急性胆囊炎外科与保守治疗指南2023

急性胆囊炎外科与保守治疗指南2023一、疾病分类与危险分层急性胆囊炎是胆囊管梗阻后继发细菌感染引发的胆囊急性炎症性疾病，按照病变病理特征分为2类：①急性单纯性胆囊炎：仅表现为胆囊黏膜充血水肿，胆囊内压力轻度升高，无化脓或坏疽改变；②急性化脓坏疽性胆囊炎：炎症累及胆囊壁全层，胆囊内积脓、压力显著升高，可出现胆囊壁缺血坏死，严重者可发生穿孔。2023年东京指南(TG23)更新急性胆囊炎严重程度分级，该分级已经成为全球外科临床决策的核心依据，分级标准及对应人群占比为：1.Ⅲ级（重度）急性胆囊炎：合并器官功能障碍，占所有急性胆囊炎患者的11.2%~15.7%。器官功能障碍判定标准符合任意一项即可：①循环系统：收缩压≤90mmHg，需要血管活性药物维持血压；②呼吸系统：氧合指数PaO₂/FiO₂＜300mmHg；③肾脏：血清肌酐≥171μmol/L，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6小时以上；④肝脏：INR≥1.5，或总胆红素＞34μmol/L；⑤血液系统：血小板计数＜100×10⁹/L。2.Ⅱ级（中度）急性胆囊炎：合并局部并发症或存在高危基础因素，占比32.4%~38.1%。符合任意一项即可判定：①白细胞计数＞18×10⁹/L；②右上腹可触及压痛性包块；③发病时长＞72小时；④合并明显的局部炎症并发症（胆囊坏疽、胆囊积脓、胆源性胰腺炎、弥漫性腹膜炎）；⑤年龄≥75岁合并基础疾病。3.Ⅰ级（轻度）急性胆囊炎：无器官功能障碍，无高危基础因素，胆囊炎症轻微，占比46.2%~53.8%，多数为初发急性单纯性胆囊炎，患者基础状态良好。二、诊断标准（一）临床诊断依据1.症状与体征：右上腹疼痛（可放射至右肩背部），右上腹压痛、Murphy征阳性，可伴肌紧张、反跳痛，体温≥37.5℃，部分患者可出现轻度黄疸（发生率约10%~15%），若黄疸持续超过24小时且总胆红素＞34μmol/L，需高度警惕合并胆总管结石。2.实验室检查：白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白(CRP)＞10mg/L，部分患者可出现血清淀粉酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶轻度升高。3.影像学检查：首选腹部超声，诊断急性胆囊炎的灵敏度为81%~87%，特异度为83%~88%，阳性征象包括：胆囊增大（长径＞8cm，横径＞4cm）、胆囊壁增厚（壁厚≥3mm，非肝硬化低蛋白血症状态下）、胆囊壁水肿（双边征）、胆囊内结石、Murphy征超声阳性，胆囊穿孔时可见胆囊周围积液、气肿性胆囊炎可见胆囊壁内气体。超声诊断不明确时首选腹部MRI/MRCP，灵敏度可达93%~98%，可清晰显示胆囊炎症程度、解剖结构，同时排查胆总管结石，对于合并胆道梗阻高危因素（黄疸、淀粉酶升高、超声提示胆总管扩张＞8mm）的患者，必须常规行MRCP明确胆道情况。对于无法耐受MRI的急重症患者，可行增强CT检查，对坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、气肿性胆囊炎的诊断灵敏度达94%。（二）鉴别诊断需与急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、肝脓肿、右下肺炎、冠心病心绞痛、带状疱疹等疾病鉴别，高龄、合并糖尿病患者症状体征不典型，需常规排查心血管系统疾病。三、治疗原则急性胆囊炎的核心治疗目标为控制炎症、去除病灶、降低并发症风险与复发率，TG23明确指出，对于符合手术指征的患者，首选早期腹腔镜胆囊切除术(LC)，严格掌握保守治疗的适应证，避免盲目保守治疗导致炎症进展、并发症发生率升高。四、外科治疗规范（一）手术时机选择2023年多项高质量临床研究证实，早期手术的远期预后显著优于延迟手术，且不增加中转开腹率与并发症发生率，具体时机划分如下：1.