哮喘长期规范化慢病管理指南2025

哮喘长期规范化慢病管理指南2025一、疾病认知与风险分层更新最新全球哮喘防治创议（GINA2025）与中国支气管哮喘防治指南（2024版）明确，哮喘是一种异质性慢性气道炎症性疾病，以可变的呼吸道症状（喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难）和可变性气流受限为核心特征，我国14岁以上人群哮喘患病率为4.2%，总患病人数超4570万，其中仅30.5%的患者达到完全控制，不足5%的患者坚持长期规范化管理。准确的风险分层是实现个体化管理的基础，2025版分层标准更新如下：（一）低风险满足以下全部条件：①过去1年中哮喘急性发作≤1次；②无哮喘相关住院史、急诊史；③症状控制水平达到GINA控制标准（ACT评分≥25分）；④基线肺功能FEV1占预计值百分比≥80%；⑤无哮喘急性发作高危因素（吸烟、过敏原暴露未规避、合并过敏性鼻炎/鼻窦炎/胃食管反流、肥胖）。低风险患者年急性发作率<5%，预后良好。（二）中风险满足任意1项：①过去1年中哮喘急性发作2次；②过去1年有1次因哮喘急诊就诊史；③ACT评分20~24分（部分控制）；④基线FEV1占预计值60%~79%；⑤存在1~2项高危因素。中风险患者年急性发作率为15%~20%。（三）高风险满足任意1项：①过去1年中哮喘急性发作≥3次；②过去1年因哮喘住院治疗≥1次，或出现过呼吸衰竭需要机械通气；③ACT评分<20分（未控制）；④基线FEV1占预计值<60%；⑤存在≥3项高危因素，或有致死性哮喘发作史，或正在口服糖皮质激素维持治疗。高风险患者年急性发作率≥30%，哮喘相关死亡风险是低风险患者的12.7倍。二、长期维持治疗方案的个体化规范2025指南坚持「以控制为目标的分层阶梯治疗」，摒弃了既往「按需使用短效β2受体激动剂（SABA）」作为单一初始治疗的方案，所有哮喘患者均推荐以吸入性糖皮质激素（ICS）为基础的抗炎治疗，根据控制水平动态调整方案，具体分层如下：（一）低风险轻度哮喘推荐方案：1.首选：低剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA）按需联合治疗。该方案相比低剂量ICS规律维持+SABA按需，可降低30%的急性发作风险，ICS每日暴露量减少约40%，适合症状间歇发作的患者。具体用法：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（80μg/4.5μg）1~2吸/次，症状出现时按需使用，每日最大剂量不超过6吸。2.次选：低剂量ICS规律维持（每日2次吸入）+SABA按需。低剂量ICS标准：二丙酸倍氯米松200~400μg/d，布地奈德200~400μg/d，丙酸氟替卡松100~250μg/d。3.不推荐：单独使用SABA按需治疗，研究证实该方案会增加1.6倍的严重急性发作风险和1.3倍的哮喘相关死亡风险。（二）中风险中度哮喘首选低剂量ICS-LABA规律维持治疗+低剂量ICS-LABA按需急救：具体剂量：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg）1吸/次，每日2次维持，症状加重时按需加用1~2吸，每日总剂量不超过8吸；或丙酸氟替卡松沙美特罗粉吸入剂（250μg/50μg）1吸/次，每日2次，急救按需使用SABA。对于嗜酸粒细胞性气道炎症（外周血嗜酸粒细胞计数≥300/μl）的患者，可直接升级为中剂量ICS-LABA维持，控制率可提升18%。（三）高风险重度哮喘重度哮喘定义为经中高剂量ICS-LABA规范治疗后仍未控制，或需要高剂量ICS-LABA维持才能维持控制的哮喘，占哮喘患者总数的5%~10%。2025指南根据表型精准选择生物靶向药物，一线方案：1.Th2高表型（满足以下任意2项：外周血嗜酸粒细胞≥150/μl，呼出气一氧化氮（FeNO）≥20ppb，既往需要口服激素治疗，合并过敏性鼻炎/鼻息肉）：嗜酸粒细胞≥300/μl或合并过敏性哮喘：抗IgE单抗（奥马珠单抗），按体重和血清总IgE给药，每2~4周皮下注射1次，治疗16周评估应答，应答者长期维持治疗，可降低60%的急性发作率，减少50%的口服激素用量。嗜酸粒细胞≥150/μl：抗IL-5/IL-5R单抗（美泊利珠单抗、贝那利珠单抗），美泊利珠单抗100mg每4周静脉输注1次，贝那利珠单抗30mg第0、4、8周各1次，之后每8周1次皮下注射，可降低70%的严重急性发作率，改善FEV1达150ml以上。