慢性胃炎规范化防治指南2024

慢性胃炎规范化防治指南2024一、定义与流行病学现状慢性胃炎是指多种病因长期作用引起的胃黏膜慢性炎症性病变，病理特征为胃黏膜固有层淋巴细胞、浆细胞浸润，可伴随黏膜糜烂、腺体萎缩、肠上皮化生及上皮内瘤变，是消化系统最常见的疾病之一。根据2023年中华医学会消化内镜学分会全国多中心流调数据显示，我国门诊接受胃镜检查人群中慢性胃炎检出率达76.1%，其中慢性非萎缩性胃炎占检出总人数的84.4%，慢性萎缩性胃炎占15.6%。慢性胃炎的发病率存在明显的年龄、性别差异：40岁以上人群发病率较40岁以下人群升高2.3倍，男性患病率较女性高1.4倍，胃癌高发区（我国西北、东北及东部沿海地区）萎缩性胃炎检出率较低发区高1.8倍。幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎最主要的致病因素，我国普通人群Hp感染率为41.5%~49.6%，慢性胃炎患者中Hp现症感染率高达80%~95%。目前慢性胃炎整体呈现患病率高、知晓率低、癌变风险认知不足的特点，规范化防治可降低15%~30%的胃癌发生风险，显著改善患者生活质量。二、病因与发病机制慢性胃炎的发病是多因素共同作用的结果，核心机制为致病因素破坏胃黏膜屏障，导致慢性炎症损伤持续存在，主要致病因素包括：1.幽门螺杆菌（Hp）感染Hp是慢性胃炎的首位致病因素，1994年WHO就将Hp列为I类致癌原。Hp经口进入胃内后，可定植于胃黏液层与胃上皮细胞表面，通过分泌尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关蛋白等多种毒性物质，诱导胃黏膜炎症反应和免疫损伤。Hp感染后100%会引起慢性胃黏膜炎症，自然状态下不会自发清除，其中约15%~20%的感染者会进展为消化性溃疡，5%~10%进展为Hp相关性消化不良，<1%进展为胃腺癌或胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。Hp感染导致的炎症逐步进展，可从胃窦扩展至全胃，逐步导致腺体萎缩、肠化生，最终增加癌变风险。2.胆汁反流胆汁反流是慢性胃炎第二常见病因，占慢性胃炎病因构成的12.1%~24.7%，胃切除术后、胆囊切除术后患者胆汁反流发生率高达60%~75%。由于幽门括约肌功能紊乱或胃动力异常，胆汁、胰液等十二指肠内容物反流入胃，胆盐可溶解胃黏膜上皮细胞的脂蛋白层，破坏胃黏膜屏障，导致氢离子反向弥散，诱导炎症、糜烂发生。研究显示，长期胆汁反流可使萎缩性胃炎发生风险升高2.1倍，胃癌发生风险升高1.6倍。3.药物性胃黏膜损伤近年来随着心脑血管疾病患病率升高及肿瘤免疫治疗的普及，药物相关性慢性胃炎的检出率逐年升高。我国45岁以上人群长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs，包括低剂量阿司匹林）的比例达11.2%，其中约30%会出现不同程度的胃黏膜损伤，慢性胃炎发生率是未用药人群的2.7倍，NSAIDs通过抑制环氧合酶-1（COX-1）减少胃黏膜保护性前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障。此外，糖皮质激素、抗肿瘤化疗药物、免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）也可导致胃黏膜损伤，其中免疫检查点抑制剂相关胃炎发生率约1.2%~3.1%，重度可导致胃黏膜广泛坏死。4.