急性ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南2023

急性ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南2023一、定义与分型急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成导致冠状动脉血管完全闭塞，心肌缺血坏死，心电图表现为持续性ST段抬高的急性心肌梗死，属于急性冠状动脉综合征（ACS）的严重类型。依据全球心肌梗死定义（2018版），STEMI可分为5型：1型：原发性冠状动脉事件（斑块破裂/侵蚀）引起的STEMI，占所有STEMI的90%以上；2型：心肌氧供失衡（如冠状动脉痉挛、栓塞、低血压、严重贫血、心动过速、呼吸衰竭）引起的STEMI；3型：突发心源性死亡，伴典型心肌缺血症状、心电图ST段抬高，但死亡发生后血肌钙蛋白检测前获得标本；4a型：PCI围术期相关STEMI；4b型：支架内血栓形成相关STEMI；5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）围术期相关STEMI。二、诊断（一）诊断标准STEMI诊断需满足以下3项中至少2项：①典型缺血性胸痛症状；②心电图特征性ST段改变或新发左束支传导阻滞；③肌钙蛋白（cTn）升高且符合心肌梗死动态变化规律。特殊情况：对于猝死STEMI，即使cTn未获得结果，结合典型症状+特征性心电图即可确诊。（二）临床评估1.症状评估典型STEMI表现为胸骨后或心前区压榨样、紧缩样疼痛，持续时间≥20分钟，休息或含服硝酸甘油无法缓解，可放射至左肩、左臂内侧、下颌、颈部，伴出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、濒死感。需注意不典型表现：老年（≥75岁）、女性、糖尿病患者可表现为牙痛、咽痛、上腹痛、乏力、呼吸困难，甚至仅表现为意识模糊，漏诊率可达30%以上，需重点甄别。2.心电图评估首次12导联心电图应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成，对于怀疑下壁、右心室、后壁STEMI患者需加做V3R~V5R、V7~V9导联。STEMI特征性心电图表现：相邻2个导联新发ST段抬高，肢体导联J点抬高≥0.1mV，胸前导联V2~V3导联J点抬高：男性≥40岁≥0.2mV，<40岁≥0.25mV；女性≥0.15mV。特殊情况：①新发完全性左束支传导阻滞（QRS时限≥120ms，V5~V6导联q波消失），同时伴典型缺血症状者，按STEMI处理；②后壁STEMI表现为V1~V3导联ST段压低伴R波增高，需加做V7~V9导联确认ST段抬高；③右心室STEMI表现为V3R~V5R导联ST段抬高≥0.05mV，提示右冠状动脉近端闭塞。强调：首次心电图阴性不能排除STEMI，需间隔15~30分钟复查，或结合动态心电图、冠脉影像学检查评估。3.生物标志物评估推荐首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn），诊断特异性可达96%以上，敏感性接近100%：①发病0~2小时hs-cTn即可升高，3~6小时达峰；若FMC时发病<2小时，首次hs-cTn阴性，需在发病3~6小时复查；②STEMI诊断界值：hs-cTn超过99%参考值上限（URL），且动态变化（绝对值变化≥5ng/L或相对变化≥20%）即可确诊；③传统生物标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）可作为hs-cTn检测不可及情况下的替代，诊断准确性为85%~90%；肌红蛋白仅作为早期辅助判断，不推荐作为确诊依据。4.影像学评估对于症状不典型、心电图无明确ST段抬高但高度怀疑STEMI者，可行急诊床旁超声心动图检查，可发现梗死节段室壁运动异常，协助鉴别诊断（如主动脉夹层、急性心包炎、肺栓塞）；必要时可行冠脉CTA检查排除冠心病，但禁忌为明确诊断延迟再灌注治疗。（三）鉴别诊断需与急性非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎、急腹症（急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔）鉴别，核心鉴别要点：症状特点、心电图特征、生物标志物、超声心动图/CTA检查。三、危险分层STEMI患者需在确诊后即刻完成危险分层，指导治疗策略选择与预后评估，推荐采用GRACE评分（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）：GRACE评分>140分为极高危，院内死亡风险>5%，需尽早侵入性干预；GRACE评分109~140分为高危，院内死亡风险1%~5%；GRACE评分≤109分为中低危，院内死亡风险<1%。