躁动谵妄急诊保护性约束护理指南

躁动谵妄急诊保护性约束护理指南一、适用范围与核心原则（一）适用人群本指南适用于急诊就诊过程中出现躁动、谵妄状态，存在以下风险之一的患者：1.自我伤害风险：包括拔除非必需生命支持管路（气管插管、中心静脉导管、动脉留置针、脑室引流管等）、坠床、撞击锐器、自伤自残等行为，经家属/监护人确认非主观意愿的行为失控；2.他人伤害风险：攻击医护人员、陪护人员、其他就诊患者，损毁急诊医疗设备、干扰急诊诊疗秩序，且口头安抚无效；3.医疗操作必要性：需紧急实施抢救操作（如心肺复苏、紧急气管插管、急诊手术术前准备），患者躁动无法配合，且无足够时间实施镇静或镇静效果尚未显现。禁忌适用人群：有明确精神疾病史、主观故意暴力行为且无医疗需求的就诊人员，生命体征稳定、仅情绪激动无实际伤害行为的患者，以及经家属明确拒绝约束且签署书面知情同意、愿意承担全部风险的患者。（二）核心原则1.最小化原则：优先采用非约束干预措施，仅在非约束措施无效时启动约束，约束强度、范围、时间以刚好控制风险为上限，禁止过度约束。据《中国急诊躁动患者管理专家共识（2023版）》数据，规范实施分级干预可使急诊躁动患者约束率降低32.7%，约束相关并发症发生率下降41.2%。2.知情同意原则：除紧急抢救情况外，约束前必须向患者（意识清楚时）及法定监护人/授权委托人告知约束的目的、方式、时长、可能的并发症，签署《保护性约束知情同意书》；紧急抢救时无法签署知情同意的，需由2名及以上急诊医师共同确认必要性，记录在病历中，事后第一时间补告家属并完善签字。3.动态评估原则：约束全程持续评估患者意识、躁动程度、约束部位情况，每15分钟评估1次，每2小时评估是否可解除约束，符合解除标准立即终止约束。4.人文关怀原则：约束过程中避免羞辱患者，操作时遮挡隐私部位，主动告知患者约束是临时保护措施，取得配合；同时保障患者基本舒适需求，避免因约束造成不必要的痛苦。二、躁动谵妄的快速评估与分级急诊护士需在患者出现躁动表现后5分钟内完成评估，明确躁动原因与分级，为干预决策提供依据。（一）病因快速筛查首先排查可逆转的诱发因素，避免盲目约束：1.生理因素：低氧血症（SpO₂<90%）、低血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg）、低血糖（血糖<3.9mmol/L）、疼痛（数字疼痛评分≥4分）、尿潴留、便秘、体位不适、冷热刺激等，此类因素占急诊躁动诱因的62.3%，纠正后80%患者躁动可缓解；2.病理因素：脑血管意外、颅脑损伤、肝性脑病、肺性脑病、感染性休克、酒精/药物中毒、戒断综合征等，此类患者躁动通常伴随原发疾病的特征性表现，需结合病史、体征、辅助检查快速识别；3.环境因素：急诊嘈杂环境、强光刺激、频繁诊疗操作、睡眠剥夺、家属不在场等，占急诊谵妄诱因的21.8%，调整环境后多数患者可逐渐安静。（二）躁动程度分级采用Richmond躁动镇静评分（RASS）进行分级，是目前急诊应用最广泛、效度最高的评估工具：RASS评分临床表现风险等级干预建议+4攻击性，暴力行为，即刻危险极高危立即启动约束，同时联系医师予镇静治疗+3坐立不安，试图坐起，口头劝阻无效高危先尝试非约束干预，无效时立即约束+2躁动，身体频繁活动，试图坐起但可被口头劝阻中危优先非约束干预，密切观察+1不安、焦虑，身体轻微活动低危非约束干预，无需约束0及以下清醒平静或嗜睡、昏迷无躁动风险无需约束采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）进行急诊谵妄筛查，4项特征全部满足即可诊断：1.