外科学创伤和战伤专家讲座

创伤和战伤

孔祥清第十四章9/11/2026外科学创伤和战伤第1页

第一节概述创伤和战伤自古危害人类健康。伴随社会不停发发展和进步,创伤和战伤越来越受到社会关注。本章要求掌握创伤和战伤救治标准。各部位诊疗和处理见参见相关章节。9/11/2026外科学创伤和战伤第2页概述创伤trauma

广义：指机械、物理、化学和生物等原因造成机体损伤;

狭义：机械性致伤原因作用于机体所造成组织结构完整性破坏和功效障碍。战伤warwound

普通是指在战斗中由武器直接和间接造成损伤以及因战斗和战争环境而造成机体损伤。

普通战伤也是创伤范围。9/11/2026外科学创伤和战伤第3页创伤分类目标:尽快对伤员作出正确诊疗，方便使伤员得到及时有效救治，提升工作有效性和时效性。按致伤原因分:烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤和核放射伤及各种原因所致复合伤。按受伤部位分为:颅脑伤、颈部伤、胸背部伤、腹腰部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。9/11/2026外科学创伤和战伤第4页创伤分类按皮肤完整性分为：

闭合伤closedinjury：皮肤保持完整无开放性伤口者。如挫伤（contusion)挤压伤（crushinjury)、扭伤（sprain)、震荡伤（concussion)、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。

开放伤openedinjury：有皮肤破损者，如擦伤abrasion、撕裂伤laceration、切割伤等。开放伤中按照伤道类型分为贯通伤、盲管伤、切线伤和反跳伤。9/11/2026外科学创伤和战伤第5页创伤分类按伤情轻重分为：轻、中、重伤。轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，生命无危险，或只需小手术者;中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放性骨折等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但普通无生命危险;重伤是指危及生命或治愈后严重残疾者。9/11/2026外科学创伤和战伤第6页战伤分类战伤分类与创伤基本上一致。分别称为伤类、伤部、伤型和伤势。但增加了一个伤式分类,即大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、气胸、截肢、抽搐和其它。依据战时环境和工作性质特殊,还采取收容分类、救治分类和后送分类。9/11/2026外科学创伤和战伤第7页病理----------概述在致伤原因作用下,机体快速产生各种局部和全身性防御性反应,目标是维持机体内环境稳定。局部反应和全身反应往往同时存在。9/11/2026外科学创伤和战伤第8页病理----------概述局部轻微软组织损伤，普通以局部反应为主，全身反应较轻和连续时间较短;严重局部损伤，局部组织损伤较重，不但局部反应较重，全身反应也较显著，连续时间较长。二者还可形成恶性循环。如出现过分反应，往往对机体造成损害。9/11/2026外科学创伤和战伤第9页病理----------局部反应因为局部组织结构破坏,或细胞变性坏死、微循环障碍,或病原微生物入侵以及异物存留造成局部反应。表现为局部炎症反应。创伤性炎症反应是非特异性防御反应,有利于去除坏死组织、杀灭细菌,促进组织修复。9/11/2026外科学创伤和战伤第10页病理----------全身反应是致伤原因作用于人体后引发一系列神经内分泌活动增强并由此而引发各种功效和代谢改变过程，是一个非特异性应激反应。包含：1)神经内分泌改变

下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴和交感神经－肾上腺髓质轴9/11/2026外科学创伤和战伤第11页病理----------全身反应2)代谢改变分解代谢状态，BMR升高，能量消耗增加，呈负氮平衡状态。3)免疫改变出现免疫功效紊乱。主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面。9/11/2026外科学创伤和战伤第12页组织修复和创伤愈合组织修复