另外，存在以下情况直接判定为极高危：①发病12小时内伴血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg持续≥30分钟）或心源性休克；②严重心律失常（持续性室性心动过速、心室颤动）；③急性心力衰竭（Killip分级≥II级）；④心肌梗死机械并发症（室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）；⑤反复发作缺血性胸痛，ST段波动幅度>0.1mV。四、治疗（一）总原则STEMI治疗核心是尽早、完全、持久开通梗死相关冠状动脉（IRA），恢复心肌灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，降低死亡率，减少并发症，指南优先推荐发病12小时内的STEMI患者行直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）。（二）院前急救与绿色通道管理1.公众教育：推荐识别STEMI早期症状，出现典型胸痛后立即停止活动，坐下或平卧休息，立即拨打急救电话，避免自行前往医院，可嚼服阿司匹林300mg（无禁忌症、无阿司匹林过敏史）。2.急救系统要求：①急救人员到达现场后10分钟内完成首份心电图，远程传输至目标PCI医院心内科，提前启动导管室；②确诊STEMI后，绕行急诊诊室和CCU，直接送入导管室，目标将FMC至球囊扩张时间（FMC-to-B）控制在90分钟以内。3.对于无法在90分钟内完成PPCI的非PCI中心，发病12小时内、无溶栓禁忌症的患者，推荐优先溶栓治疗，溶栓后2~24小时转运至PCI中心行冠脉造影检查，要求溶栓的FMC至给药时间控制在30分钟以内。（三）再灌注治疗策略选择1.直接PCI（PPCI）适应证：①发病12小时以内，所有伴ST段抬高或新发左束支传导阻滞的STEMI患者，均应行PPCI（IA）；②发病12~24小时，仍存在进行性缺血性胸痛、ST段持续抬高、血流动力学不稳定者，可行PPCI（IIaA）；③心源性休克、急性心力衰竭，无论发病时间长短，均应紧急行PPCI（IB）。禁忌证：①发病超过24小时，无缺血证据，血流动力学稳定的STEMI患者，不推荐常规行PPCI（IIIA）；②IRA为慢性闭塞病变，患者无症状、血流动力学稳定，不推荐急性期行PPCI（IIIC）。操作规范要点：①入路选择：推荐优先选择桡动脉入路，较股动脉入路可降低出血风险15%~20%，降低死亡率约6%（IA）；对于休克、桡动脉搏动消失、复杂病变者可选择股动脉入路。②IRA处理：仅处理梗死相关冠状动脉，不推荐急性期常规处理非IRA的严重狭窄病变（除非患者伴心源性休克、多支病变IRA处理后仍有持续性缺血），分期处理非IRA可降低30天死亡率约4%（IA）。③血栓抽吸：对于IRA内存在大量血栓、血管管径较大、造影可见血栓影的患者，推荐手动血栓抽吸（IIaB）；不推荐常规应用机械血栓抽吸（IIIB）。④支架选择：优先推荐第二代药物洗脱支架（DES），较金属裸支架（BMS）可降低支架内再狭窄风险从20%~30%降至5%~8%，降低靶病变再次血运重建率约10%（IA）；对于出血风险高、无法耐受12个月双联抗血小板治疗（DAPT）的患者，可选择生物可降解支架或涂层可降解DES。⑤血流储备分数（FFR）：对于多支病变非IRA，若狭窄程度为50%~70%，推荐FFR评估，FFR≤0.80时再行介入干预（IIaB）。2.溶栓治疗适应证：①发病12小时以内，无法在90分钟内完成PPCI的STEMI患者，无溶栓禁忌证，应行溶栓治疗（IA）；②发病12~24小时，仍存在进行性胸痛、ST段抬高，无法及时行PPCI者，可考虑溶栓治疗（IIaB）。禁忌证：绝对禁忌证：①颅内出血史；②已知颅内恶性肿瘤；③3个月内缺血性脑卒中（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）；④怀疑或确诊主动脉夹层；⑤活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）；⑥3个月内严重颅脑闭合伤或面部创伤。相对禁忌证：①近期（<2周）大手术、创伤、分娩；②未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg）；③活动性消化性溃疡；④近期（<1个月）内脏出血；⑤心肺复苏时间超过10分钟；⑥妊娠；⑦对溶栓药物过敏。