慢性阻塞性肺疾病防治指南（2023年版）

慢性阻塞性肺疾病防治指南（2023年版）一、定义与流行病学慢性阻塞性肺疾病是一种常见的可预防、可治疗的异质性呼吸系统疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为核心特征，主要因长期暴露于有害颗粒或气体导致气道、肺泡和肺血管结构异常，多数患者存在全身性共病，对预后产生显著影响，该定义为2023版全球慢性阻塞性肺疾病创议（GOLD）更新修订，明确了疾病的可干预性和异质性特征，指导临床分层管理。根据2023年中国成人肺部健康研究（CPH）更新的流行病学数据，我国20岁及以上成人慢性阻塞性肺疾病患病率为8.6%，40岁及以上人群患病率升至13.7%，全年龄段总患病人数约为9900万，是我国患病率最高的慢性呼吸系统疾病。疾病负担数据显示，我国慢性阻塞性肺疾病年人均直接医疗支出约8100元，年总体疾病负担超过1200亿元，是我国农村居民首位、城市居民第三位的呼吸疾病死亡原因，50%以上的重度患者生活无法完全自理，对家庭和社会造成沉重负担。目前我国慢性阻塞性肺疾病的诊断率极低，仅约2.7%的患者知晓自身患病，不足10%的患者接受过规范治疗，肺功能检查在基层医疗机构的普及率不足30%，大量早期患者因无症状或症状轻微被漏诊，多数患者确诊时已进入中重度阶段，气流受限不可逆程度高，治疗效果差。我国慢性阻塞性肺疾病的流行病学特征表现为：男性患病率显著高于女性（20岁及以上男性12.4%vs女性5.4%），农村地区患病率高于城市（14.7%vs12.1%），患病率随年龄增长显著升高，60岁及以上人群患病率超过27%。二、病因与发病机制（一）危险因素慢性阻塞性肺疾病的发病是个体易感因素与环境危险因素共同作用的结果：1.个体易感因素①遗传因素：α1-抗胰蛋白酶缺乏是目前唯一明确的单基因易感因素，虽然我国人群中纯合子型α1-抗胰蛋白酶缺乏不足1%，但杂合子型缺乏会使慢性阻塞性肺疾病发病风险升高2-3倍；②基础疾病因素：儿童时期反复下呼吸道感染、低出生体重会导致肺发育不全，成年后慢性阻塞性肺疾病发病风险升高4倍；气道高反应性会使肺功能下降速率加快，发病风险升高1.8倍；③年龄因素：随着年龄增长，肺组织自然老化，气道修复能力下降，患病风险随之升高。2.环境危险因素①吸烟：是我国慢性阻塞性肺疾病最主要的致病因素，约79%的男性慢性阻塞性肺疾病发病与吸烟相关，吸烟人群的慢性阻塞性肺疾病患病率是不吸烟人群的2.8倍，每天吸烟20支以上、烟龄超过20年的人群，患病率升高至不吸烟人群的5倍以上。除主动吸烟外，二手烟暴露也是明确危险因素，我国不吸烟人群的二手烟暴露率超过72%，长期二手烟暴露可使慢性阻塞性肺疾病发病风险升高31%；②室内空气污染：农村地区长期使用木材、秸秆、煤炭等生物燃料做饭取暖，产生的有害颗粒暴露是我国女性慢性阻塞性肺疾病的首要致病因素，约62%的非吸烟女性慢性阻塞性肺疾病发病与此相关；③室外空气污染：长期暴露于PM2.5浓度超标的环境中，PM2.5每升高10μg/m³，慢性阻塞性肺疾病患病风险升高12.3%，我国PM2.5年均浓度超过35μg/m³的地区，慢性阻塞性肺疾病患病率比达标地区高45%；④职业暴露：长期接触粉尘、化学烟雾、有害气体的职业人群（煤矿工、水泥工、化工从业者、金属冶炼工等），约15%的慢性阻塞性肺疾病发病与职业暴露相关，患病风险升高2倍以上。