造影剂肾病急性防治救治指南

造影剂肾病急性防治救治指南一、定义与流行病学造影剂肾病（Contrast-inducednephropathy,CIN），目前国际指南统一命名为造影剂相关急性肾损伤（Contrast-associatedacutekidneyinjury,CA-AKI），定义为：血管内注射碘造影剂后72小时内发生的急性肾功能损伤，诊断标准为：血清肌酐（Scr）较基线升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或Scr较基线升高≥50%，且排除其他病因导致的肾损伤。若发生Scr升高≥44.2μmol/L则定义为重症CA-AKI。近年来随着心血管介入、肿瘤影像学检查等技术的普及，碘造影剂应用量逐年上升，我国每年接受含碘造影剂检查的患者已超过1500万人次。在一般人群中，CA-AKI的发病率为0.6%~2.3%；合并慢性肾脏病（CKD）、糖尿病的高危人群中，发病率可升至10%~40%；接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的重症患者中，CA-AKI发病率可达50%以上。CA-AKI患者住院期间死亡率可从普通人群的1%升至15%~30%，需要肾脏替代治疗（RRT）的患者远期生存率仅为20%左右，90天死亡率超过60%，是目前院内获得性急性肾损伤的第三大病因，占比约12%。二、风险分层与高危人群识别CA-AKI的发生风险与患者自身基础疾病、造影操作特征直接相关，术前准确风险分层是预防的核心，目前临床推荐采用Mehran风险评分进行量化评估：危险因素赋分低血压5分主动脉内球囊反搏（IABP）应用5分慢性心力衰竭（NYHAIII-IV级）5分年龄≥75岁4分贫血（血红蛋白男性<120g/L，女性<110g/L）3分糖尿病3分造影剂用量每增加100ml1分基线Scr≥1.5mg/dl（133μmol/L）或eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹4分/若eGFR<30直接得6分明确的高危人群包括：1.慢性肾脏病患者：eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹是CA-AKI最强的独立危险因素，eGFR每下降10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，CA-AKI发生风险升高1.6倍。基线eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者，CA-AKI发生率高达30%~50%，15%以上需要长期透析。2.糖尿病肾病患者：不合并CKD的糖尿病患者CA-AKI风险为正常人群的2倍，合并CKD的糖尿病患者风险升高至5倍，即使血糖控制达标，肾血管内皮损伤仍会持续存在，显著增加患病概率。3.高龄患者：年龄≥70岁患者CA-AKI风险较<50岁患者升高2.7倍，75岁以上患者风险升高至4倍，主要与生理性肾储备功能下降、合并基础疾病比例高相关。4.有效循环血容量不足患者：包括心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、低血压、脱水、脓毒症等，肾灌注不足导致肾脏对造影剂损伤的耐受性显著下降。5.近期重复使用造影剂患者：造影后72小时内重复使用碘造影剂，CA-AKI风险较间隔7天以上使用者升高4.2倍，造影剂完全清除需要7~10天，肾功能不全患者清除时间进一步延长。6.合并肾毒性药物用药史患者：术前7天内使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的患者，CA-AKI风险升高2~3倍，上述药物会加重肾内血流动力学紊乱，增加肾小管损伤风险。三、术前预防策略（一）肾功能基线评估所有计划使用碘造影剂检查/操作的患者，术前必须常规评估肾功能：计算估算肾小球滤过率（eGFR），推荐采用CKD-EPI公式，该公式较传统MDRD公式准确度更高，尤其适用于eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹人群。对高危人群，建议术前1~7天检测Scr，择期操作患者若基线Scr不稳定，需待肾功能稳定后再进行操作。禁忌证：对未经控制的甲状腺功能亢进症患者禁用碘造影剂；对eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的非急诊患者，优先选择无造影剂的替代检查，如磁共振成像非增强血管成像、超声造影、二氧化碳血管造影等。（二）碘造影剂选择与用量控制1.造影剂种类选择：优先选择等渗碘造影剂（渗透压290~320mOsm/kgH₂O）或低渗碘造影剂（渗透压<800mOsm/kgH₂O），禁用于高危人群的高渗碘造影剂（渗透压>1500mOsm/kgH₂O）目前已基本退市。