嗜酸粒细胞≥100/μl合并鼻息肉：抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗），首次600mg皮下注射，之后300mg每2周1次，同时改善哮喘控制和鼻息肉症状，可减少45%的急性发作率。2.非Th2表型：推荐高剂量ICS-LABA联合长效抗胆碱能药物（LAMA，噻托溴铵）维持治疗，肥胖患者联合减重干预，可改善FEV110%以上，降低20%急性发作风险；合并阻塞性睡眠呼吸暂停者予持续气道正压通气（CPAP）治疗。（四）方案调整规范每3个月评估一次控制水平，达到控制并维持3个月以上，可逐步降级治疗：先减少口服激素或生物制剂剂量，再减少ICS剂量，每次降级ICS剂量减少50%，避免直接停药；降级治疗后1个月随访，若症状复发，恢复至之前的控制剂量。若规范治疗3个月仍未控制，排除用药技术、依从性、过敏原暴露等因素后升级治疗，升级幅度为提升一个阶梯剂量，重度哮喘可直接加用靶向药物。三、急性发作预防与应急处理规范哮喘急性发作是指症状突然加重，可导致呼吸衰竭、死亡，我国哮喘急性发作住院患者病死率为1.1%，重度发作患者病死率可达4.5%，长期管理的核心目标之一就是降低急性发作风险。（一）一级预防（危险因素规避）1.过敏原规避：对尘螨过敏患者，保持室内湿度<50%，每周用55℃以上热水清洗床上用品，不使用地毯、毛绒玩具，可使用高密度防螨床罩；对花粉过敏患者，花粉季减少外出，关闭门窗，外出佩戴N95口罩、护目镜，回家后清洗鼻腔、衣物；对宠物皮屑过敏者，避免饲养宠物，若已饲养需将宠物隔离在生活区域外，定期清洁。2.可控危险因素干预：戒烟（包括避免二手烟暴露），控制BMI在18.5~23.9kg/㎡，确诊胃食管反流的患者规范使用质子泵抑制剂治疗，合并过敏性鼻炎/鼻窦炎者规范用鼻用ICS治疗，可降低30%的哮喘急性发作风险；避免使用可诱发哮喘的药物：非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）、大剂量阿司匹林、非甾体类抗炎药（NSAIDs），对NSAIDs诱发哮喘的患者，避免所有环氧合酶-1抑制剂类药物。3.疫苗接种：推荐所有哮喘患者每年接种1次流感疫苗，每5年接种1次肺炎球菌疫苗，新冠疫苗按国家规定完成接种，可降低40%~50%的呼吸道感染诱发的急性发作风险。（二）急性发作识别与家庭处理患者及家属需掌握早期识别要点：出现咳嗽加重、胸闷、喘息，夜间憋醒，需要增加急救药物使用频率，峰流速值较个人最佳值下降20%~30%，即为轻度发作；峰流速下降30%~50%，说话不能连成句，呼吸频率>20次/分，心率100~120次/分，为中度发作；峰流速下降>50%，不能说话，端坐呼吸，意识模糊，呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，为重度发作。家庭处理规范：1.轻度发作：立即吸入ICS-LABA急救（如布地奈德福莫特罗2~4吸），或SABA（沙丁胺醇2~4喷），每20分钟吸入1次，共1小时，观察症状变化；若症状缓解，峰流速恢复到个人最佳值的80%以上，可居家观察，后续联系医生调整维持方案。1.中度发作：初始处理同轻度发作，若1小时后症状未缓解，立即加用口服泼尼松0.5~1mg/kg（成人一般30~50mg），同时联系医院就诊，若用药后症状仍进行性加重，立即拨打120急救。3.重度发作：立即拨打120，取端坐体位，吸氧（如有条件），先吸入SABA4~8喷，同时口服泼尼松，等待急救转运，避免活动和紧张情绪。四、自我管理规范与工具应用患者自我管理是长期规范化管理的核心环节，研究证实坚持自我管理的患者，急性发作住院率降低50%，医疗费用降低40%，2025指南推荐以下规范要求：（一）用药依从性管理我国哮喘患者吸入激素用药依从性仅为31.6%，依从性差是哮喘控制不佳的首要原因，占未控制患者的40%以上。推荐：1.建立用药提醒：可设置手机闹钟、使用带有剂量提醒的吸入装置，将吸入装置放在日常高频接触的位置（如刷牙杯旁、床头柜），避免遗忘。2.了解长期抗炎治疗的意义：明确哮喘是慢性炎症疾病，症状缓解不代表炎症消失，停药会导致炎症复发，需要长期维持用药控制炎症，不可自行停药。3.依从性评估：每3个月自我评估或医生评估，采用Morisky用药依从性量表，得分<6分即为依从性差，需分析原因（是忘记用药、担心激素副作用、经济原因还是用药不方便），针对性干预，对于担心激素副作用的患者，明确吸入激素局部用药全身不良反应发生率仅为3%，远低于口服激素，规范使用安全可控。