医疗质量十八项核心制度

医疗质量十八项核心制度学习文档首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师)对其

所接诊患者，

特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到

底的制度。1.首诊负责制是为提高急诊质量，

确保病人生命安全，

防止推委病人的一项措施。2.凡到我院挂急诊号的病人，

医务人员必须做到“谁首

诊、谁负责”.首诊医师必须详细询问病史，

进行体格

检查和必要的辅助检查，

并做处置或抢救，

写好病历。3.如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，

首诊医

师应在写好病历、做好相关检查后，

请上级医师会诊或

邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治

疗。诊断仍不明确者，

收住主要临床表现相关科室。

一

、首诊负责制学习文档

10/26/20214.因患者病情复杂或者危重

，

本院条件所限确需

转院

，

首诊医师应经科主任同意再予转院；

患者生

命体征不平稳

，

或在转院途中可能出现生命危险时，

不得转院

，

如家属要求转院时

，

必须按规定履行签

字手续。8、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一

位

，

严禁在患者及家属面前争执

、推诿。

学习文档

10/26/2021(一)科主任

、主任医师或主治医师查房,应有住院医师

、护

士长和有关人员参加

。科主任

、主任医师查房每周不少于1~2次,主治医师查房每周2-3次,查房一般在上午进行

。

住院医师对所管病员每日至少查房二次。(二)对重危病员,住院医师应随时观察病情变化并及时

处理,必要时可请主治医师

、科主任

、主任医师临时检查病

员。(三)查房前医护人员要做好准备工作,如病历

、X光片子、

各项有关检查报告及所需的检查器材等

。经治的住院医师要报告简要病历

、

当前病情并提出需要解决的问题

。主任或主

治医师可根据病情做必要的检查和病情分析,并做出肯定性

的指示。(四)护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,主要

检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。

二

、三级查房制度学习文档

10/26/2021(一)凡遇到需会诊的疑难病例

，

应及时申请会诊。(二)科间会诊:由经治医师提出

，

上级医师同

意

，

填写会诊单

，

主管医师陪同会诊医师检诊病人，

并做简要病史介绍

。应邀医师一般要在二十四小时

完成

，

并写会诊记录

。如需专科会诊的轻病员

，

可

让病员到专科检查。(三)急诊会诊:被邀请的人员必须随叫随到

，

接到会诊通知后

，

必须及时到达会诊地点。(四)科内会诊:由经治医师或主治医师提出

，

科主任召集有关医务人员参加。

三

、会诊制度学习文档

10/26/2021(五)院内会诊:由科主任提出

，

经医务处同意

，

并

确定会诊时间

，

通知有关人员参加

。一般由申请科

主任主持

，

医务处派人参加。(六)院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例

，

由

科主任提出

，

经医务处同意

，

并与有关单位联系，确定会诊时间

，

会诊由申请科主任主持

。必要时携

带病历

，

陪同病员到院外会诊;也可将病历资料

，

传

发有关单位

，

进行远程会诊。

学习文档

10/26/2021四

、分级护理制度主要护理要求1、特别护理要求(1)专人护理或转入ICU。(2)根据病情监测生命体征

、

出人量。(3)严密观察病情变化,随时记录病人的重要生理

、心理反应

。(4)准确执行医嘱,及时完成治疗。(5)做好基础和专科护理,防止护理并发症。2、一级护理要求(1)严密观察病情变化,根据医嘱和病情监测记录生命体征

、

出人量。(2)观察病人的生理

、心理反应,了解心理需求,做好身心整体护理。(3)准确执行医嘱,及时完成治疗。(4)做好与疾病有关的专科护理,防止护理并发症。(5)做好健康教育,协助或指导功能锻炼。

学习文档

10/26/20213、二级护理要求(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应,做好

身心护理。(2)准确执行医嘱,及时完成治疗。(3)做好健康教育,协助或指导功能锻炼,预防护

理并发症。4、三级护理要求(l)准确执行医嘱,及时完成治疗。(2)了解病人病情,做好健康教育。(四)日常生活能力(ADL)的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定,并提供相应的护理。

