基层孕产妇急症应急救治指南

基层孕产妇急症应急救治指南一、常见基层孕产妇急症识别与初步评估基层医疗卫生机构是孕产妇急症救治的第一道防线，快速准确的识别与评估是降低病死率的核心环节。我国2022年全国孕产妇死亡数据显示，产科出血、妊娠合并心脏病、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、妊娠合并肺炎位列孕产妇死亡原因前五位，其中产科出血占比达27.1%，提高基层识别处置能力可降低约40%的可避免死亡风险。（一）初始快速评估流程接诊急症孕产妇需遵循“A-B-C-D-E”五步快速评估法，要求10分钟内完成初步判断，启动响应流程：1.A（气道Airway）：评估患者是否能发音、气道是否通畅，观察有无舌后坠、呕吐物/血块阻塞，记录胸廓起伏频率与幅度。2.B（呼吸Breathing）：计数1分钟呼吸频率，正常范围为12-20次/分，呼吸＞24次/分提示缺氧或心衰，＜10次/分提示呼吸抑制；测量血氧饱和度，静息状态下SpO2＜93%为异常，需立即给予氧疗。3.C（循环Circulation）：测量双侧上臂血压、心率，计数1分钟脉搏；观察意识状态、皮肤黏膜颜色、四肢温度、尿量。孕产妇正常收缩压为90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞20mmHg，伴心率＞100次/分提示低血容量性休克；收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg提示妊娠期高血压疾病。尿量评估标准：≥30ml/h提示循环灌注良好，＜30ml/h提示有效循环血量不足。4.D（神经系统Disability）：评估意识状态（清醒/嗜睡/昏睡/昏迷），测量指尖血氧饱和度，检查有无头痛、头晕、视物模糊、喷射性呕吐，记录瞳孔大小与对光反射，子痫前期患者出现意识改变提示颅内病变风险。5.E（暴露检查Exposure）：充分暴露腹部、会阴，核对孕周，检查宫缩频率、强度，观察阴道出血量，准确称重会阴垫计算失血量（1g血液约对应1ml，称重法失血量=湿会阴垫重量-干会阴垫重量），同时检查有无胎心异常、宫口扩张、胎先露位置，排查子宫破裂、胎盘早剥等急症。（二）高危人群预判基层首诊时需提前识别高危因素：1.产科出血高危：既往产后出血史、多次分娩史（≥5次）、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿（出生体重≥4000g）、双胎妊娠、羊水过多（羊水指数≥25cm）、产程延长（第二产程初产妇＞3小时、经产妇＞2小时）、凝血功能异常。2.妊娠期高血压疾病高危：既往子痫前期史、慢性高血压、糖尿病、肥胖（BMI≥28kg/m²）、多胎妊娠、初产妇、年龄≥40岁或＜18岁、抗磷脂抗体阳性。3.羊水栓塞高危：宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产手术、羊水过多、经产妇。4.子宫破裂高危：既往子宫手术史（剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术）、梗阻性难产、催产素使用不当、胎头吸引/产钳助产损伤。二、常见急症处置规范（一）产科出血产科出血是我国孕产妇首位死亡原因，产后出血定义为胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml，剖宫产≥1000ml；失血性休克诊断标准为收缩压＜90mmHg，收缩压较基础值下降≥30mmHg，伴心率＞100次/分、尿量＜30ml/h。1.产后宫缩乏力性出血（占产后出血的70%）：立即处置：助产者一手经腹部按压子宫底，挤出宫腔积血后持续均匀按摩，另一手在阴道前穹隆按压子宫峡部，按压频率为每1-2秒按压一次，直至宫缩恢复；同时开放2条以上16G-18G静脉通路，快速输注晶体液（复方氯化钠或乳酸林格液，初始30分钟输注1000-2000ml），按“先晶体后胶体，晶胶比3:1”原则补液。