（二）吸入技术培训与核查约70%的患者不能正确掌握吸入装置的使用方法，导致实际进入气道的药物剂量不足30%，直接影响治疗效果。推荐：1.初诊配置吸入装置后，必须由医护人员现场演示，患者重复操作，医护人员纠正错误动作，直到患者完全掌握正确方法。2.每3个月随访时重新核查吸入技术，及时纠正错误。常见错误包括：吸药前未摇匀、未呼气到功能残气量、吸药速度过快/过慢、吸药后未屏气10秒、未及时漱口（干粉吸入剂）、开盖后长时间放置未用导致药物潮解等。3.根据患者情况选择合适的装置：老年手劲差的患者不推荐压力定量气雾剂，推荐干粉吸入剂或软雾剂；不能掌握干粉吸入剂吸气动作的患者，推荐加用储雾罐。（三）症状与肺功能监测工具1.哮喘控制测试（ACT）：推荐患者每个月自行完成1次ACT评分，满分25分，≥25分为控制，20~24分为部分控制，<20分为未控制，评分低于20分时及时就诊调整方案。ACT评分简单易操作，适合所有患者居家使用，与医生评估的一致性达85%以上。2.峰流速监测：推荐所有中高风险患者居家监测峰流速，每日早、晚各测量1次，记录个人最佳值，计算峰流速变异率：（日间最高值-日间最低值）/（（日间最高值+日间最低值）/2）×100%，变异率>20%提示哮喘未控制，存在急性发作风险，需要及时调整用药。峰流速监测可提前1~2天发现病情恶化，比患者自我症状感知更敏感，可降低25%的严重急性发作风险。3.手机APP管理：推荐患者使用正规的哮喘管理APP记录症状、用药、峰流速结果，自动生成随访报告，供医生就诊时参考，还可设置用药提醒、随访提醒，提升管理依从性。五、特殊人群管理规范（一）老年哮喘（年龄≥65岁）我国65岁以上人群哮喘患病率达7.2%，老年哮喘合并症多（慢阻肺、冠心病、糖尿病、骨质疏松），药物不良反应风险高，管理要点：1.诊断明确后首选ICS-LABA联合治疗，避免大剂量ICS，优先选择雾化吸入或干粉吸入剂，压力定量气雾剂建议联合储雾罐使用，提升给药效率。2.合并慢阻肺（哮喘-慢阻肺重叠，ACO）：推荐ICS-LABA-LAMA三联吸入治疗，外周血嗜酸粒细胞≥100/μl的患者，三联治疗可降低35%的急性发作风险。3.不良反应监测：长期使用ICS的患者，每年监测骨密度，常规补充钙和维生素D，预防骨质疏松；避免使用口服糖皮质激素，必须使用时采用最低维持剂量，同时予胃黏膜保护、血糖监测。4.流感疫苗和肺炎球菌疫苗常规接种，降低感染诱发急性发作风险。（二）儿童与青少年哮喘我国儿童哮喘患病率为3.02%，0~14岁儿童患病人数超1000万，管理要点：1.5岁以下儿童：首选低剂量ICS雾化吸入或颗粒气雾剂联合储雾罐给药，按需使用SABA，控制不佳者升级为ICS-LABA联合治疗，不推荐单独使用LABA。2.6岁以上儿童：治疗方案同成人，根据体重调整ICS剂量，优先选择低剂量ICS，避免大剂量影响生长发育。3.运动诱发哮喘：运动前15分钟按需吸入SABA或ICS-LABA，可预防发作，规律抗炎治疗可减少运动诱发发作的风险。4.心理干预：青少年哮喘患者容易因为疾病自卑，自行停药，需加强心理疏导，提升治疗依从性。（三）妊娠合并哮喘约3%~8%的妊娠妇女合并哮喘，哮喘控制不佳会增加早产、低出生体重、先兆子痫的风险，管理要点：1.孕期坚持规范治疗，首选吸入激素，布地奈德是妊娠B类药物，安全性最高，优先选择，避免停用药物导致急性发作，急性发作缺氧对胎儿的危害远大于药物不良反应。2.维持FEV1占预计值≥80%，保证胎儿氧供，控制不佳者可加用LABA，重度发作可短期使用口服糖皮质激素，优先选择泼尼松，胎盘通过率低，对胎儿影响小。3.定期监测肺功能和胎儿情况，避免过敏原和感染，分娩期若哮喘控制良好，可自然分娩，发作时按急性发作规范处理。（四）围手术期哮喘管理择期手术前需评估哮喘控制水平，控制不佳者推迟择期手术，先调整治疗达到控制后再手术；术前已经使用口服激素维持的患者，围手术期适当增加激素剂量，预防肾上腺皮质功能不全；术中全程监测呼吸，术后早期鼓励咳嗽排痰，尽早恢复维持治疗，降低术后肺部并发症风险。六、随访与长期管理流程规范建立「医院-社区-家庭」三级管理体系，是提升哮喘控制率的核心，2025指南明确各级管理主体职责和随访流程：1.初诊确诊：二级以上医院呼吸科完成诊断、风险分层、制定个体化治疗方案、吸入技术培训，建立哮喘管理档案，记录基本信息、肺功能、炎症指标（嗜酸粒细胞、FeNO）、ACT评分、过敏史、合并症。2.随访频率：初始治疗或方案调整后1~3个月随访1次，达到控制后每3~6个月随访1次；低风险患者每年随访至少