Ⅰ级轻度急性胆囊炎：指南推荐发病72小时以内，首选急诊LC，若患者就诊时发病超过72小时，但炎症评估仍可控，无明显坏疽穿孔征象，仍可尝试急诊手术。多项Meta分析数据显示：发病72小时内手术，中转开腹率为6.2%~9.1%，术后并发症发生率为3.8%~5.2%，住院时间平均2.1~3.2天；延迟手术（待炎症消退6~8周后再行LC）中转开腹率为7.8%~11.3%，术后并发症发生率为4.5%~6.7%，住院时间平均3.5~4.8天，且延迟手术期间约10%~20%的患者会出现炎症复发，需要急诊手术干预，因此不建议常规对轻度急性胆囊炎行延迟手术。对于有手术禁忌证、拒绝手术的患者，可行经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)联合后续择期手术。2.Ⅱ级中度急性胆囊炎：若患者发病72小时以内，全身炎症反应可控，推荐行急诊LC，发病超过72小时但不超过7天，若术者经验丰富，也可尝试急诊手术，对于炎症粘连严重、解剖结构难以辨认的患者，可优先选择PTGD引流控制炎症后，再行择期LC，数据显示PTGD联合择期LC的手术并发症发生率（4.1%）显著低于急诊直接手术（8.7%），尤其是对于高龄合并糖尿病的患者，获益更明显。3.Ⅲ级重度急性胆囊炎：此类患者合并器官功能障碍，无法耐受急诊胆囊切除，首先采用PTGD或经内镜鼻胆管引流(ENBD)引流减压，控制脓毒症，待器官功能恢复、全身炎症控制后（通常为4~6周），再行择期胆囊切除术。研究显示：重度急性胆囊炎首先引流的病死率为3.2%~6.1%，直接急诊手术的病死率为8.5%~12.3%，因此优先引流是首选策略。对于部分高龄、基础疾病极多、无法耐受择期手术的患者，引流后也可选择长期带管随访，文献报道该方案的远期炎症复发率约为12%~18%，安全性尚可接受。（二）手术方式选择1.腹腔镜胆囊切除术(LC)：是急性胆囊炎的首选术式，占所有胆囊切除术的90%以上，相较于开腹手术，LC具有创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、切口感染率低的优势，切口感染发生率约1.2%，开腹手术为4.5%。手术入路推荐常规四孔法，对于经验丰富的中心可开展单孔LC，但不做常规推荐。手术操作核心原则：①对于炎症水肿严重的患者，推荐采用“胆囊大部分切除”策略，即紧贴胆囊壁切除大部分胆囊，残留胆囊后壁黏膜用电凝烧灼破坏，该策略可显著降低胆管损伤发生率，中转开腹率可降低40%以上，胆管损伤率从0.8%降至0.2%；②分离胆囊三角时优先辨认胆囊管与胆囊动脉，若解剖结构不清，推荐采用逆行切除法，避免强行分离导致出血或胆管损伤；③术中常规放置腹腔引流管的指征：胆囊炎症重、创面渗出多、疑似胆汁渗漏、合并胆囊穿孔腹膜炎，不常规放置引流，可缩短住院时间。2.开腹胆囊切除术(OC)：适用于LC中转开腹病例，包括胆囊三角严重粘连解剖不清、术中大出血控制不佳、疑似胆管损伤、合并胆囊穿孔弥漫性腹膜炎需要腹腔冲洗的患者，中转开腹不是手术失败，而是保证患者安全的合理选择，目前急性胆囊炎的总体中转开腹率约为5%~10%，发病超过72小时的病例中转开胆率约为15%~20%。3.机器人辅助胆囊切除术：2023年国内多家中心的临床数据显示，机器人手术对于复杂急性胆囊炎的解剖辨认更清晰，操作稳定性更好，中转开腹率略低于常规LC（4.8%vs7.2%），但手术费用显著升高，目前不推荐作为常规首选，仅适合有条件的中心选择性开展。4.部分胆囊切除术与胆囊造瘘术：对于胆囊三角粘连严重、患者全身状态差无法耐受长时间手术的患者，可行胆囊大部分切除术或胆囊造瘘术，胆囊造瘘术目前多通过腹腔镜完成，开腹胆囊造瘘已经较少应用，术后3~6个月再行择期胆囊切除术，该术式的围手术期病死率约为2.5%，远低于急诊完整胆囊切除的6.8%。5.