Meta分析显示：对于eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的高危患者，等渗造影剂较低渗造影剂可降低CA-AKI发生风险约30%，因此指南优先推荐高危人群使用等渗碘造影剂。2.用量限制：严格遵循“最少必要用量”原则，最大推荐剂量公式为：最大允许剂量（ml）=5ml×体重（kg）/基线Scr（mg/dl）；对于eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者，造影剂用量应控制在30ml以内，尽量不超过100ml。研究显示：造影剂用量每增加100ml，CA-AKI发生风险升高12%，超过最大推荐剂量后，CA-AKI发生率升高至40%以上。（三）围术期水化治疗水化是目前循证医学证据最充分、成本最低的CA-AKI预防措施，其机制为增加肾灌注、冲刷肾小管、减少造影剂管型形成、抑制肾素-血管紧张素系统激活。1.静脉水化方案：推荐对于eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的高危患者，采用等渗氯化钠溶液水化，优于低渗氯化钠和甘露醇：术前3~12小时开始输注，术后持续输注6~12小时，输注速度为1~1.5ml/(kg·h)。对于合并慢性心力衰竭、容量负荷过重的患者，调整方案为术前1小时开始，以1ml/(kg·h)速度输注，持续至术后6小时，总液体量控制在500~1000ml，同时监测中心静脉压维持在8~12cmH₂O之间。多项随机对照试验（RCT）证实：该方案可使CA-AKI发生风险降低50%以上，优于单纯术后水化，且等渗盐水较低渗盐水可降低CA-AKI风险约30%，减少死亡率。对于急诊PCI患者，无法完成术前水化者，建议术后立即启动水化，速度3ml/(kg·h)，持续4小时，后续调整为1ml/(kg·h)维持至术后24小时，可降低CA-AKI风险约35%。2.口服水化方案：对于低危患者（eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）或无法耐受静脉水化的患者，可采用口服水化：术前12小时开始，每小时口服200~300ml温水，术后继续口服饮水6小时，总摄入量控制在2000~2500ml，预防效果与静脉水化相当，且容量负荷过重风险更低。3.碳酸氢钠水化方案：目前指南仅推荐合并代谢性酸中毒的高危患者使用，常规人群不推荐优先使用。Meta分析显示碳酸氢钠水化较氯化钠水化未显著降低CA-AKI发生率，且部分研究提示其可能增加远期不良事件风险。方案为：154mEq/L碳酸氢钠溶液，术前1小时以3ml/(kg·h)输注，术后以1ml/(kg·h)维持6小时。（四）肾毒性药物管理推荐择期操作患者术前至少停用NSAIDs、氨基糖苷类、两性霉素B、环孢素等肾毒性药物7天，术后至少3天评估肾功能后再恢复用药。对于ACEI/ARB类降压药物，目前指南推荐：eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的择期操作患者，术前24~48小时暂停用药，术后2~3天复查Scr无升高后可恢复用药；急诊手术患者可不停用，但需密切监测肾功能变化。对于二甲双胍：eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者，检查当日暂停用药，术后48小时复查Scr正常后恢复；eGFR<30ml·min·(1.73m²)⁻¹患者禁用二甲双胍，检查后禁止重新启用，需调整降糖方案。（五）其他预防措施1.茶碱类药物：腺苷拮抗剂理论上可以扩张肾血管，减少肾血管收缩，Meta分析显示对于高危患者，术前2小时静脉注射氨茶碱250mg，可降低CA-AKI发生风险约20%，可作为高危患者的辅助预防用药，不良反应发生率低于10%，主要为轻度胃肠道反应和心动过速。2.他汀类药物：术前高剂量负荷他汀可通过抗炎、改善内皮功能降低CA-AKI风险，RCT研究显示：对于接受PCI的糖尿病合并CKD患者，术前12小时给予阿托伐他汀80mg负荷量，术后40mg/d维持，可使CA-AKI发生率从15.3%降至8.8%，显著降低30天不良事件风险。目前指南推荐eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹接受PCI的患者，可给予高剂量他汀预处理，未使用他汀的患者术前负荷剂量，已使用他汀的患者维持原剂量即可。3.N-乙酰半胱氨酸（NAC）：NAC通过抗氧化作用清除氧自由基，目前指南推荐作为高危患者的辅助预防用药，方案为：术前一天口服600mg，每日2次，术后继续口服1天，总剂量2400mg。Meta分析显示NAC联合水化可降低CA-AKI发生风险约25%，尤其适用于eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的极高危患者，不良反应轻微，安全性好。不推荐常规使用的预防措施包括：甘露醇、呋塞米等利尿剂（会加重容量不足，增加CA-AKI风险，仅用于容量负荷过重患者）、多巴胺、心房钠尿肽（大样本RCT未证实获益，反而增加低血压风险）等。