药物治疗：缩宫素10U子宫肌层注射，随后20-40U加入500ml晶体液静脉滴注，速度为10-30mU/min，24小时总剂量不超过60U；缩宫素无效时给予卡前列素氨丁三醇250μg，深部肌内注射或子宫肌层注射，15分钟后可重复给药，总剂量不超过2mg，哮喘、青光眼患者禁用；也可选择米索前列醇600μg顿服或阴道后穹隆放置，青光眼、活动性心脏病患者慎用。宫腔填塞：药物无效时立即行宫腔纱条填塞，填塞时从宫底开始自上而下均匀填塞，不留死腔，24-48小时后取出纱条，填塞后予广谱抗生素预防感染；无纱条时可使用宫腔球囊填塞，将球囊置于宫腔内，注入生理盐水250-500ml，牵拉固定于下肢，压力维持在80-100mmHg，12-24小时缓慢放出液体后取出。2.胎盘因素出血：胎盘滞留：若胎盘已剥离，立即协助胎盘娩出；胎盘粘连可徒手剥离胎盘，严格无菌操作，手指并拢呈掌状沿脐带进入宫腔，找到胎盘边缘，依次剥离，不可暴力撕扯；徒手剥离困难提示胎盘植入，禁止强行剥离，立即转诊。胎盘残留：若残留组织较少、出血不多，可予缩宫素促进排出，同时备血准备转诊；残留组织较多、出血量大时，用大刮匙轻轻搔刮宫腔，动作轻柔避免子宫穿孔，术后予抗生素预防感染，生命体征不稳定者立即转诊。3.软产道裂伤出血：充分暴露手术视野，查找裂伤部位，按层次逐层缝合，第一针需超过裂伤顶端0.5cm，结扎止血后缝合，避免留死腔；阴道壁血肿需切开血肿，清除积血，缝合止血后放置引流条，术后予压迫止血。宫颈裂伤＞1cm或伴活动性出血需缝合，裂伤延伸至子宫下段提示子宫破裂，立即抗休克同时转诊。4.凝血功能障碍出血：立即抽取血标本送上级医院行凝血功能、D二聚体、血小板检查，输注红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板，每输注4-6单位红细胞需补充400ml新鲜冰冻血浆，血小板计数＜50×10^9/L时输注单采血小板1-2单位。5.转诊指征：经初步处理出血仍未控制、收缩压持续＜90mmHg、怀疑胎盘植入/子宫破裂、凝血功能异常，立即启动转诊，转诊过程中保持静脉通路通畅，持续吸氧，监测生命体征，宫腔填塞或球囊压迫止血后转运，同时提前通知上级医院做好抢救准备。（二）妊娠期高血压疾病与子痫妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压五类，子痫发作是导致孕产妇死亡的主要直接原因，我国子痫发生率约为0.5%，控制抽搐、降低颅压是救治核心。1.识别要点：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白（+），可诊断为子痫前期；出现无法用其他原因解释的抽搐发作即可诊断子痫，抽搐前驱多有剧烈头痛、视物模糊、上腹部疼痛、恶心呕吐等表现。重度子痫前期诊断标准：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴血小板减少（＜100×10^9/L）、肝肾功能异常（谷丙转氨酶/谷草转氨酶超过正常值2倍、血肌酐＞1.1mg/dl或较基础值升高2倍）、肺水肿、中枢神经系统异常、胎儿生长受限。2.急诊处置：一般处理：患者绝对卧床休息，左侧卧位，保持环境安静，避免声光刺激，吸氧，留置尿管监测尿量，每15-30分钟测量血压、心率、呼吸一次，持续胎心监护。控制抽搐：子痫发作立即予硫酸镁解痉，首次剂量25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢推注（推注时间≥5分钟），随后予25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml静脉滴注，滴速1-2g/h；24小时硫酸镁总剂量不超过25g，用药过程中需监测镁中毒指征：膝腱反射必须存在，呼吸≥16次/分，尿量≥25ml/h；若出现镁中毒，立即停用硫酸镁，予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注。