经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)：PTGD不是根治性治疗，是重度急性胆囊炎、高危患者的过渡性治疗，适应证包括：①Ⅲ级重度急性胆囊炎，脓毒症休克，无法耐受急诊手术；②Ⅱ级急性胆囊炎，发病超过72小时，炎症粘连严重，急诊手术风险高；③高龄合并严重基础疾病（心肺功能不全、未控制的糖尿病、凝血功能障碍），无法耐受急诊手术；④妊娠合并急性胆囊炎，药物治疗无效需要引流减压。PTGD的操作成功率可达95%以上，引流后24~48小时体温即可恢复正常，炎症控制率达90%以上，主要并发症包括出血（2.1%）、胆汁漏（1.8%）、结肠损伤（0.3%），总体严重并发症发生率低于3%。指南推荐PTGD后4~6周，炎症消退后择期行胆囊切除术，对于无法耐受手术的患者可长期带管，每6~12个月更换引流管即可。6.经内镜胆囊引流术：包括经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)途径的ENBD、经内镜乳头括约肌切开(EST)后胆囊引流，以及经胃/十二指肠内镜超声引导下胆囊引流(EUS-GBD)，主要适用于PTGD穿刺路径不安全（胆囊位置过深、合并大量腹水、凝血功能障碍）的患者，EUS-GBD的引流成功率为88%~95%，并发症发生率约为5%，优于PTGD用于高危患者，后续也需要择期行胆囊切除术。（三）特殊人群外科处理1.老年急性胆囊炎（年龄≥75岁）：老年患者炎症反应不典型，约30%的患者无明显发热与白细胞升高，坏疽穿孔发生率高达20%~30%，远高于年轻人的8%~10%，因此只要患者基础状态可耐受手术，推荐优先早期LC，不能因为年龄因素直接选择保守治疗，对于合并器官功能不全的老年患者，优先PTGD引流，待状态稳定后再择期手术，研究显示老年患者择期手术的病死率约为1.2%，急诊手术为4.8%，差异显著。2.糖尿病合并急性胆囊炎：糖尿病患者胆囊炎症进展快，坏疽穿孔发生率是非糖尿病患者的2.5倍，且容易合并脓毒症，因此一旦确诊，只要血糖控制稳定，无严重器官并发症，推荐早期手术，若合并酮症酸中毒、脓毒症，先控制血糖与脓毒症，行PTGD引流，二期手术，术后需要严格控制血糖，降低切口感染风险，糖尿病患者术后切口感染发生率约为3.1%，非糖尿病为1.1%。3.肝硬化合并急性胆囊炎：Child-PughA/B级肝硬化患者，若肝功能稳定，可耐受早期LC，术中需要注意减少出血，处理胆囊床时仔细止血，对于Child-PughC级肝硬化、腹水明显、凝血功能障碍的患者，优先选择PTGD或EUS-GBD引流，不推荐急诊手术，手术病死率可达15%以上。4.妊娠合并急性胆囊炎：妊娠合并急性胆囊炎发病率约为1/1000~1/2000，妊娠早中期，若炎症控制不佳，推荐择期LC，妊娠晚期可等待胎儿成熟后手术，若炎症严重无法保守，也可急诊手术，优先选择PTGD引流以减少对子宫的刺激，降低流产早产风险，研究显示妊娠期间LC的流产率约为3%~5%，保守治疗失败后的流产率约为10%~12%，因此需要积极干预。5.胆囊结石合并急性胆囊炎：90%以上的急性胆囊炎合并胆囊结石，仅5%~10%为非结石性急性胆囊炎，非结石性急性胆囊炎多见于重症患者、老年人、长期肠外营养患者，坏疽发生率更高，一旦确诊，优先早期手术，无法耐受手术者行PTGD引流。（四）围手术期管理1.术前管理：完善相关检查，常规行凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线检查，高危患者行心脏超声、肺功能检查，术前予以禁食禁水、静脉补液纠正水电解质紊乱，术前30分钟预防性应用抗生素，高危患者可延长至术后24小时。2.术后管理：术后6小时可进流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，鼓励早期下床活动，LC术后通常住院1~2天即可出院，开腹手术住院3~5天，术后常规病理检查排除胆囊癌，对于术前怀疑胆囊癌的患者，术中行快速冰冻病理检查，若证实为胆囊癌，根据分期行根治性切除。