意识状态急性改变或波动：过去24小时内意识状态较基线变化，或一天中状态反复波动；2.注意力不集中：患者无法按指令完成数数字（从10数到1，错误≥2次）或按指令手势动作（如伸手、握拳，错误≥2次）；3.思维无序：回答问题答非所问、逻辑混乱，或无法执行简单指令；4.意识水平改变：RASS评分≠0（过度兴奋或嗜睡）。急诊谵妄患者中，躁动型占比约30%，是保护性约束的主要适用人群，且谵妄患者约束后并发症发生率是普通躁动患者的1.8倍，需加强监测。三、非约束干预措施实施规范所有躁动患者均先实施非约束干预，干预时间不少于5分钟，无效时再启动约束，非约束措施可使47%的中低危躁动患者避免约束。（一）一般干预1.环境调整：将患者转移至相对安静的单人诊间/抢救室，调暗灯光，降低周围噪音，减少无关人员走动；条件允许时安排家属全程陪护，告知家属多与患者说话、轻握患者手，增强安全感。2.诱因纠正：快速纠正可逆转的生理异常：低氧血症患者立即予吸氧、保持气道通畅；低血压患者快速补液、纠正休克；低血糖患者立即予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注；疼痛患者按医嘱予镇痛治疗；尿潴留患者予诱导排尿或导尿；调整患者体位至舒适卧位，妥善固定管路避免牵拉刺激。3.沟通安抚：护士以温和、缓慢的语气与患者交流，告知其目前所处的环境、正在进行的治疗，解答患者疑问；对于意识模糊的患者，反复告知身份、时间、地点，进行定向力训练，避免使用命令性、刺激性语言。4.distraction技术：对于儿童、老年认知障碍患者，可通过播放舒缓音乐、让患者握持压力球、看熟悉的照片等方式分散注意力，缓解躁动情绪。（二）管路防护替代措施对于因担心拔管需要约束的患者，优先采用以下替代方案：1.管路固定优化：气管插管采用棉线绳+3M弹性胶带双重固定，必要时加用牙垫；中心静脉导管采用透明敷料+U型固定，避免管路牵拉；胃管、尿管采用高举平台法固定，减少皮肤牵拉感；2.手部防护：给患者佩戴宽松的棉手套，避免手指直接接触管路，手套需留出足够活动空间，不影响手部血液循环，可减少60%的非计划拔管事件；3.管路遮挡：将引流管、输液管路等用被子、治疗巾适当遮挡，避免患者看到后产生拔管意图。四、保护性约束操作规范非约束干预无效、符合约束指征的患者，严格按照以下规范实施约束。（一）用物准备根据约束部位选择合适的约束工具，禁止使用约束带以外的物品（如绳子、绷带、胶带）进行约束：1.软垫式约束带：为首选约束工具，约束带接触皮肤部位有厚海绵垫，宽度≥5cm，配有可调节松紧的魔术贴/卡扣，承重≥10kg，可有效避免皮肤损伤；2.肢体固定带：用于四肢约束，长度可调节，两端配有安全扣，可固定于病床护栏/诊床边缘；3.胸部约束带：用于躯干约束，宽≥10cm，配有肩带，避免约束带向上滑动压迫颈部，仅用于患者极度躁动、有坠床风险时；4.辅助用物：软枕、棉垫（用于约束部位衬垫）、快速手消液、《保护性约束记录单》。（二）操作流程1.评估确认：护士双人核对患者信息，再次评估RASS评分≥+3，确认非约束干预无效，明确约束部位，排除约束禁忌（约束部位皮肤破损、骨折、神经损伤、严重水肿等）。2.知情告知：向家属/在场监护人再次说明约束必要性，确认已签署知情同意书；紧急情况下无法告知家属的，由2名医师确认并记录在病历中。3.