控制抽搐同时予地西泮10mg静脉缓慢推注，或咪达唑仑10mg静脉推注，抽搐难以控制时予冬眠合剂（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）半量加入葡萄糖液静脉滴注，血压过低者慎用。降低颅压：颅内压增高出现剧烈头痛、呕吐时，予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（15-30分钟滴完），肾功能不全、肺水肿患者禁用。降压治疗：收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg必须降压，目标血压为130-140/80-90mmHg，避免血压降至130/80mmHg以下影响胎盘灌注；常用降压药物：拉贝洛尔50-100mg加入葡萄糖液静脉滴注，根据血压调整滴速，5-10分钟起效，总剂量24小时不超过200mg；或硝苯地平10mg舌下含服，30分钟可重复给药，24小时不超过60mg；肼屈嗪5-10mg静脉推注，每20分钟可重复，舒张压维持在90-100mmHg即可，心力衰竭、二尖瓣病变患者禁用。3.转诊与分娩时机：基层无剖宫产条件、重度子痫前期病情不稳定、子痫控制后2小时内，需立即转诊上级医院；孕周＜34周的子痫前期，经初步稳定病情后尽快转诊促胎肺成熟；子痫抽搐控制后，条件允许可在严密监测下阴道分娩，产程中持续监测血压、胎心，缩短第二产程，必要时阴道助产。（三）羊水栓塞羊水栓塞是指羊水进入母体血液循环引起的急性过敏反应、肺动脉高压、弥散性血管内凝血（DIC）、休克等一系列严重并发症，发病率约为1.9-7.7/10万，孕产妇死亡率高达19%-86%，基层早期识别、立即干预是提高生存率的关键。1.识别要点：分娩过程中、剖宫产术中、刚结束分娩后，孕产妇突发不明原因的呼吸困难、呛咳、胸闷、寒战、烦躁不安，随即出现血压下降、心率增快、意识丧失，或伴伤口/阴道大量不凝血，即可临床诊断羊水栓塞，无需等待实验室检查结果，立即启动抢救。部分不典型病例可仅表现为产后出血、凝血功能异常，无明显心肺症状，需提高警惕。2.急诊处置规范：纠正缺氧：立即保持气道通畅，予高流量面罩吸氧（流量10L/min），严重呼吸困难者立即行气管插管机械通气，纠正低氧血症，避免脑缺氧及肺水肿。纠正肺动脉高压：首选罂粟碱30-90mg加入10%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，每日总剂量不超过300mg，可松弛肺动脉平滑肌降低肺动脉压；联合阿托品1mg静脉推注，每15-30分钟重复一次，直至面色潮红、症状缓解；也可予酚妥拉明10-20mg加入葡萄糖液静脉滴注，速度0.3mg/min，扩张肺动脉降低压力。抗过敏：立即予大剂量糖皮质激素，地塞米松20-40mg静脉推注，随后20mg维持静脉滴注，或氢化可的松500mg静脉推注，随后500mg维持滴注，抑制过敏反应。抗休克：开放2-3条大口径静脉通路，快速补充晶体液及胶体液，维持有效循环血量，中心静脉压监测指导补液；若扩容后血压仍不恢复，予多巴胺10-20mg加入葡萄糖液静脉滴注，根据血压调整滴速，维持收缩压在90mmHg以上。纠正DIC：早期高凝状态予低分子肝素钠5000U皮下注射，抑制微血栓形成；出现纤溶亢进伴大量出血时，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原，维持纤维蛋白原水平≥2g/L，血小板计数≥50×10^9/L，每4小时监测凝血功能，根据结果调整输注量。多器官功能保护：少尿无尿阶段予呋塞米20-40mg静脉推注，纠正肾功能不全，必要时转诊上级医院行血液净化。3.分娩处置：若胎儿未娩出，待病情初步稳定后立即终止妊娠，短期内不能阴道分娩者需紧急剖宫产，若出现心脏呼吸骤停，立即行心肺复苏同时紧急剖宫产；产后无法控制的出血，需行子宫切除术，转诊过程中需做好宫腔填塞压迫止血，维持生命体征稳定。（四）子宫破裂子宫破裂指分娩或妊娠期间子宫体部或子宫下段发生破裂，是直接危及孕产妇及胎儿生命的严重并发症，发生率约为0.05%-0.1%，瘢痕子宫破裂占比超过80%。1.