溶栓药物选择：推荐优先选用特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶：15mg静脉推注，而后0.75mg/kg（≤50mg）静脉滴注30分钟，再以0.5mg/kg（≤35mg）静脉滴注60分钟，总剂量≤100mg；替奈普酶：50mg（体重<60kg），60mg（60~69kg），70mg（70~79kg），80mg（80~89kg），90mg（≥90kg），静脉推注5分钟推注完毕，仅单次给药，溶栓效果与阿替普酶相当，出血风险更低，操作更简便。非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶仅用于无特异性纤溶酶原激活剂时，剂量为150万U溶于100ml生理盐水，30分钟静脉滴注完毕。溶栓再通判断：溶栓后60~90分钟评估再通情况，临床判定标准：①胸痛症状缓解≥70%；②抬高的ST段回落≥50%；③出现再灌注心律失常（如加速性室性自主心律）；④肌钙蛋白峰值提前至发病12小时以内，满足2项及以上提示再通。溶栓后无论是否再通，均应在溶栓后2~24小时内行冠脉造影检查，评估血管情况，必要时行介入干预（IA）。溶栓失败（60分钟未达再通标准）者，应立即行补救性PCI（IA）。3.CABG治疗STEMI急诊CABG适应证：①PCI失败，伴持续胸痛或血流动力学不稳定，IRA解剖适合外科手术；②心肌梗死机械并发症（室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）；③冠状动脉主干病变、多支弥漫病变不适合PCI，伴持续性缺血、心源性休克；④主动脉夹层累及冠状动脉开口，需急诊外科手术。对于STEMI伴心源性休克患者，急诊CABG与PPCI的30天死亡率无显著差异，需根据冠脉解剖、患者全身情况由心脏团队共同决策。术前需纠正凝血功能，维持血流动力学稳定，必要时应用主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）支持。（四）药物治疗1.抗血小板治疗所有无禁忌证的STEMI患者均需终身服用阿司匹林，联合P2Y12受体抑制剂行双联抗血小板治疗（DAPT）：①阿司匹林：负荷剂量300mg嚼服，发病急性期未嚼服者需即刻补充，维持剂量75~100mg/d口服，终身维持（IA），阿司匹林禁忌者可改用氯吡格雷75mg/d长期维持。②P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛：优先推荐用于所有STEMI患者，负荷剂量180mg口服，维持剂量90mg/次，每日2次，维持12个月后，若缺血风险高、出血风险低，可改为60mg/次，每日2次长期维持（IA）；替格瑞洛可降低主要不良心血管事件（MACE）发生率约10%，不良反应为呼吸困难，发生率约15%，多数可耐受，无需停药。氯吡格雷：仅用于替格瑞洛禁忌者，负荷剂量600mg口服，维持剂量75mg/d，维持12个月（IA）。GPIIb/IIIa受体拮抗剂：仅用于PPCI术中存在大量血栓、慢血流/无复流、血栓栓塞并发症者，不推荐常规术前应用（IIIA）。③DAPT疗程：PPCI植入DES后，推荐DAPT维持12个月（IA）；植入BMS后DAPT维持至少1个月，最好12个月（IB）；对于高出血风险（PRECISE-DAPT评分≥25分）患者，可缩短DAPT至6个月（IIaB）；对于缺血风险高、出血风险低的患者，可延长DAPT至12个月以上，最长不超过36个月（IIbB）。溶栓治疗患者，DAPT疗程同样为12个月，阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷联合应用。2.抗凝治疗所有STEMI患者无论采用何种再灌注策略，均需抗凝治疗：①PPCI患者：术中常规应用普通肝素，剂量100U/kg静脉推注，若联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，剂量调整为50~70U/kg；对于肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，可应用比伐芦定，负荷剂量0.75mg/kg静脉推注，维持剂量1.75mg/kg·h维持至手术结束（IB）；不推荐PPCI术后常规延长抗凝治疗（IIIA）。②溶栓患者：溶栓前常规给予抗凝治疗，普通肝素：负荷剂量60U/kg静脉推注（最大4000U），维持剂量12U/kg·h（最大1000U/h），监测活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在对照值的1.5~2.5倍，维持48小时；也可选用低分子肝素：依诺肝素1mg/kg皮下注射，每12小时1次，体重<60岁首剂30mg静脉推注，维持8天（IA），低分子肝素较普通肝素可降低死亡率约3%，出血风险相当。③保守治疗患者：推荐低分子肝素抗凝至少48小时，最多8天（IC）。