饮食与生活方式高盐饮食（每日盐摄入>10g）人群慢性胃炎发生风险是低盐摄入人群的1.8倍，高盐可直接损伤胃黏膜上皮，促进Hp定植，增加胃黏膜炎症反应；腌制、熏制、霉变食物中含有大量亚硝酸盐、黄曲霉素，可诱导基因突变，加重炎症损伤；吸烟可降低胃黏膜血流量，减少胃黏膜黏液分泌，松弛幽门括约肌，增加胆汁反流风险，吸烟者慢性胃炎患病率较不吸烟者高1.5倍；酒精摄入≥40g/日时，胃黏膜损伤发生率达68%，长期酗酒可导致胃黏膜反复损伤修复，加速萎缩进展；长期熬夜、精神压力过大可导致自主神经功能紊乱，胃黏膜血管收缩缺血，降低胃黏膜屏障防御能力，慢性胃炎风险升高1.3倍。5.自身免疫因素自身免疫性胃炎占慢性胃炎的0.5%~1.0%，近年检出率呈上升趋势。患者体内产生抗壁细胞抗体和抗内因子抗体，导致壁细胞破坏减少，胃酸分泌减少，腺体萎缩，维生素B12吸收障碍，最终可导致恶性贫血，约12%的自身免疫性胃炎患者会合并其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、1型糖尿病。6.其他因素遗传因素可影响慢性胃炎的易感性，有胃癌家族史人群萎缩性胃炎发生率较无家族史人群高2.2倍；肥胖、2型糖尿病可导致胃动力异常，胰岛素抵抗可加重胃黏膜炎症，肥胖人群慢性胃炎伴糜烂发生率较正常体重人群高35%；长期幽门括约肌功能紊乱、胃手术史也会增加慢性胃炎的发生风险。三、诊断与风险分层慢性胃炎的诊断需结合病史、内镜检查、病理活检、实验室检查综合判断，规范诊断流程可提高早期癌前病变的检出率，避免漏诊误诊。1.分型与病理分级目前临床通用分型为：①慢性非萎缩性胃炎（旧称慢性浅表性胃炎）：胃黏膜无腺体萎缩，仅表现为炎症浸润；②慢性萎缩性胃炎：胃黏膜固有腺体减少，根据萎缩范围可分为胃窦为主萎缩、胃体为主萎缩、全胃萎缩。病理诊断采用更新版悉尼系统分级，将炎症、活动性、萎缩、肠化生分为无、轻度、中度、重度四级，对于上皮病变，目前统一采用上皮内瘤变分类，分为低级别上皮内瘤变（对应原轻度、中度不典型增生）和高级别上皮内瘤变（对应原重度不典型增生及原位癌）。2.诊断方法（1）胃镜及组织病理学检查：是慢性胃炎诊断的金标准。对于怀疑萎缩性胃炎或癌前病变的患者，推荐遵循悉尼系统活检规范：于胃窦大弯、胃窦小弯各取1块，胃角取1块，胃体大弯、胃体小弯各取1块，共5块活检，提高病变检出率。推荐对于40岁以上高危人群优先应用窄带成像放大内镜（NBI-ME），该技术对肠化生、上皮内瘤变的检出率较普通白光胃镜提高32%，可清晰显示胃黏膜腺管结构和微血管形态，提高早期胃癌的检出敏感度。（2）Hp检测：所有慢性胃炎患者均需常规检测Hp，优先选择非侵入性检测方法：13C/14C尿素呼气试验，准确性达90%~95%，是Hp检测的首选方法；粪便Hp抗原检测准确性与呼气试验相当，适合无法配合呼气试验的儿童、老年体弱人群；血清Hp抗体检测仅提示既往感染，无法证实现症感染，仅适合人群筛查，不用于临床诊断。检测前需注意：停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，停用抗生素、铋剂至少4周，避免假阴性结果。（3）血清胃功能检查：胃功能四项（胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II、胃泌素-17、Hp抗体）是无创筛查萎缩性胃炎和胃癌的首选方法，对胃黏膜萎缩的诊断敏感度达82%，特异度达86%，适合大规模人群筛查和低危人群随访，胃蛋白酶原I<70μg/L、胃蛋白酶原I/II比值<3.0提示存在胃黏膜萎缩，可作为进一步胃镜检查的指征。对于怀疑自身免疫性胃炎的患者，需加查抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12、血常规，明确诊断。