糖尿病并发症预防指南

糖尿病并发症预防指南一、血糖控制：并发症预防的核心基础高血糖是诱发所有糖尿病慢性并发症的核心病因，长期血糖不达标会持续损伤全身血管内皮细胞与神经纤维，因此将血糖控制在目标范围是预防并发症的首要措施。根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》的控制标准，一般成人2型糖尿病患者空腹血糖目标为4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖目标＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）目标＜7.0%；年轻、无并发症、未合并心血管疾病的低风险患者，可在无低血糖发生的前提下将HbA1c控制到＜6.5%；年龄＞65岁、合并严重心血管疾病、有频发低血糖史的患者，可适当放宽目标至HbA1c＜7.5%-8.0%，避免低血糖诱发的急性心脑血管事件。血糖监测是保障控制达标的关键手段，指南建议采用分层监测方案：采用生活方式干预的患者可每周监测2-4次空腹或餐后2小时血糖；采用口服降糖药治疗的患者每周监测3天，每天2-4个时点血糖；采用胰岛素治疗的患者，基础胰岛素使用者每周监测3天空腹血糖，预混胰岛素使用者每周监测3次空腹+3次晚餐后血糖。所有患者每3个月需检测1次糖化血红蛋白，评估长期血糖控制情况，HbA1c每降低1%，糖尿病微血管并发症风险降低37%，心肌梗死发生风险降低14%，全因死亡风险降低14%，该获益已被英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等多项里程碑式研究证实。二、心血管并发症预防：糖尿病患者的首要死因防控糖尿病患者发生心血管疾病的风险是普通人群的2-4倍，约50%以上的2型糖尿病患者最终死于心血管并发症，防控心血管并发症是降低糖尿病死亡率的核心。（一）血压控制高血压是糖尿病心血管并发症的第一独立危险因素，糖尿病合并高血压患者，收缩压每降低10mmHg，主要心血管事件风险降低18%，肾衰竭风险降低27%。糖尿病患者血压控制目标为＜130/80mmHg，年龄≥65岁的老年患者可放宽至＜140/90mmHg。生活方式干预是基础，建议所有患者每日钠盐摄入量不超过5g，增加钾摄入（每日3500-4700mg），多吃新鲜蔬果、豆类，减少加工肉类、腌制食品摄入；控制体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm；每周坚持150分钟中等强度有氧运动。药物治疗优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这类药物在降压同时可减少尿蛋白，延缓肾病进展，若无禁忌需作为首选用药；单药控制不佳时可联合钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂，多数患者需要2种及以上降压药物才能达标，用药期间需每日监测血压，避免血压波动。（二）血脂调节糖尿病患者常伴随脂代谢紊乱，表现为甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，其中LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心致病因子，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件风险降低22%。根据ASCVD风险分层，控制目标如下：极高危患者（已合并ASCVD）LDL-C＜1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；高危患者（无ASCVD但年龄≥40岁、或合并1项以上心血管危险因素）LDL-C＜1.8mmol/L；中低危患者LDL-C＜2.6mmol/L。