3.并发症防治：最严重的并发症为胆管损伤，发生率约0.2%~0.8%，术中发现胆管损伤需要立即请胆道外科医生处理，根据损伤类型行修补或胆肠吻合，术后发现的胆管损伤需要分期处理，总体预后较好。术后出血发生率约0.5%~1%，多数为胆囊动脉出血或胆囊床出血，少量出血可保守治疗，大量出血需要介入栓塞或再次手术。切口感染发生率约1%~3%，敞开引流换药后多可愈合。胆汁漏发生率约0.5%~1%，多数可通过腹腔引流自行愈合，长期不愈需要行ERCP置入支架或再次手术。五、保守治疗规范（一）保守治疗适应证保守治疗仅适用于以下特定人群，不推荐将保守治疗作为所有急性胆囊炎的初始首选：1.Ⅰ级轻度急性胆囊炎，发病超过7天，炎症已经局限，患者无明显全身中毒症状，拒绝手术治疗；2.患者存在绝对手术禁忌证，如严重凝血功能障碍、终末期疾病、严重心肺功能不全无法耐受任何有创操作与手术；3.作为术前准备的过渡阶段，引流或手术前的短期抗炎支持治疗；4.无症状或症状轻微的急性胆囊炎，胆囊炎症轻微，无胆囊壁增厚、积液，患者基础状态差，预期生存期短。（二）一般治疗1.饮食管理：炎症急性期疼痛明显者禁食禁水，轻度炎症患者可予以低脂流质饮食，避免油腻、高蛋白饮食，减少胆囊收缩，缓解疼痛，症状缓解后逐渐过渡到低脂半流质饮食，后续保持低脂饮食。2.对症支持治疗：静脉补液纠正水电解质紊乱，维持每日液体摄入量2000~2500ml，根据患者年龄、心肺功能调整容量，疼痛明显者予以镇痛治疗，首选非甾体类抗炎药(NSAIDs)，研究显示NSAIDs缓解胆绞痛的有效率达70%~80%，优于阿片类药物，且不引起Oddi括约肌收缩，常用药物为双氯芬酸钠50mg口服或肌注，或吲哚美辛栓100mg纳肛，疼痛严重者可联合应用阿片类药物，如山莨菪碱10mg肌注解痉，但需要注意老年人前列腺增生、青光眼的不良反应。（三）抗菌药物治疗抗菌药物是急性胆囊炎保守治疗的核心用药，给药方案根据炎症严重程度分层选择，参考2023年中国急性胆道系统感染指南推荐：1.轻度急性胆囊炎：通常口服抗菌药物即可，无需静脉给药，疗程为3~5天，经验性首选覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的药物，如头孢呋辛酯联合甲硝唑，或阿莫西林克拉维酸钾，对于青霉素过敏患者，可选用莫西沙星单药治疗，口服给药的有效率达85%以上。2.中度急性胆囊炎：需要静脉给药，首选第二代头孢菌素联合甲硝唑，如头孢呋辛、头孢孟多联合甲硝唑，或第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）联合甲硝唑，对于轻症患者也可选用哌拉西林他唑巴坦单药治疗，疗程通常为5~7天，症状缓解后可改为口服给药，总疗程不超过10天。3.重度急性胆囊炎：需要覆盖耐药革兰阴性杆菌，首选碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南），或哌拉西林他唑巴坦联合氨基糖苷类，或第三代头孢菌素联合万古霉素（针对革兰阳性球菌），对于合并胆道梗阻的患者，需要尽早引流，抗菌药物才能发挥作用，疗程通常为7~10天，根据引流情况与炎症指标调整。4.注意事项：急性胆囊炎胆汁培养阳性率约为20%~40%，对于经验性治疗无效的患者，需要根据细菌培养+药敏结果调整抗菌药物，避免长期滥用抗菌药物导致耐药，对于无症状、炎症轻微的急性胆囊炎，不建议常规长期应用抗菌药物。（四）溶石与利胆治疗对于保守治疗缓解后的患者，不推荐常规溶石治疗，熊去氧胆酸(UDCA)溶石仅适用于直径＜1cm的阴性结石、胆囊功能良好的患者，溶石成功率约为30%~50%，需要长期服用6~12个月，停药后复发率高达50%以上，因此仅适合不能耐受手术的患者。利胆药物如茴三硫、熊去氧胆酸可改善消化不良症状，对于合并胆汁淤积的患者可短期应用，不推荐长期使用预防复发。（五）保守治疗随访监测保