（4）其他检查：对于怀疑胆汁反流的患者，可完善胃内胆红素监测、24小时胃pH监测，明确反流程度；对于合并上消化道出血的患者，可完善凝血功能、血常规检查，评估出血情况。3.胃癌发生风险分层规范化风险分层是制定随访和治疗方案的基础，目前通用分层标准为：低风险：慢性非萎缩性胃炎，无Hp感染，无肠化生及上皮内瘤变，无胃癌家族史；中风险：慢性非萎缩性胃炎伴Hp感染，慢性萎缩性胃炎不伴肠化生或仅局灶性肠化生，低级别上皮内瘤变（病灶直径<1cm）；高风险：慢性萎缩性胃炎伴广泛肠化生，持续存在的低级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤变，有胃癌家族史、胃癌高发区居住史。四、规范化治疗方案慢性胃炎的治疗原则为去除病因、缓解症状、改善胃黏膜炎症、延缓癌变进展、提高生活质量，根据风险分层制定个体化治疗方案。1.一般治疗所有慢性胃炎患者都需调整生活方式，这是治疗的基础：①饮食调整：推荐每日盐摄入量<5g，避免腌制、熏制、霉变、辛辣刺激、过冷过热食物，增加新鲜蔬菜（每日≥300g）、新鲜水果（每日200~350g）摄入，新鲜果蔬中的维生素C可抑制亚硝酸盐合成，降低炎症反应；规律进食，避免暴饮暴食，避免长期空腹或过度进食；②生活习惯调整：严格戒烟，限酒，推荐男性每日酒精摄入<25g，女性<15g，萎缩性胃炎患者建议完全戒酒；餐后避免立即平卧，肥胖患者需减轻体重，避免长期熬夜，调节情绪，避免长期精神紧张焦虑；③避免不必要的胃黏膜损伤药物，如需长期服用NSAIDs或阿司匹林，需在医生指导下预防性应用胃黏膜保护药物。2.病因治疗（1）Hp根除治疗：所有Hp阳性的慢性胃炎患者，无论有无症状，均推荐行Hp根除治疗。根除Hp可消除胃黏膜炎症，逆转早期腺体萎缩，延缓肠化生进展，降低胃癌发生风险20%~50%。目前我国Hp对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率分别达35.7%、31.3%、68.8%，因此推荐铋剂四联方案作为一线根除方案，疗程为14天，不可缩短疗程避免根除失败。具体方案如下：标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗生素，均为每日2次（特殊标注除外），PPI和铋剂餐前半小时服用，抗生素餐后服用。标准剂量：PPI为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，任选一种；铋剂为枸橼酸铋钾220mg（含铋量）。一线抗生素组合方案（根据地区耐药选择）：①方案1：阿莫西林1000mg+克拉霉素500mg，适合克拉霉素耐药率<20%的低耐药地区；②方案2：阿莫西林1000mg+左氧氟沙星500mg（每日1次），适合克拉霉素高耐药地区，或初次治疗失败患者的挽救治疗；③方案3：阿莫西林1000mg+呋喃唑酮100mg，适合高耐药地区，根除率可达90%以上；④青霉素过敏者替代方案：四环素500mg每日4次+呋喃唑酮100mg每日2次，或四环素500mg每日4次+甲硝唑400mg每日3次。Hp根除治疗注意事项：应用阿莫西林前需明确青霉素过敏史，青霉素过敏者禁用；铋剂服用后可出现大便发黑，属于正常药物反应，无需停药；根除治疗结束后至少4周，再行Hp复查，评估根除效果；初次根除失败的患者，需间隔3~6个月再行挽救治疗，更换未使用过的抗生素，避免重复应用耐药抗生素。（2）胆汁反流性胃炎的病因治疗：首先调整生活方式，减重、餐后避免平卧、抬高床头，药物治疗首选促胃肠动力药联合胆酸结合剂：促胃肠动力药可选择莫沙必利5mg每日3次餐前服用，或伊托必利50mg每日3次餐前服用，促进胃排空，减少反流；铝碳酸镁1g每日3~4次餐后嚼服，可结合胆酸，减轻胆盐对胃黏膜的损伤，有效率达80%以上；对于原发性胆汁反流，可加用熊去氧胆酸250mg每日1次晨起口服，可降低胆汁中疏水性胆酸的比例，减轻炎症反应，疗程一般为8~12周。