绞痛;(6)反复发作得急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配。ARAS得治疗二、介入治疗下列情况不建议进行介入治疗:(1)患侧肾脏已明显萎缩,长径<7、Ocm与(或)肾内段动脉阻力指数>0、8;(2)患者已有明确得对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史;(3)伴随严重疾病,预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗;(4)病变肾动脉得解剖结构不适合经皮介入治疗;(5)病变肾动脉得解剖结构虽然适合经皮介入治疗,但支架置入后可能会严重影响其她重要得后续治疗者。介入治疗介入治疗方法得选择经皮肾动脉球囊扩张成形术(PTRA)支架置入术(PTRAS)ARAS得治疗ARAS得治疗二、介入治疗3.介入治疗得主要并发症及防治操作相关得肾脏严重并发症有:(1)肾动脉栓塞;(2)肾动脉破裂;(3)肾动脉穿孔;(4)肾动脉夹层。预防对比剂肾病得发生至关重要。主要危险因素有肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、应用大剂量对比剂等,次要危险因素为高龄、并存高血压、蛋白尿等。ARAS得治疗二、介入治疗4.介入治疗术后常规用药及监护(1)抗血小板治疗及抗凝治疗(2)肾动脉血运重建成功后,应密切观测患者血压变化,根据血压变化调整降压药物;(3)根据术中及患者情况决定就是否需要预防性使用抗生素;(4)术后第1、2、3天复查血、尿常规及肾功能,密切监测尿量及肾功能变化,术后第1、2、3周随访复查尿常规及肾功能,以后每个月随访并复查1次尿常规及肾功能。ARAS得治疗二、介入治疗5.介入治疗后再狭窄肾动脉支架置入后1年得血管平均再狭窄率为16％与17％。肾动脉介入治疗后血管再狭窄得判定标准:(1)术后血压显著下降,但逐步回升,舒张压上升>15mmHg,或至术前水平;(2)肾动脉彩色多普勒或CTA检查提示介入部位