生活方式干预要求每日添加糖摄入量不超过总能量的10%，饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的10%，反式脂肪酸摄入量不超过总能量的1%，每周吃2-3次深海鱼补充n-3多不饱和脂肪酸；坚持规律运动，戒烟限酒。药物治疗首选他汀类药物，坚持中等强度他汀（如阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg）长期服用，不耐受他汀者可选择依折麦布，极高危患者他汀治疗不达标时需联合PCSK9抑制剂，可进一步降低心血管事件风险约15%。（三）抗血小板治疗对于已经合并ASCVD的糖尿病患者，推荐小剂量阿司匹林（75-100mg/d）长期进行二级预防，可降低心肌梗死、脑梗死风险约20%；对于未合并ASCVD的高危患者（年龄≥50岁，合并至少1项心血管危险因素），经评估出血风险低后，可使用小剂量阿司匹林进行一级预防。不推荐低危患者常规使用阿司匹林预防心血管疾病，避免增加出血风险。三、糖尿病肾病预防：终末期肾病的首要病因防控糖尿病肾病是目前我国慢性肾衰竭、终末期肾病的首位病因，占我国终末期肾病病因的27%，早期筛查干预可逆转或延缓肾病进展，晚期则只能依赖透析或肾移植维持生命。糖尿病肾病起病隐匿，早期仅表现为微量白蛋白尿，无明显临床症状，因此所有糖尿病患者需每年至少筛查1次肾脏损伤指标：1型糖尿病患者病程5年后开始筛查，2型糖尿病患者确诊时立即开始筛查。筛查项目包括尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐估算肾小球滤过率（eGFR），两项指标联合检测的异常检出率可达95%以上。正常情况下UACR＜30mg/g，30-299mg/g为微量白蛋白尿，≥300mg/g为大量白蛋白尿；eGFR正常范围为≥90ml/（min·1.73m²），60-89为轻度下降，30-59为中度下降，＜30为重度下降。只要UACR或eGFR其中一项异常，排除其他肾病病因后即可诊断糖尿病肾病。预防干预需分层进行：1.控制血糖：糖尿病肾病患者HbA1c目标一般为7%-8%，eGFR下降后优先选择经肾脏排泄少的药物，如格列喹酮、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，其中SGLT2抑制剂可将糖尿病肾病进展至终末期肾病的风险降低30%-40%，若无禁忌推荐所有eGFR≥45ml/（min·1.73m²）的患者使用；肾功能严重下降患者需改用胰岛素治疗，根据肾功能调整胰岛素剂量，避免低血糖。2.控制血压与蛋白尿：推荐所有合并尿蛋白升高的患者使用ACEI/ARB，可将尿蛋白降低30%以上，延缓肾病进展，用药期间需监测血肌酐与血钾，血肌酐升高超过基线30%时需暂停用药，查找原因。3.生活方式调整：优质低蛋白饮食，肾功能正常患者每日蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg体重，eGFR下降后降至0.6-0.8g/kg，优先选择奶、蛋、瘦肉、鱼类等动物优质蛋白，减少植物蛋白摄入；避免自行使用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、不明成分的偏方保健品，此类药物会快速加重肾损伤。四、糖尿病视网膜病变预防：工作年龄人群首位致盲病因糖尿病视网膜病变（糖网）是我国工作年龄人群（18-64岁）首位不可逆致盲病因，糖尿病病程10年以上患者糖网患病率达69%，病程15年以上患病率超过90%，早期干预可避免90%以上的糖尿病致盲。糖网早期无明显视力下降，很多患者出现视力下降时已经发展到增殖期，错过最佳干预时机，因此筛查是预防失明的核心措施：无糖尿病视网膜病变的患者每1-2年筛查1次，轻度非增殖期糖网患者每年筛查1次，中度非增殖期每3-6个月筛查1次，重度非增殖期每1-3个月筛查1次，筛查项目包括散瞳眼底检查、眼底照相，有条件者可做光学相干断层扫描（OCT），早期发现黄斑水肿。