识别要点：先兆子宫破裂：产程过程中产妇突发下腹部剧烈疼痛，烦躁不安，呼叫不止，呼吸心率增快，膀胱受压出现排尿困难、血尿，子宫收缩过强，子宫下段拉长变薄，出现病理性缩复环（脐水平或以上可见子宫上下段交界处凹陷，环形凹陷随宫缩上升），胎心加快或减慢、胎位触诊不清，可诊断为先兆子宫破裂。完全性子宫破裂：产妇突发撕裂样下腹部剧痛，随后宫缩停止，腹痛暂时缓解，随着羊水、胎儿进入腹腔，很快出现全腹持续性疼痛，伴面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏增快，全腹压痛反跳痛肌紧张，腹壁下可清楚触及胎体，胎心消失，阴道有少量鲜血流出，胎先露部回缩，宫口缩小，可明确诊断。不完全性子宫破裂：子宫肌层破裂但浆膜层完整，腹痛等症状不明显，仅在瘢痕部位有局限性压痛，若破裂口发生在子宫侧壁，可形成阔韧带血肿，表现为一侧下腹部包块伴压痛，胎心多不规则。2.急诊处置：先兆子宫破裂：立即停止催产素等宫缩剂应用，给予硫酸镁或哌替啶100mg肌内注射抑制宫缩，同时备血、建立静脉通路，立即转诊上级医院紧急剖宫产，避免子宫完全破裂。子宫破裂：立即快速静脉补液，纠正低血容量性休克，予广谱抗生素预防感染，压迫止血后紧急转诊，上级医院根据破裂情况行修补术或子宫切除术，生育完成、破裂口大伴严重感染患者需切除子宫。（五）脐带脱垂脐带脱垂指胎膜破裂后脐带脱出于宫颈口外，降至阴道甚至外阴，发生率约为0.1%-0.6%，脐带受压可导致胎儿急性缺氧，7-8分钟即可出现胎死宫内，需紧急处置。1.识别要点：胎膜破裂后，阴道检查可触及宫颈口内或阴道内有搏动的索状物，胎心监护出现持续减速、变异减速，即可诊断；未破膜时脐带位于胎先露前方或一侧称为隐性脐带脱垂，也可导致胎心异常，需警惕。2.急诊处置：立即嘱患者取头低臀高位（将床尾抬高30cm，或胸膝卧位），减轻脐带受压；阴道检查时助产者一手向上托举胎先露，将胎先露推向盆腔上方，直至剖宫产手术娩出胎儿，全程持续托举不能松手，避免脐带受压加重缺氧。若宫颈口开全、胎头已入盆达+2以下，可立即行产钳或胎头吸引助产，快速娩出胎儿；宫颈未开全、短期内不能阴道分娩者，立即建立静脉通路，持续吸氧，做好新生儿复苏准备，紧急转诊上级医院，或立即就地紧急剖宫产，转诊过程中保持头低臀高位，持续托举胎先露。三、基层转诊与转运规范基层医疗卫生机构对于超出处置能力的孕产妇急症，需严格遵循“先处理后转诊、动态监护、提前对接”的原则，降低转运途中风险：（一）转诊指征1.产科出血经初步处理仍有活动性出血，失血性休克无法纠正，怀疑子宫破裂、胎盘植入、凝血功能障碍；2.重度子痫前期、子痫，经初步处理血压、病情无法稳定；3.羊水栓塞、子宫破裂、脐带脱垂等严重急症，初步稳定病情后立即转诊；4.妊娠合并严重内外科并发症，如急性心衰、重症肺炎、急性胰腺炎等，基层无诊疗条件；5.孕周＜34周的早产、未足月胎膜早破，需促胎肺成熟及上级医院监护分娩。（二）转诊前准备1.启动辖区孕产妇危重急症救治转诊网络，提前10-30分钟通知上级对口救治医院，告知孕产妇孕周、病情、初步处置情况、生命体征，让上级医院提前做好抢救、手术准备；2.建立至少2条大口径静脉通路，维持液体输注，保持血压稳定，完成交叉配血，备足红细胞、血浆，转运过程中持续吸氧，监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）及胎心，每15分钟记录一次；3.针对性预处理：产后出血患者行宫腔填塞或球囊压迫止血，维持收缩压≥90mmHg；子痫患者控制抽搐后再转诊，持续硫酸镁静脉滴注维持；羊水栓塞患者保持气道通畅，必要时转运过程中球囊辅助通气；脐带脱垂患者全程保持头低臀高位，持续手托胎先露；4.告知患者及家属病情风险，签署转诊知情同意书，安排产科医生、助产士陪同转运，携带急救药品、器械（除颤仪、气囊面罩、宫缩剂、升压药、硫酸镁等）。（三）转运途中注意事项1.孕产妇取左侧卧位，避免子宫压迫下腔静脉影响回心血量，脐带脱垂、低血压患者取头低臀高位；2.保持气道通畅，呕吐患者将头偏向一侧，清理口腔呕吐物，避免窒息；3.持续监