幽门螺杆菌诊疗手册

幽门螺杆菌诊疗手册一、疾病认知与流行病学特征幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，简称Hp）是一种革兰染色阴性、呈螺旋形的微需氧细菌，1982年由澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃伦首次从慢性胃炎患者胃黏膜中分离成功，证实其为胃内感染性致病菌，两人也因此获得2005年诺贝尔生理学或医学奖。Hp是目前发现唯一能够在胃内高酸环境中长期定植的细菌，主要黏附于胃黏膜上皮细胞表面，也可存在于口腔牙菌斑、十二指肠黏膜等部位，定植后可终身携带，不经规范治疗无法自发清除。流行病学研究显示，Hp感染是全球范围内人群感染率最高的慢性细菌感染之一，发展中国家感染率显著高于发达国家。根据中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组2022年发布的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，我国Hp感染率为40.6%~49.4%，平均感染率约44%，不同地区、不同年龄段感染率差异较大：农村地区感染率（约50%）高于城市（约30%），卫生条件落后地区高于发达地区，成年人群感染率随年龄增长升高，50岁以上人群感染率可达50%~60%，儿童青少年感染率约为10%~20%。Hp感染的传播途径以人-人传播为主，核心传播途径包括三类：1.口-口传播：为我国最主要的传播途径，Hp可随胃黏膜上皮脱落经胃-食管反流进入口腔，存留于牙菌斑中，通过共用餐具、水杯、接吻、口对口喂食等途径传播，家庭内聚集传播是我国成人新发感染和儿童感染的最主要来源，流行病学数据显示，家庭中存在1名Hp感染者时，其他家庭成员的感染风险是无感染者家庭的2.9~6.4倍，配偶间感染的一致性高达70%以上；2.粪-口传播：Hp可随粪便排出，污染水源、食物，经消化道传播，饮用被污染的生水、食用未洗净的被污染蔬果是重要的感染诱因；3.医源性传播：接受污染的胃镜检查、消化道手术也可导致Hp感染，目前正规医疗机构内镜消毒规范，医源性传播发生率已降至极低水平。Hp感染的致病机制主要包括：Hp分泌尿素酶分解尿素产生氨，中和周围胃酸形成适合自身生存的微环境；分泌空泡毒素、细胞毒素相关蛋白等直接损伤胃黏膜上皮细胞；诱导机体产生慢性炎症免疫反应，持续破坏胃黏膜屏障，最终导致胃黏膜炎症、溃疡甚至癌变。Hp感染是世界卫生组织国际癌症研究机构明确分类的I类致癌物质，与多种疾病明确相关：1.胃内相关疾病：①慢性胃炎：100%的Hp感染者存在慢性活动性胃炎，多数患者无明显症状，约1/3患者可出现上腹不适、饱胀、嗳气、反酸、口臭等消化不良症状；②消化性溃疡：约15%~20%的Hp感染者会发生胃或十二指肠溃疡，Hp感染是90%以上十二指肠溃疡和70%~80%胃溃疡的主要病因，根除Hp可彻底治愈溃疡、将溃疡年复发率从50%以上降至5%以下；③胃癌：约1%~3%的Hp感染者最终会发展为胃癌，我国约70%的胃癌发生与Hp感染相关，根除Hp可降低胃癌发生风险34%~54%，在胃黏膜萎缩、肠化生发生前根除Hp，可几乎完全阻断肠型胃癌的发生，是目前预防胃癌最有效的一级预防措施；④胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：约90%以上的胃原发MALT淋巴瘤与Hp感染相关，早期根除Hp即可使约70%~80%的早期病变完全缓解，无需放化疗；⑤其他：Hp感染还与增生性胃息肉、功能性消化不良、淋巴细胞性胃炎、Menetrier病等疾病明确相关。2.