基本方式是由伤后增生细胞和细胞间质再生增殖、填充、连接和替换损伤后缺损组织。完全修复

组织缺损完全由原来性质细胞来修复，恢复原来结构和功效。不完全修复

组织损伤不能由原来性质细胞修复，而是由其它性质细胞(如成纤维细胞增生替换来修复。9/11/2026外科学创伤和战伤第13页组织修复基本过程1)局部炎症反应阶段

在创伤后马上发生,连续3`5天,主要是血管和细胞反应,免疫应答,血液凝固和纤维蛋白溶解,目标在于去除损伤和坏死组织为组织再生和修复奠定基础。9/11/2026外科学创伤和战伤第14页组织修复基本过程2)细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段炎症开始很快，即有成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移。分别合成、分泌组织基质和形成新血管，并共同组成肉芽组织浅表损伤普通经过上皮细胞增殖、迁移，可覆盖创面而修复;但大多数要经过肉芽组织生成完成。9/11/2026外科学创伤和战伤第15页组织修复基本过程3)组织塑型阶段

经过细胞增殖和基质沉积，伤处组织可得到初步修复。

改构和重建时，胶原纤维交联、强度增加；多出胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过分丰富毛西血管网消退和伤口粘蛋白和水分降低。9/11/2026外科学创伤和战伤第16页伤口愈合类型一期愈合组织修复以原来细胞为主,仅含少许纤维织,局部无感染、血肿和坏死组织,再生修复过程快速,结构和功效恢复良好。9/11/2026外科学创伤和战伤第17页伤口愈合类型二期愈合以纤维组织修复为主,不一样程度地影响结构和功效恢复,多见于损伤重、范围大、坏死组织多,且常伴有感染而未经合理外科处理伤口。9/11/2026外科学创伤和战伤第18页影响愈合原因局部原因

感染为最常见，其次有损伤范围大、坏死组织多、或者有异物存留，局部血液循环障碍和采取处理不妥。全身原因

营养不良；大量使用细胞增殖抑制剂；免疫功效低下；全身性严重并发症(如MODS)9/11/2026外科学创伤和战伤第19页

创伤并发症感染

早期为局部感染,重者可快速扩散成全身感染。污染较重者,应注意发生厌氧菌感染。休克

早期为失血性休克,晚期因为脓毒症,可发生感染性休克。脂肪栓塞综合症

常见于多发性骨折,病变部位是肺。9/11/2026外科学创伤和战伤第20页创伤并发症应激性溃疡

发生率高凝血功效障碍

凝血物质消耗、缺乏,抗凝血系统活跃。器官功效障碍MODS9/11/2026外科学创伤和战伤第21页创伤诊疗和治疗第二节9/11/2026外科学创伤和战伤第22页诊疗一、

受伤史

了解损伤机制和了解受伤经过、症状及既往疾病等情况。

受伤情况;

伤后表现及其演变过程;

伤前情况;9/11/2026外科学创伤和战伤第23页诊疗二、

体格检验

首先从整体上观察伤员状态，生命体征平稳者，可深入检验;伤情较重者，先着手抢救，在抢救中逐步检验。1全身情况检验生命体征呼吸、脉搏、血压、体温及意识状态。2依据某处受伤史或某处突出体征，详细检验。如胸部外伤检验肋骨叩痛、呼吸动度和呼吸音3开放性损伤，必须注意观察伤口和创面。9/11/2026外科学创伤和战伤第24页辅助检验对一些创伤诊疗有主要意义,但必须依据病人情况选择。试验室检验

血常规、尿常规、电介质检验、肝肾功效等穿刺和导管检验

胸穿和腹穿、导尿、心包穿刺。影像学检验X线平片CTMRB超血管造影手术探查9/11/2026外科学创伤和战伤第25页创伤检验注意事项发觉危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等,必须马上抢救,不能为了检验耽搁抢救时机。检验步骤尽可能简捷,动作仔细、轻巧,防止检验加重创伤。重视症状显著部位,同时仔细寻找比较隐蔽损伤。接收批量伤员时,不可忽略异常平静病人。一时难以诊疗清楚损伤,应在处理过程中亲密观察,争取尽早确诊。9/11/2026外科学创伤和战伤第26页创伤处理－－－抢救目标