学习文档

10/26/2021一)医师值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班

。原则上应由

住院医师任一线值班,主治医师任二线,副主任医师可参加第三

线值班。2、值班医师接受各级医师的交班,交班时,应巡视病房

。危

重病员,应于床前交接。3、医师下班前,应将新病人及危重病员情况和处理事项记录

于交班簿,值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病

程记录,并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人,原则上要及时完成病历书写,如

需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗

工作和病员的临时处理,遇有疑难问题时应请上级医师处理。

五

、值班和交接班制度学习文档

10/26/20216、值班医师必须坚守岗位，

不得擅离职守，

不得随便

找人顶替，

确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准

并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，

须向值班护士说

明去向，

当护理人员请叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，

如因抢救病员

或其他特殊原因未得到休息时，

过后酌情予以适当补休。9、每日晨，

值班医师将病员病情及处理情况向主

治医师或主任医师报告，

并向经治医师交清危重病员情

况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，

包

括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

学习文档

10/26/2021(一)入院后五日内不能确诊的，

需进行科室内讨论;入

院后八日内未能确诊的，

需组织全院讨论。(二)疗效不满意病例的讨论:主要病情不能控制的，

五日内完成科室内讨论;仍不能控制的，

八日内完成全院讨论。(三)门诊病例讨论:凡是在我院就诊三次仍不能明

确诊断的，

要组织相关科室进行讨论。(四)医技病例讨论:凡疑难病例，

或发现结果明显

异常，

报告有疑问，

要组织讨论，

必要时复验，

并由副

主任医(技)师审核签发。(五)危重病例讨论:病危病重的病人要在24小时内

完成科室内讨论;病情不能控制的要求提请医务处组织

全院会诊，

医务处组织在24小时内完成院级讨论。

六

、疑难病例讨论制度学习文档

10/26/2021(一)重危患者的抢救工作,一般由科主任

、正(副)主任医师负责组

织并主持抢救工作

。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高

的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处

、护理部和

业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。(二)对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分

秒必争,并做到严肃

、认真

、细致

、准确,各种记录及时全面。涉及法律纠纷的,要报告有关部门。(三)参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,要无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人

有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。(四)参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢

救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者

。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医

师核对药品后执行,防止发生差错事故。

七

、

急危重患者抢救制度学习文档

10/26/2021(五)严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情

抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去

。各种抢救物品

、器械用后应及时清理

、消毒

、补充

、

物归原处,以备再用

。抢救房间要进行终末消毒。(六)安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及

预后,并及时办理各种签字手续,以期取得家属或单位的配合。(七)需跨科抢救的重危病人,原则上由医务处或业务副院长领

导抢救工作,并指定主持抢救工作者

。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。(八)不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场,但须做好

抢救的后勤工作。(九)抢救工作期间,药房

、检验

、放射或其他特检科室,应满

足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,后勤保障科室应保证水

、

电

、气等供应。

学习文档

10/26/2021(一)对重大

、疑难(四

、特类手术)及新开展的手术、

科研项目手术,较大的毁损性手术,年龄75岁以上

的病人手术,必须进行术前讨论。(二)术前讨论要作详细记录,必须明确手术指征,制定手术方案

、并发症的防范措施

、术后观察事项

、

护理要求等。(三)术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确

认。

八

、术前讨论制度学习文档

10/26/2021(一)凡死亡病例,一般在死后一周内讨论,特殊病

例应及时讨论

。尸检病例,待病理解剖出结果后进

行讨论,但不应迟于二周。(二)死亡病历讨论要作详细记录,包括入院经

过

、治疗经过

、病情恶化原因

、死亡病因

、死亡时

间等

。死亡原因不明的要注明。(三)如死亡病历为传染病病历,要在法定的时

限内上报院防保科

、

医务处,一类传染病还要上报

院部领导。

九

、死亡病例讨论制度学习文档

10/26/2021查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重

要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,业务熟练,严格执行三查七对制度,无论直

接或间接用于病人的各种治疗、检查物品(如药物、敷

料、器械、压缩气体,及治疗、急救和监护设备等),必须具备品名正规,标记清楚,有国家正式批准文号、

出厂标记、

日期、保存期限,物品外观表现符合安全要

求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的,应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应,必须