胃外相关疾病：目前已明确Hp感染与不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜（ITP）、儿童生长发育迟缓明确相关，根除Hp可改善上述疾病的治疗效果，约50%以上的难治性缺铁性贫血在根除Hp后可恢复正常；此外，Hp感染还可能与慢性荨麻疹、酒糟鼻（玫瑰痤疮）、胰岛素抵抗、2型糖尿病、冠心病等疾病存在相关性，但证据尚不充分，需进一步研究证实。二、Hp感染的筛查与诊断（一）筛查指征不是所有人群都需要常规筛查Hp，符合以下指征的人群推荐进行Hp筛查：1.有胃癌家族史的人群；2.既往诊断消化性溃疡，未接受根除Hp治疗者；3.存在慢性胃炎伴消化不良症状（上腹饱胀、疼痛、反酸、嗳气等）者；4.胃镜检查发现慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂者；5.胃MALT淋巴瘤患者；6.早期胃癌接受内镜下切除或胃次全切除术者；7.需要长期服用质子泵抑制剂（PPI）抑酸治疗者；8.计划长期服用非甾体类抗炎药（包括低剂量阿司匹林）者；9.不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜患者；10.存在增生性胃息肉、淋巴细胞性胃炎等Hp相关疾病者；11.主动要求筛查Hp的健康体检人群。（二）常用诊断方法Hp感染的诊断方法分为侵入性诊断和非侵入性诊断两类，临床可根据需求选择：1.非侵入性诊断方法（无需胃镜检查）：（1）碳13/碳14尿素呼气试验（UBT）：是目前临床诊断Hp感染的首选方法，也是根除治疗后复查的金标准，敏感性可达90%~95%，特异性可达95%~100%，准确性高，无创无痛苦，只需空腹吹两次气即可完成检查。注意事项：①检查前需停用抗生素、铋剂至少4周，停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，否则会导致假阴性结果；②需空腹至少2小时，或餐后2小时以上检查；③碳14呼气试验存在极微量的放射性，辐射剂量相当于一次胸部CT的1/1000，不推荐孕妇、12岁以下儿童使用，碳13尿素呼气试验无放射性，安全性高，适用于所有人群。（2）粪便Hp抗原检测：敏感性和特异性与尿素呼气试验相近，约93%~97%，无需空腹，适合不能配合呼气试验的儿童、年老体弱不能耐受检查者，基层医疗机构也可开展，准确性可靠。（3）血清Hp抗体检测：检测血清中HpIgG抗体，反映曾经感染过Hp，由于Hp清除后抗体可在体内存在6~12个月，因此阳性无法区分现症感染和既往感染，不适合作为治疗前的确诊依据，也不适合治疗后复查，主要用于流行病学筛查，从未接受过根除治疗的人群，抗体阳性可提示现症感染。2.侵入性诊断方法（需要胃镜检查取活检）：（1）快速尿素酶试验（RUT）：是内镜检查时最常用的侵入性诊断方法，操作简单，10~30分钟即可出结果，敏感性85%~95%，特异性95%以上，适合胃镜检查时常规检测Hp。（2）组织病理学检查：通过胃镜取活检标本进行特殊染色（W-S银染、Giemsa染色等），不仅可以诊断Hp感染，还可以观察胃黏膜炎症程度、是否存在萎缩、肠化生、不典型增生等病变，准确性高，是诊断Hp感染的金标准之一。（3）Hp细菌培养：操作复杂，耗时久，敏感性较低，临床不常规用于诊断，主要用于根除失败后的药敏试验，指导抗生素选择。（三）诊断标准符合以下任意一项，即可确诊为现症Hp感染：①碳13/碳14尿素呼气试验阳性；②粪便Hp抗原检测阳性；③侵入性检查中快速尿素酶试验、组织病理学检查、细菌培养任意一项阳性；从未接受过根除治疗的人群，血清Hp抗体阳性也可诊断为现症感染。