挽救生命

优先解除危及伤员生命情况,使伤情得到初步控制,并尽可能稳定伤情,为转送和后续治疗创造条件。

必须优先抢救急症主要包含心跳、呼吸骤停,窒息,大出血,张力性气胸和休克等。9/11/2026外科学创伤和战伤第27页创伤处理－－－抢救复苏;体外心脏按压和人工呼吸，心电监测下电除颤，开胸心脏按压;药品除颤，并兼顾脑复苏。通气;

解除各种气道梗阻，维持呼吸道通畅。解除气道阻塞方法以下：9/11/2026外科学创伤和战伤第28页创伤处理－－－止血出血能够使病人快速陷入细休克，甚至致死。必须止血处理。动脉出血呈鲜红色，速度快，间歇性喷射状;静脉血为暗红色，连续涌出;毛细血管出血呈渗血、呈鲜红色，自伤口内迟缓流出。9/11/2026外科学创伤和战伤第29页创伤处理－－－止血方法

（1)指压法用手指压迫动脉经过骨骼表面部位，到达止血目标。

（2)加压包扎法方法是先将灭菌纱布或敷料填塞伤口，外加纱布垫压，再用绷带加压包扎。适应于小动脉和小静脉出血。9/11/2026外科学创伤和战伤第30页创伤处理－－－止血填塞法

用于肌肉、骨骼等渗血。先用无菌纱布或敷料铺盖伤口，以纱布或敷料填塞其中，再加压包扎。止血带法

普通用于四肢大出血。且加压包扎不能止血情况。使用止血带时，接触面积要大，防止造成神经损伤。注意事项:9/11/2026外科学创伤和战伤第31页创伤处理－－－包扎目标是保护伤口、降低污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最惯用有绷带、三角巾和四头带。也可就地取材。包扎敷料应超出伤口边缘5～10cm。9/11/2026外科学创伤和战伤第32页创伤处理－－－固定骨关节损伤时，必须固定制动，以减轻疼痛，防止骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。方法将患肢放在适当位置，固定于夹板或其它支持物上可就地取材)，范围超出上下两个关节。注意

开放性骨折固定时，外露骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散。9/11/2026外科学创伤和战伤第33页创伤处理－－－搬运对骨折伤员，搬运时必须保持伤处稳定，且勿弯曲或扭动，以免加重损伤;对昏迷伤员，搬运时应保持呼吸道通畅，可采取半卧位或侧卧位。9/11/2026外科学创伤和战伤第34页止血带使用注意事项无须缚扎过紧，以能止住血为度;每隔1小时放松1～2分钟，使用时间不能超出4小时;上止血带伤员必须有明确标志，并注明启用时间，优先后送;松止血带前，应先输液或输血，补充学容量，打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带;止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带近端加上新止血带，然后再行截肢术。9/11/2026外科学创伤和战伤第35页解除气道阻塞方法手指掏出