立即停用,再次进行查对工作,包括应用的一切物品,直至找出原因。

十

、

医疗查对制度学习文档

10/26/2021手术安全核查是由具有执业资质的手术医师

、麻醉

医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻

醉实施前

、手术开始前和患者离开手术室前,共同

对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

十一

、手术安全核查制度学习文档

10/26/2021(一)一

、二类手术由分管的主治医师审批(主治医师

不在时,由指定高年资住院医师审批)决定安排手术

人员。(二)三

、

四类手术由科主任或正副主任医师审

批并安排参加手术人员。(三)使用植入介入医疗器械需所在科室主任审

批签字。(四)毁损性手术

、重大特类以及新开展的手术

应由科主任签署意见,报医务处登记

、

审查,业务

院长批准。

十二

、手术分级管管理理制制度度学习文档

10/26/2021医院鼓励研究

、开发和应用新的医疗技术,鼓励引

进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再

适用

、

需要淘汰或技术性

、安全性

、有效性

、经济

性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适

应的技术。

十三

、新技术和新项目准入制度学习文档

10/26/2021(一)临床医师和护士在接到"危急值”报告电话后

，

如果认为

该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时

，

应重新留取标本送检或进行复查

。如结果与上次一致或误差在

许可范围内

，

应在报告单上注明"已复查”。(二)临床科室在接到检验科"危急值”报告时

，

应备有电

话记录

。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名

、

门诊号(或住院号

、科室

、床号)、

出报告时间

、检查或检验结

果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名

等。(三)接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师

。若

主管医师不在病房

，

立即通知科主任或病区现场年资最高医

师。(四)医师接报告后

，

应立即报告上级医师或科主任

，

并

结合临床情况采取相应措施。

十四

、危急值报告制度学习文档

10/26/2021(一)新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的病历,一般由

住院医师书写签字

。如病历由实习进修医师书写,应经本院注册

执业医师审查签字。(二)病程记录包括病情变化,检查所见鉴别诊断,上级医师对

病情分析及诊疗意见

、治疗过程和效果

。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间

。病程记录由经治医师负责记录

、主治医师应

有计划地进行检查,提出同意或修正意见并签名。(三)科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录,请他科

会诊由会诊医师填写记录并签名。(四)手术病员术前准备

、术前讨论,均应详细地填入病程记录

内,另附手术记录单

。各种告知书

、诊疗通知书

、术后首次病情记录

、特殊检查告知书等,应由患者或患者家属签名。(五)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

十五

、病历管理制度学习文档

10/26/2021(六)凡决定转诊

、转科或转院的病员,经治医师必须书写转为详

细的转诊

、转科或转院记录

。转院记录最后由科主任审查签字。(七)各科检查报告单应按顺序粘贴,各种病情的介绍单或诊断

证明书应附于病历上。(八)出院总结和死亡记录应在当日完成

。

出院总结包括病历摘

要及各种检查要点

、住院期间的病情转变及治疗过程

、效果

、

出院时情况

、

出院医嘱应包括出院带药

、随访时间和注意事项,(有

条件时应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签名

。死

亡记录除病历摘要

、治疗经过外,应记载抢救措施

、死亡时间、死亡原因,由经治医师书写,主治医师审查签名

。做病理解剖的

应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。(九)病历一律用钢笔书写,力求通顺

、完整

、简练

、准确,字

迹清楚

、整洁,不得伪造

、涂改

、倒填

、剪贴,书写医师应签全名。

学习文档

10/26/2021(一)抗菌药物分级原则1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，

对细菌耐药性影响较小，

价格相对较低的抗菌药物。2.限制性使用:与非限制使用抗菌药物相比较，

在

疗效、安全性、对细菌耐药性影响，

药品价格等方面存

在局限性，

不宜作为非限制性使用的抗菌药物，

应控制

使用。3.特殊使用:不良反应明显，

不宜随意使用或临床

需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的

抗菌药物;新上市的抗菌药物，