三、Hp感染的规范化治疗（一）治疗指征目前国内外共识一致推荐：所有确诊Hp感染的人群，只要不存在治疗的抗衡因素，都推荐进行根除治疗，无需考虑是否存在临床症状。治疗的抗衡因素包括：患者存在严重的基础疾病（如晚期恶性肿瘤、终末期肝病、终末期肾功能衰竭等），不能耐受根除治疗；80岁以上高龄、一般情况极差，治疗获益低于风险；存在严重的多重药物过敏史，无法选择有效的治疗药物。（二）治疗前准备1.详细询问药物过敏史，尤其是青霉素过敏史，避免使用过敏药物；2.告知患者根除治疗的必要性，以及治疗过程中可能出现的不良反应：常见不良反应包括口苦、恶心、胃肠道不适、腹泻、便秘、黑便（铋剂所致）、舌苔发黑，多数症状轻微，停药后可自行缓解，极少出现严重过敏、肝肾功能损伤等不良反应，提高患者治疗依从性；研究显示，治疗依从性良好者根除成功率可达90%以上，依从性差、漏服药物者根除成功率不足60%，依从性是影响根除成功的首要因素；3.治疗前停用影响检测和治疗效果的药物：抗生素、铋剂停用至少4周，PPI停用至少2周。（三）一线治疗方案由于我国Hp对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率已分别升至20%~35%、20%~40%、40%~70%，传统标准三联疗法的根除成功率已降至不足80%，因此目前我国推荐所有患者一线治疗采用铋剂四联方案，疗程推荐14天，可比10天疗程提高根除率约10%。铋剂四联方案的组成为：标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗生素，具体药物、剂量、服用方法如下：1.标准剂量PPI（餐前半小时口服，每日2次）：可选择埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10~20mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5~10mg，其中艾普拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑受CYP2C19基因多态性影响小，抑酸效果稳定，更推荐使用；PPI的核心作用是提高胃内pH值，增强抗生素的杀菌活性，因此必须足量足频次服用，不可自行减量。2.标准剂量铋剂（餐前半小时口服，每日2次）：枸橼酸铋钾220mg（按含铋量计算，即常规包装的枸橼酸铋钾胶囊每次2粒，每粒含铋110mg），铋剂可以辅助杀灭Hp，降低Hp耐药性，提高根除成功率，短期（14天）服用非常安全，不会导致铋中毒，不良反应仅为一过性黑便、舌苔发黑，停药后即可消失。3.抗生素（餐后半小时口服，根据不同药物调整频次）：根据患者青霉素过敏史，推荐以下7种常用组合方案：（1）青霉素不过敏者首选方案（按耐药率从低到高排序）：①阿莫西林1000mg每日2次+呋喃唑酮100mg每日2次：适合高耐药地区人群，根除率可达90%以上，不良反应轻微，是目前高耐药地区首选一线方案；②阿莫西林1000mg每日2次+克拉霉素500mg每日2次：适合克拉霉素耐药率低于15%的低耐药地区，费用较低；③阿莫西林1000mg每日2次+左氧氟沙星500mg每日1次（或200mg每日2次）：多用于初次治疗失败后的补救治疗，也可用于一线治疗，不推荐18岁以下人群使用，避免影响软骨发育；④阿莫西林1000mg每日2次+甲硝唑400mg每日2~3次：适合甲硝唑耐药率低于30%的地区；⑤阿莫西林1000mg每日2次+四环素500mg每日3~4次：适合耐药地区人群，价格低廉，根除率高，不良反应轻微。