呼吸道内异物和分泌物,呕吐物,血块。抬起下颌

用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深昏迷而窒息者。环甲膜穿刺或切开

在情况尤其紧急,或上述两项办法不见效而又有一定抢救设备时可行该法。气管插管。气管浅切开。9/11/2026外科学创伤和战伤第36页

创伤诊疗和治疗

深入治疗9/11/2026外科学创伤和战伤第37页概述

伤员经现场抢救被送到一定救治机构后,即应对其伤情进行判断分类,然后采取针对性办法进行救治。9/11/2026外科学创伤和战伤第38页深入救治判断伤情;呼吸支持;维持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开。循环支持;维持有效循环血量，在扩容基础上，酌情使用血管活性药品。对心搏骤停者，应马上胸外心脏按压，药品或电除颤起搏。心包填塞者，心包穿刺治疗。9/11/2026外科学创伤和战伤第39页深入救治镇静止痛和心理治疗；无昏迷和瘫痪伤员可皮下或肌肉哌替啶（度冷丁)75～100mg，或盐酸吗啡5～10mg。防治感染；遵照无菌操作，使用抗菌药品；开放性损伤给予破伤风抗毒素。亲密观察；支持治疗。9/11/2026外科学创伤和战伤第40页抢救程序基本标准是：先救命，后治伤。五个步骤以下：把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，快速评定伤情;对生命体征主要改变快速作出反应;重点问询受伤史，分析受伤情况，仔细体格检验;实施各种诊疗性穿刺或安排必要辅助检验;进行确定性治疗，如各种手术等。9/11/2026外科学创伤和战伤第41页批量伤员救治现场救治：分清轻重伤员;对普通轻伤者，就地医疗处理。重伤员中，确定急需优先救治者，给予必要紧急处理后，按轻重缓急次序，及时组织后送。并向后送机构汇报伤情、诊疗以及处理情况。救治机构接收后，应进行快速检伤分类，组织救治工作进行抢救。9/11/2026外科学创伤和战伤第42页闭合性创伤治疗浅部软组织挫伤多因外力碰撞或打击造成部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。治疗惯用物理疗法，伤后早期用冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗，口服活血化瘀中药;血肿形成时，加压包扎。闭合性骨折和关节脱位，复位，固定治疗。注意闭合性损伤要判断深部是否存在损伤。9/11/2026外科学创伤和战伤第43页开放性创伤治疗伤口分类：清洁伤口cleaningwound无菌手术切口;可直接缝合。污染伤口cotaminatedwound有细菌污染但还未形成感染。早期可清创后，缝合或者延期缝合。感染伤口infectedwound先要引流，然后再作其它处理。9/11/2026外科学创伤和战伤第44页浅部切割伤incisedwound浅表小伤口治疗

长径1cm左右皮肤、皮下浅层组织伤口,先用盐水棉球蘸洁净组织裂隙,再用70％酒精或碘附消毒外周皮肤。可用一条蝶形胶布固定创缘使皮肤完全对合,再在皮肤上涂碘附,外加包扎。10日去胶布。皮肤层裂口,可用创可贴。9/11/2026外科学创伤和战伤第45页浅部切割伤incisedwound普通伤口

治疗

需要缝合修复(清创术débridement)先用干纱布掩盖伤口，以酒精消毒周围皮肤；取下干纱布，以盐水纱布球蘸洗伤口，再消毒皮肤一遍。在伤口外1~2cm作局部浸润麻醉。仔细检验伤口各层受损组织，除去血块合破碎组织，结扎活动出血，异物。分层缝合切口。不留死腔。超出8～12小时但未见化脓，清创后皮肤缝线不结扎，暂时引流，24～48小时后，如无感染再结扎。感染伤口，换药引流。9/11/2026外科学创伤和战伤第46页第三节

战伤救治9/11/2026外科学创伤和战伤第47页概述当代战争因为大量使用高技术武器,使战伤出现重伤、烧伤、多发伤复合伤冲击伤窦多特点。新型武器如激光武器、微波武器、次声武器合动能武器使用,还会出现一些新伤类。9/11/2026外科学创伤和战伤第48页救治基本标准在卫勤方面：1、定点保障和机动保障结合，立足于机动保障；2、分级救治，治送结合，以现场抢救与紧急医疗救治为重点；3、救治与医学防护为安全防卫结合，优先预防；4.军民结合，协同救治。9/11/2026外科学创伤和战伤第49页救治基本标准救治技术方面遵照以下标准：1、先抢后救；2、全方面检伤，科学分类；3、连续监护和后送相结合；4、早期清创，延期缝合；5.先重后轻，防治结合；6、局部处理与整体功效调整相结合。9/11/2026外科学创伤和战伤第50页

火器