预防性血液净化仅用于终末期肾病维持透析患者，一般高危患者不推荐术前预防性透析。四、术中管理要点1.路径选择：经桡动脉入路行冠脉造影/介入治疗，较经股动脉入路可降低CA-AKI发生风险约30%，原因在于经桡动脉入路止血压迫时间短，不需要长时间卧床，对血流动力学影响小，且血管并发症发生率低，因此推荐合并肾功能不全的高危患者优先选择经桡动脉入路。2.血流动力学监测：术中持续监测血压，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，对于合并低血压、心源性休克的患者，适当提升MAP至70~75mmHg，保证肾灌注，必要时应用血管活性药物（去甲肾上腺素优先），避免肾灌注不足加重肾损伤。3.减少造影剂残留：操作结束后，对动脉鞘管进行生理盐水冲洗，尽可能抽出鞘管内残留的造影剂，减少造影剂的吸收总量。五、CA-AKI的诊断与病情评估1.监测时机：所有高危患者术后24小时、48~72小时必须检测Scr和尿素氮，术后7天内复查Scr，因为部分患者Scr升高可延迟至术后7天出现。对于无症状的轻度Scr升高，需除外容量不足、化验误差等因素，连续监测动态变化。2.诊断标准：符合以下任意一项即可诊断，同时排除其他导致急性肾损伤的病因（如肾动脉栓塞、脓毒症性肾损伤、心肾综合征、药物性肾损伤等）：①Scr较基线绝对值升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）；②Scr较基线相对升高≥50%。分期采用KDIGO急性肾损伤分期：1期：Scr升高≥26.5μmol/L或升高1.5~1.9倍；2期：Scr升高2.0~2.9倍；3期：Scr升高≥3倍，或Scr≥353.6μmol/L，或需要启动RRT。3.病情评估：完善肾脏超声检查排除肾后性梗阻，完善尿常规、尿沉渣、肾损伤生物标志物检测；新型生物标志物如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）、肝脏脂肪酸结合蛋白（L-FABP）可在术后2~6小时升高，较Scr提前1~2天预测CA-AKI发生，NGAL>150ng/ml预测CA-AKI的灵敏度为85%，特异度为80%，可用于高危患者的早期评估。六、CA-AKI的治疗方案CA-AKI的治疗原则为：维持内环境稳定，促进肾功能恢复，预防并发症，避免额外肾损伤。（一）一般治疗1.容量管理：维持血流动力学稳定和容量平衡，对于容量不足患者，继续给予等渗氯化钠溶液水化，纠正低灌注；对于容量负荷过重、少尿的患者，给予小剂量袢利尿剂（呋塞米20~40mg静脉注射），仅用于减轻容量负荷，不能缩短肾功能恢复时间，禁止大剂量使用利尿剂强行利尿，避免加重肾损伤。2.纠正电解质和酸碱平衡紊乱：CA-AKI患者常见高钾血症、代谢性酸中毒，需及时干预：轻度高钾血症（5.5~6.5mmol/L）给予低钾饮食、呋塞米利尿、聚苯乙烯磺酸钙口服；重度高钾血症（≥6.5mmol/L）给予葡萄糖+胰岛素静脉输注、钙剂静脉推注、沙丁胺醇雾化吸入，同时准备透析治疗。3.药物调整：所有经肾脏排泄的药物均需要根据eGFR调整剂量，避免药物蓄积加重肾损伤，禁用肾毒性药物。4.营养支持：给予充足能量供应，推荐热量摄入为20~30kcal/(kg·d)，蛋白质摄入维持在0.8~1.0g/(kg·d)，不需要过度限制蛋白质摄入，避免营养不良。（二）肾脏替代治疗（RRT）1.紧急RRT指征：符合以下任意一项需立即启动RRT：①严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）经药物治疗无效；②严重代谢性酸中毒（pH<7.2）；③急性肺水肿、利尿剂抵抗的容量负荷过重；④Scr进行性升高≥442μmol/L，无尿超过24小时。2.RRT模式选择：优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT对血流动力学影响小，可以持续稳定清除溶质和水分，维持内环境稳定，适用于血流动力学不稳定的重症患者；对于血流动力学稳定、容量负荷不重的患者，也可选择间断血液透析（IHD）。目前无证据支持腹膜透析用于CA-AKI的治疗，不推荐常规使用。3.RRT终止指征：当肾功能恢复至可以满足机体水、电解质、溶质清除需要，血流动力学稳定后，可逐渐减少RRT剂量直至停止，不需要等待Scr完全降至正常。CA-AKI是可逆性损伤，80%以上不需要长期维持透析，仅不足5%的极高危患者会进展为终身透析。（三）特殊治疗1.抗氧化与抗炎治疗：对于已经发生CA-AKI的高危患者，可继续给予N-乙酰半胱氨酸600mg口服，每日2次，维持3~5天，同时给予大剂量维生素C（1g/d静脉输注），发挥抗氧化作用，促进肾小管损伤修复，安全性好，无明显不良反应。2.血流动力学支持：对于合并心源性休克、低血压的患者，在充分容量复苏的基础上，给予去甲肾上腺素维持MAP