（2）青霉素过敏者方案：①四环素500mg每日3次+呋喃唑酮100mg每日2次；②四环素500mg每日3次+甲硝唑400mg每日3次；③克拉霉素500mg每日2次+左氧氟沙星500mg每日1次；以上三种方案根除率均可达到85%以上，优先推荐前两种含四环素、呋喃唑酮的方案，耐药率更低。除了铋剂四联方案，近年来高剂量双联疗法也逐渐用于临床，方案为：双倍剂量PPI+阿莫西林，具体为埃索美拉唑40mg每日2次（或其他等效剂量PPI）+阿莫西林1000mg每日3~4次，疗程14天，研究显示该方案根除率与铋剂四联相近，不良反应发生率降低约20%，适合不能耐受多种抗生素、对铋剂过敏的患者。（四）益生菌的辅助应用大量临床研究证实，在根除治疗期间联合应用益生菌，可以降低抗生素相关胃肠道不良反应的发生率约30%，提高患者依从性，还可轻度提高根除成功率约5%~8%，对于容易出现胃肠道不适、既往抗生素治疗不良反应明显的患者推荐联合应用。使用时注意益生菌需与抗生素间隔2~3小时服用，避免被抗生素灭活，疗程可覆盖根除治疗周期，或延长至根除治疗结束后1周。（五）根除失败后的补救治疗根除治疗失败后，需遵循以下原则处理：1.间隔至少3个月才能进行下一次根除治疗，不要立即重复治疗，因为治疗后Hp可发生球形变，处于休眠状态，立即治疗耐药性更高，根除成功率极低，间隔3个月后细菌恢复活性，治疗效果更好；2.调整治疗方案，避免重复使用之前用过的耐药抗生素，比如初次治疗使用过克拉霉素、左氧氟沙星，补救治疗不要再用这两种药物，优先选择呋喃唑酮、四环素等耐药率低的抗生素，比如初次治疗采用阿莫西林+克拉霉素失败，补救治疗可采用阿莫西林+呋喃唑酮；3.对于两次以上根除失败的患者，建议进行Hp药敏试验，根据药敏结果选择敏感抗生素，或由经验丰富的消化科医师综合分析失败原因（如PPI快代谢型、依从性差、耐药等）调整方案，对于PPI快代谢型患者，可加倍PPI剂量，或选择不受基因多态性影响的艾普拉唑、埃索美拉唑；4.多次根除失败、患者一般情况良好、无严重癌前病变者，也可休息6~12个月后再治疗，让细菌恢复活性后再治疗可提高成功率。（六）特殊人群的治疗1.儿童：儿童Hp感染不推荐常规筛查和治疗，因为儿童胃癌发生率极低，根除后再感染率高于成人，只有符合以下指征才推荐治疗：消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎伴消化不良症状、胃癌一级亲属家族史、不明原因缺铁性贫血、需要长期服用非甾体类抗炎药；儿童禁用四环素（8岁以下）、左氧氟沙星（18岁以下），避免影响骨骼牙齿发育，优先选择阿莫西林+克拉霉素的方案，疗程10~14天。2.老年人（65岁以上）：对于一般情况良好、无严重基础疾病的老年人，推荐根除Hp，获益大于风险，可降低胃癌发生风险，改善消化不良症状；对于合并严重心肝肾肺疾病、一般情况差、不能耐受抗生素的老年人，不推荐强行根除治疗，对症处理即可。3.孕妇和哺乳期女性：不推荐常规筛查和治疗Hp，避免药物对胎儿、婴幼儿的影响，可待分娩、哺乳结束后再进行根除治疗，只有严重消化性溃疡必须治疗的情况，才选择对妊娠安全的药物治疗。4.胃术后患者：胃切除术后患者只要证实存在Hp感染，推荐根除治疗，可降低残胃癌的发生风险，由于术后胃内pH值改变，Hp检测假阴性率高，需要结合多种方法检测确认。四、治疗后随访与预防（一）随访复查根除治疗结束后，需要间隔至少4周再进行复查，复查首选碳13/碳14尿素呼气试验，检查要求同诊断，结果阴性提示根除成功，阳性提示根除失败，需要调整方案进行补救治疗。对于存在胃黏膜萎缩、肠化生、不典型增生的患者，根除成功后需要定期进行胃镜随访，随访频率规范为：①不伴肠化生、不典型增生的萎缩性胃炎，每1~2年复查一次胃镜；②伴肠化生的萎缩性胃炎，每年复查一次胃镜；③轻