对于严格药物治疗无效的严重胆汁反流，可考虑行Roux-en-Y吻合手术治疗，临床较少应用。（3）药物相关性慢性胃炎的治疗：对于可停用损伤胃黏膜药物的患者，首先停药，给予PPI和黏膜保护剂治疗4~8周，多数可逆转；对于必须长期用药（如阿司匹林预防心脑血管事件）的患者，需联合应用最低有效剂量的PPI预防胃黏膜损伤，PPI可降低NSAIDs相关胃黏膜损伤风险70%以上，推荐按需应用，避免长期大剂量用药。对于免疫检查点抑制剂相关胃炎，轻度（1级）可给予PPI和黏膜保护剂，继续免疫治疗；中度（2级）及以上需暂停免疫治疗，给予糖皮质激素治疗，严重者需加用免疫抑制剂。3.对症治疗根据患者主要症状选择个体化用药，避免过度用药：（1）以上腹痛、烧灼感、反酸为主要症状：推荐应用PPI或H2受体拮抗剂（H2RA），PPI抑酸作用强，疗程2~4周，症状缓解后即可停药，或按需给药，避免长期连续应用；轻中度症状可选择H2RA，如法莫替丁20mg每日2次，餐前服用；可联合应用抗酸剂如铝碳酸镁，快速缓解症状。（2）以上腹胀、早饱、嗳气、恶心为主要症状：推荐促胃肠动力药联合消化酶制剂，促动力药可选择莫沙必利、伊托必利，消化酶可选择复方阿嗪米特肠溶片2片每日3次餐后服用，或米曲菌胰酶片1片每日3次餐后服用，疗程2~4周，可有效改善消化功能，缓解腹胀症状。（3）胃黏膜糜烂、炎症明显，症状顽固：加用胃黏膜保护剂，可选择替普瑞酮50mg每日3次，或瑞巴派特100mg每日3次，或吉法酯片2片每日3次，疗程4~8周，可促进胃黏膜修复，改善炎症反应。（4）合并精神心理异常：30%~50%的慢性胃炎患者，尤其是常规治疗效果不佳的患者，合并焦虑、抑郁状态，推荐在常规治疗基础上联合心理疏导，加用小剂量抗焦虑抑郁药物，可选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀20mg每日1次，或帕罗西汀20mg每日1次，或小剂量三环类药物阿米替林12.5~25mg每晚1次，疗程3~6个月，可有效改善症状，提高生活质量。4.癌前病变的规范化处理慢性萎缩性胃炎伴肠化生、上皮内瘤变是胃癌的癌前病变，需根据病变程度处理：（1）慢性萎缩性胃炎伴肠化生：以根除Hp、定期随访为核心，可补充抗氧化剂，每日补充维生素C500mg、叶酸10mg，可延缓肠化生进展，降低癌变风险；国内循证研究显示，摩罗丹、胃复春等中成药可改善胃黏膜萎缩和肠化生，可作为辅助用药，疗程6~12个月。需纠正认知误区：仅约0.5%~1%的广泛萎缩伴肠化生患者每年进展为胃癌，大部分轻度局灶性肠化生不会癌变，无需过度恐慌。（2）低级别上皮内瘤变：大部分可逆转，推荐随访观察，若病灶直径>1cm，或随访6个月病变持续存在，推荐行内镜下切除；（3）高级别上皮内瘤变：约60%~85%的高级别上皮内瘤变合并隐匿性浸润癌，因此确诊后需立即行内镜黏膜下剥离术（ESD）切除病变，ESD创伤小，根治率可达95%以上，是首选治疗方式，不推荐直接行外科手术。五、长期管理与预防慢性胃炎是慢性疾病，需长期规范化管理，尤其是癌前病变患者，规律随访可早期发现胃癌，提高治愈率。1.规范化随访方案根据胃癌风险分层制定随访计划：①低风险：慢性非萎缩性胃炎，Hp根除成功，无明显症状，每3~5年行1次胃镜检查即可，无需频繁检查；②中风险：萎缩性胃炎不伴广泛肠化生，Hp根除成功，每年复查1次血清胃功能，每1~2年行1次胃镜检查；③高风险：萎缩性胃炎伴广泛肠化生，每年行1次胃镜检查；低级别上皮内瘤变，每6个月复查1次胃镜，评估病变变