体位安置：协助患者取平卧位或半卧位，保持肢体功能位：上肢外展不超过90度，避免臂丛神经损伤；下肢自然伸直，膝下垫软枕，保持膝关节轻度屈曲；全身约束时避免胸部、颈部受压。4.约束部位衬垫：在腕部、踝部、胸部等约束部位垫2-3层棉垫，骨隆突处额外增加衬垫，避免约束带直接接触皮肤。5.约束带固定：腕部约束：将约束带海绵垫对准腕部内侧，魔术贴固定松紧度以能插入1-2根手指为宜，另一端固定于病床护栏可活动的部位，避免患者坐起时约束带过紧；踝部约束：固定方法同腕部，注意避免约束带压迫脚踝外侧的腓总神经；胸部约束：将约束带绕过胸部，肩带固定于双肩，避免约束带向上移位压迫颈部，松紧度以能插入1个手掌为宜，不影响正常呼吸；6.操作后核对：操作完成后再次检查约束松紧度、肢体末梢循环、管路是否通畅，告知患者及家属约束期间的注意事项，禁止家属私自松解约束带。（三）约束注意事项1.约束部位选择：优先选择四肢约束，仅在必要时使用胸部约束，禁止约束颈部、腰部，禁止将患者双手约束在同一侧，禁止将约束带固定于病床护栏的活动轴处，避免护栏升降时造成约束带过紧；2.松紧度控制：始终保持约束带与皮肤之间可插入1-2根手指，过松易导致患者挣脱，过紧易造成皮肤压红、神经损伤、血液循环障碍；据急诊护理不良事件统计，约束带过紧导致的肢端缺血占约束相关并发症的38.7%；3.操作安全：约束时至少2名护士配合，避免患者挣扎受伤，操作过程中注意保护患者隐私，尽量减少暴露；对于有暴力倾向的患者，先做好自我防护，避免被患者攻击。五、约束期间的护理监测规范约束全程需持续监测，避免并发症发生，监测内容及频次严格按照以下要求执行。（一）常规监测内容与频次1.生命体征监测：每15分钟测量1次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，对于镇静后的患者重点监测呼吸频率，避免呼吸抑制；每2小时测量1次体温，注意观察患者有无寒战、发热表现。2.约束部位监测：每15分钟检查1次约束部位皮肤颜色、温度、感觉，观察有无发白、发紫、发凉、麻木、肿胀等表现；每2小时松解约束带5-10分钟，活动约束肢体，进行局部按摩，促进血液循环；松解约束时需有护士在旁看护，避免患者拔管或自伤。3.躁动程度监测：每15分钟评估1次RASS评分，观察患者躁动是否缓解，是否存在持续的挣扎、对抗约束的表现，及时告知医师调整镇静或镇痛方案。4.管路监测：每15分钟检查1次各管路的固定情况、通畅性，观察引流液的颜色、量、性质，避免约束过程中牵拉、脱出管路。5.舒适需求监测：每30分钟询问患者有无口渴、尿意、排便、疼痛等需求，及时协助满足，避免因生理不适加重躁动。（二）并发症的识别与处理1.皮肤损伤诱因：约束带过紧、衬垫不足、约束时间过长、患者躁动反复摩擦，表现为约束部位皮肤压红、水疱、破溃，严重者出现深部组织损伤；处理：压红部位立即松解约束，局部予水胶体敷料外敷，避免再次受压；水疱直径<1cm者保持局部干燥，直径>1cm者用无菌注射器抽出疱液，消毒后用无菌敷料覆盖；破溃者按压力性损伤处理规范换药，每日评估愈合情况。2.神经损伤诱因：约束带压迫腕部正中神经、尺神经，踝部腓总神经，或上肢外展过度牵拉臂丛神经，表现为约束肢体麻木、刺痛、活动受限，感觉减退；处理：立即松解约束，告知医师评估神经功能，予局部理疗、营养神经药物治疗，每日评估肢体感觉、运动恢复情况，多数患者解除压迫后1-3天可恢复，严重损伤需转诊骨科/神经科治疗。3.