干预措施包括：1.危险因素控制：血糖达标可降低糖网发生风险50%以上，同时需控制血压＜130/80mmHg、血脂达标，多项研究证实，严格控制多重心血管危险因素可使重度糖网发生风险降低三分之一。2.生活方式干预：戒烟，吸烟会损伤视网膜血管内皮，增加增殖性糖网风险2倍；避免长时间低头、搬运重物，已经出现新生血管的患者要避免剧烈运动、情绪激动，防止眼底出血；控制体重，避免肥胖。3.及时眼科干预：对于重度非增殖期和增殖期糖网，及时进行视网膜激光光凝治疗可降低失明风险约80%；出现黄斑水肿的患者可进行抗血管内皮生长因子（VEGF）玻璃体腔注射治疗，多数患者可改善视力；出现玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离的患者及时进行玻璃体切割手术，仍可保留有用视力。五、糖尿病神经病变预防：高发生率的慢性并发症糖尿病周围神经病变患病率达60%以上，主要表现为双侧对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常，从远端脚趾逐渐向上发展，晚期可出现足部溃疡、坏疽，是糖尿病足的主要病因之一；此外还可出现自主神经病变，表现为体位性低血压、静息心动过速、胃轻瘫、尿潴留、性功能障碍等。糖尿病神经病变的预防核心为早期筛查、早期干预，所有2型糖尿病患者确诊时、1型糖尿病患者病程5年后，每年都要进行1次神经系统检查，包括温度觉、针刺觉、振动觉、踝反射检查，10g尼龙丝试验可早期筛查足部感觉减退，检出无症状神经病变的敏感度达80%以上。预防干预措施：1.血糖控制：早期神经病变经严格血糖控制后可完全逆转，长期血糖达标可降低糖尿病神经病变发生风险约60%。2.神经病变对症治疗与危险因素控制：已经出现神经病变的患者，需同时控制血压血脂，使用甲钴胺、α-硫辛酸等药物营养神经、改善氧化应激，疼痛明显者可使用普瑞巴林、度洛西汀等缓解疼痛；对于自主神经病变，体位性低血压患者起床起身时需放慢速度，避免突然改变体位，必要时使用弹力袜；胃轻瘫患者少食多餐，避免进食难消化食物，必要时使用促胃动力药物。3.足部防护：糖尿病神经病变患者足部感觉减退，容易受伤且无法及时察觉，是糖尿病足发病的基础，因此每日要检查足部，观察有无破损、红肿、水疱；洗脚水温控制在37-40℃，不要用脚试水温，最好用温度计测量；穿宽松柔软的棉袜和合脚的鞋子，不要穿露趾鞋、硬底鞋，避免赤脚走路；修剪趾甲不要剪得太深，避免损伤甲周皮肤，任何足部伤口都要及时就医处理，不要自行处理，避免发展为严重溃疡。六、糖尿病足预防：高致残率、高花费并发症糖尿病足是糖尿病最严重、治疗费用最高的慢性并发症之一，我国糖尿病足患者年截肢率约15%，约50%以上的截肢患者5年内需要再次截肢，糖尿病足患者死亡率可达10%以上，85%的糖尿病足溃疡是可以预防的。糖尿病足的高危因素包括：糖尿病周围神经病变、周围血管病变、既往有足溃疡或截肢史、足部畸形（拇外翻、夏科氏足）、胼胝、吸烟、糖尿病病程超过10年、血糖长期不达标、合并心肾视网膜并发症，存在上述危险因素的患者属于高危足，需每1-3个月筛查1次。日常预防需做到以下几点：1.控制基础病变：严格控制血糖血压血脂，戒烟，吸烟会导致外周血管狭窄闭塞，增加足坏疽风险2倍以上；存在下肢动脉狭窄的患者，可使用抗血小板药物、扩血管药物改善供血，严重狭窄者可进行介入治疗开通血管，降低溃疡发生风险。2.足部日常护理：如前文神经病变部分所述，做好每日检查与防护，避免任何微小损伤：不要贴鸡眼膏药腐蚀皮肤，不要用剪刀自行修剪胼胝，去正规机构处理足部老茧；选择棉制袜子，每日更换，保持足部干燥；冬天不要用热水袋、暖宝宝暖脚，避免烫伤；如果有足癣、灰指甲等真菌感染要及时治疗，真菌感染会破坏皮肤屏障，容易诱发溃疡。3.