3.抗缺血治疗①β受体阻滞剂：无禁忌证（二度及以上房室传导阻滞、急性心力衰竭、低血压、支气管哮喘）的STEMI患者，发病24小时内尽早起始口服β受体阻滞剂，推荐美托洛尔缓释片12.5~25mg起始，逐渐滴定至目标剂量，静息心率控制在55~60次/分，长期维持可降低心肌梗死后死亡率约20%（IA）；急性期不推荐静脉应用β受体阻滞剂，除非伴快速心室率的心房颤动、严重高血压（IIbB）。②硝酸酯类药物：对于持续胸痛、高血压、急性心力衰竭患者，可静脉应用硝酸甘油，从5~10μg/min起始，每5~10分钟调整剂量，维持收缩压≥90mmHg，症状缓解后改为口服硝酸酯类药物，不推荐无缺血症状的患者长期应用硝酸酯类（IIIA）。③钙通道阻滞剂：仅用于β受体阻滞剂禁忌、伴冠状动脉痉挛的患者，不推荐常规应用短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平普通片）（IIIC）。4.调脂治疗所有STEMI患者无论基线血脂水平，均需尽早启动高强度他汀治疗：推荐阿托伐他汀40~80mg，瑞舒伐他汀20~40mg，睡前口服，LDL-C目标值<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%（IA）；若他汀治疗4~6周后LDL-C未达标，加用依折麦布10mg/d口服，联合他汀可进一步降低LDL-C约25%，降低MACE发生率约6%（IA）；若联合他汀+依折麦布后LDL-C仍未达标，加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗），可进一步降低LDL-C约50%~60%，降低心梗后心血管死亡风险约15%（IA）；所有患者需将非HDL-C控制在<2.6mmol/L，甘油三酯≥1.7mmol/L者，先控制体重、调整生活方式，若TG≥5.2mmol/L加用贝特类药物预防胰腺炎。5.ACEI/ARB/ARNI所有无禁忌证（双侧肾动脉狭窄、收缩压<90mmHg、血肌酐>265μmol/L、高钾血症>5.5mmol/L）的STEMI患者，发病24小时内尽早起始ACEI治疗，ACEI可降低心梗后死亡率约10%（IA）；从小剂量起始，逐渐滴定至靶剂量，不能耐受ACEI者（干咳发生率约20%）换用ARB（IA）；对于合并心力衰竭、左心室射血分数（LVEF）<40%的患者，推荐换用ARNI（沙库巴曲缬沙坦），较ACEI可进一步降低心血管死亡风险约15%（IA）。6.抗炎治疗对于高敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2mg/L的STEMI患者，可在标准治疗基础上加用秋水仙碱0.5mg/d口服，可降低MACE发生率约20%，安全性良好（IIaB）。（五）并发症处理1.心力衰竭与心源性休克：STEMI合并心力衰竭（KillipII级及以上）患者，严格控制液体入量，给予利尿剂、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂，尽早行再灌注治疗；对于心源性休克患者，推荐及时行机械循环支持：IABP适用于血流动力学不稳定，无法维持收缩压≥90mmHg者；ECMO适用于严重低心排血量、IABP无效者，待血流动力学稳定后及时评估冠脉，行紧急血运重建，可降低死亡率约10%。2.心律失常：①室性早搏、非持续性室性心动过速：不推荐常规应用抗心律失常药物，纠正低钾低镁、改善缺血后多可缓解；②持续性室性心动过速、心室颤动：立即电复律，纠正电解质紊乱，改善心肌缺血，必要时应用胺碘酮；③缓慢性心律失常：三度房室传导阻滞、二度II型房室传导阻滞伴心动过缓、低血压者，植入临时起搏器，多数下壁STEMI传导阻滞可恢复，观察7~10天仍不恢复者植入永久起搏器；④心房颤动：伴快速心室率者给予β受体阻滞剂、洋地黄控制心室率，CHA2DS2-VASc评分≥2分者，评估出血风险后给予抗凝治疗。3.机械并发症：室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂，死亡率可达50%~80%，一旦确诊，立即维持血流动力学稳定，应用IABP/ECMO支持，紧急外科手术治疗；对于高龄、一般情况差无法耐受手术者，可尝试介入封堵治疗。4.心室附壁血栓：STEMI合并前壁心梗、LVEF降低者，常规行超声心动图筛查，发现附壁血栓后，给予口服抗凝治疗3~6个月，定期复查超声心动图。五、术后管理与二级预防1.生活方式干预：戒烟（包括避免二手烟），限制酒精摄入（男性<25g/d，女性<15g/d），控制体重（BMI18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm），低盐低脂饮食，增加蔬菜水果、全谷物摄入，规