肢体血液循环障碍诱因：约束带过紧、患者挣扎导致约束带移位，表现为肢端发紫、肿胀、皮温降低、毛细血管充盈时间>3秒，桡动脉/足背动脉搏动减弱；处理：立即松解约束，抬高患肢，予局部按摩、温热敷（温度<40℃，避免烫伤），每15分钟评估血液循环恢复情况，若30分钟后仍无改善，立即告知医师处理，避免发生肢体坏死。4.躁动加重/意外挣脱诱因：约束方式不当、约束带过松、患者躁动程度升级，表现为患者挣脱约束带，出现拔管、自伤、攻击行为；处理：立即制止患者的危险行为，由2名以上护士控制患者肢体，检查管路是否脱出、有无受伤，重新调整约束方式，必要时增加约束部位，遵医嘱予镇静药物，同时排查躁动加重的诱因并纠正。5.心理创伤诱因：约束过程中缺乏沟通、患者意识清楚时被强制约束，表现为患者清醒后出现恐惧、焦虑、愤怒情绪，甚至对医护人员产生抵触；处理：患者意识清楚、躁动缓解后，主动向患者解释约束的原因和必要性，安抚患者情绪，倾听患者诉求，避免反复提及约束过程，对于情绪反应严重的患者，请心理科医师介入干预。（三）约束记录要求所有约束操作、监测内容均需实时记录在《保护性约束记录单》中，记录内容包括：1.约束起始时间、原因、RASS评分、CAM-ICU评估结果；2.约束前实施的非约束干预措施、效果；3.知情同意签署情况、告知家属的内容及家属意见；4.约束部位、约束工具类型、约束松紧度；5.每一次评估的时间、生命体征、约束部位情况、RASS评分、患者需求满足情况、并发症发生及处理措施；6.约束解除时间、解除原因、患者状态、约束总时长。记录需客观、准确，时间精确到分钟，护士签字确认，随病历归档。六、约束解除的评估与操作规范（一）解除指征满足以下全部条件时，立即评估解除约束：1.RASS评分≤+1，患者意识清楚，可配合指令，无暴力、拔管倾向；2.原发疾病得到控制，躁动/谵妄诱因已纠正；3.非计划拔管风险降低：无需保留高危管路，或患者可主动配合管路保护；4.镇静药物代谢完全，患者定向力恢复，可正常沟通。（二）解除评估流程1.护士每2小时常规评估是否符合解除指征，当患者躁动缓解后随时评估；2.评估时先暂时松解约束带，观察10-15分钟，确认患者无拔管、自伤、攻击行为，可正常配合指令；3.告知医师评估结果，确认符合解除条件后，方可正式解除约束；4.向家属告知解除约束的注意事项，嘱家属密切观察患者状态，若再次出现躁动及时告知医护人员。（三）解除后护理1.检查约束部位皮肤有无损伤、肢体活动是否正常，有损伤的按并发症处理规范处理；2.协助患者活动四肢，更换舒适体位，满足饮水、进食等需求；3.继续观察患者意识、情绪变化，若再次出现躁动表现，先实施非约束干预，无效时再重新评估约束指征；4.做好患者心理安抚，对于意识清楚的患者，询问约束期间的感受，解答疑问，缓解不良情绪。七、特殊人群约束护理要点（一）儿童患者1.评估要点：儿童躁动多因恐惧、疼痛、不适引起，优先采用安抚、家长陪伴、玩具分散注意力等方式，尽量避免约束；必须约束时，选择儿童专用的软垫约束带，宽度≥3cm，约束松紧度以能插入1根手指为宜；2.约束要点：避免全身约束，尽量仅约束必要的肢体，约束期间家长全程在场，每10分钟评估1次约束部位情况，每1小时松解约束1次，约束总时长尽量不超过2小时；3.注意事项：约束过程中避免恐吓儿童，尽量用语言安抚，减少心理创伤，躁动缓解后立即解除约束。（二）老年认知障碍患者1.评估要点：老年患者谵妄发生率高，且多为低灌注、感染、药物不良反应引起，优先排查诱因，避免因约束加重谵妄；2.约束要点：优先采用手部棉手套、