及时处理早期损伤：即使是微小的破损，也不要在家处理，尤其是合并血管病变的患者，伤口愈合能力极差，微小损伤也可能发展为大面积坏疽，需要及时到糖尿病专科或创面修复科处理，控制感染、改善局部供血，促进伤口愈合，避免截肢。七、糖尿病酮症酸中毒预防：最常见的急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的糖尿病急性并发症，以高血糖、酮症、代谢性酸中毒为主要表现，1型糖尿病患者容易自发出现，2型糖尿病患者多有诱发因素，总体死亡率约2%-5%，老年患者死亡率可达10%以上，可完全预防。常见诱发因素包括：感染（呼吸道感染、泌尿道感染、消化道感染最常见，占诱发因素的50%以上）、胰岛素不恰当减量或中断治疗、急性心梗、脑卒中等急性疾病、创伤手术、妊娠分娩、暴饮暴食或大量进食高糖食物、酗酒。预防要点：1.1型糖尿病患者不要随意中断胰岛素治疗，即使生病不能进食，也不能完全停用胰岛素，需要咨询医生调整剂量，不要自行停药。2.身体出现任何感染性疾病，即使是普通感冒、肺炎、尿路感染，都要密切监测血糖，血糖升高时及时调整治疗方案，避免血糖飙升。3.规律监测血糖，当血糖持续＞14mmol/L时，需要检测尿酮体或血酮体，及时发现早期酮症，早期干预避免进展为酮症酸中毒。4.保持规律饮食，不要暴饮暴食，不要大量进食高糖高脂食物，避免酗酒，生病时即使食欲差也要适当补充水分，避免脱水诱发酮症。当出现口干、多饮多尿加重、恶心呕吐、腹痛、呼吸深快、呼气有烂苹果味时，要立即就医，早期干预死亡率极低，延误诊治会诱发昏迷、休克甚至死亡。八、低血糖预防：急性并发症中危害最隐匿的因素低血糖是糖尿病药物治疗中最常见的不良反应，对心血管和神经系统的危害不亚于高血糖，一次严重的医源性低血糖可能诱发急性心肌梗死、脑梗死，抵消长期血糖控制带来的获益，糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L即可诊断低血糖，症状表现为心慌、手抖、出汗、饥饿感，严重者会出现嗜睡、昏迷，老年患者常表现为无症状性低血糖，容易被漏诊，更具危险性。低血糖的常见诱因包括：药物剂量过大、进食量减少但未调整降糖药剂量、运动量突然增加、空腹饮酒、肾功能下降后降糖药物清除减慢。预防要点：1.制定个体化血糖目标，老年、合并心血管疾病、有低血糖史的患者适当放宽血糖目标，不要追求过度降糖。2.规律饮食，定时定量进餐，如果进食量减少，及时对应减少降糖药物剂量，运动量突然增加时，运动前适当补充碳水化合物，运动中监测血糖。3.戒烟限酒，绝对避免空腹饮酒，酒精会抑制肝糖原分解，容易诱发延迟性低血糖，即使饮酒也要控制量，饮酒后要及时补充碳水化合物。4.随身携带糖尿病身份识别卡和含糖食物，如糖果、饼干、葡萄糖片，一旦出现低血糖症状立即进食15g碳水化合物（如2块方糖、半杯含糖果汁、3块苏打饼干），15分钟后复测血糖，仍然低于3.9mmol/L再次进食，严重低血糖出现昏迷时要立即送医静脉补充葡萄糖。5.合并肾功能不全的患者，根据肾功能调整降糖药物剂量，避免药物蓄积诱发低血糖。九、其他常见并发症预防要点（一）糖尿病周围动脉病变糖尿病患者下肢动脉病变患病率约21.2%，除了导致糖尿病足，还会增加间歇性跛行、下肢坏疽风险，同时是全身动脉粥样硬化的标志，合并下肢动脉病变的患者心血管事件风险升高2倍。预防要点：每年触摸足背动脉搏动，检查踝肱指数（ABI），ABI＜0.9即可诊断下肢动脉狭窄；严格控制血糖血压血脂，戒烟，坚持步行锻炼，每次步行30分钟，每周5次，可改善间歇性跛行症状；抗血小板治疗，严重狭窄及时介入或手术开通血管。（二）糖尿病口腔并发症糖尿病患者唾液分泌减少，口腔自洁能力下降，牙周炎、龋齿、口腔黏膜感染的风险是非糖尿病患者的2-3倍，而严重牙周炎又会升高血糖，增加全身感染风险。预防要点：每日早晚刷牙，饭后漱口，每年至少1次口腔检查，每半年1次洁牙；已经出现牙周炎及时治疗，控制炎症，有助于血糖控制。（三）糖尿病认知功能障碍老年糖尿病患者发生