（二）发病机制目前公认的核心发病机制包括四个方面：①慢性炎症机制：有害颗粒气体进入气道后，激活气道上皮细胞、巨噬细胞，招募中性粒细胞、CD8+T淋巴细胞聚集，引发气道、肺实质、肺血管的慢性非特异性炎症，持续损伤气道结构，导致气道狭窄；②氧化应激机制：有害颗粒刺激产生大量活性氧自由基，超出机体抗氧化能力，氧化应激直接损伤气道上皮细胞，加重炎症反应，促进蛋白酶激活；③蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制：炎症和氧化应激激活中性粒细胞蛋白酶，破坏肺组织的弹性蛋白，同时抗蛋白酶活性下降，导致肺泡结构破坏，形成肺气肿；④气道重塑机制：长期慢性炎症刺激导致气道壁胶原沉积、平滑肌增生，气道壁增厚狭窄，气流受限不可逆，近年研究还发现，气道微生物组紊乱、全身免疫失调也参与疾病发生发展，是未来干预的新靶点。三、诊断与病情评估（一）诊断标准对存在以下任何一项情况的人群，均需怀疑慢性阻塞性肺疾病，行肺功能检查明确诊断：①长期存在呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、活动耐量下降；②有长期吸烟史、生物燃料暴露史、职业粉尘暴露史；③有慢性阻塞性肺疾病家族史。确诊标准为：吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.7，提示存在持续性气流受限，结合临床症状即可确诊。需注意，对于65岁以上老年人群，固定FEV1/FVC<0.7可能存在轻度过度诊断，需结合FEV1占预计值百分比、临床症状和危险因素暴露史综合判断，无危险因素、无症状人群即使FEV1/FVC略低于0.7也不轻易诊断。（二）辅助检查1.肺功能检查：是确诊金标准，除FEV1/FVC外，还需评估FEV1占预计值百分比，判断气流受限严重程度：GOLD1级（轻度）：FEV1占预计值%≥80%，GOLD2级（中度）：50%≤FEV1占预计值%<80%，GOLD3级（重度）：30%≤FEV1占预计值%<50%，GOLD4级（极重度）：FEV1占预计值%<30%。2.胸部影像学：胸部X线可用于排除气胸、肺炎、肺结核、肺部肿瘤等其他疾病，胸部高分辨CT可清晰显示肺气肿、气道壁增厚、肺大泡的范围和程度，鉴别诊断价值更高，对于怀疑合并肺癌的患者，推荐每年行低剂量胸部CT筛查。3.其他检查：血气分析用于重度慢性阻塞性肺疾病患者评估有无呼吸衰竭和酸中毒；血常规可观察嗜酸粒细胞计数，指导吸入糖皮质激素的使用，合并感染时观察白细胞升高情况；心电图和心脏超声可评估有无肺动脉高压、肺源性心脏病、合并心血管疾病，指导共病管理。（三）病情分层评估2023版GOLD对慢性阻塞性肺疾病的分组进行了更新，取消原有的C组，将所有急性加重高风险患者合并为E组，分层依据包括症状、急性加重史两项核心指标：①症状评估：采用慢阻肺评估测试（CAT）评分，CAT<10分为少症状，CAT≥10分为多症状；②急性加重风险评估：过去1年发生≥2次中度急性加重，或≥1次需要住院的重度急性加重，即为高风险；过去1年发生0次或1次不需要住院的轻度急性加重，即为低风险。最终分为3组：A组（少症状，低风险）、B组（多症状，低风险）、E组（任何症状，高风险）。除气流受限和症状评估外，必须常规进行共病评估，慢性阻塞性肺疾病患者中约60%合并至少1种全身性共病，30%合并2种及以上共病，常见共病包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、糖尿病、胃食管反流，共病会使患者死亡率升高2-4倍，急性加重风险升高1.5倍，因此诊断时需常规筛查，治疗时同时干预。四、稳定期慢性阻塞性肺疾病的规范管理慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗目标为：①减轻当前症状：缓解呼吸困难、咳嗽咳痰症状，改善运动耐量，提高生活质量；②降低未来风险：延缓肺功能下降速率，预防急性加重，降低死亡率。管理分为非药物治疗和药物治疗两部分：（一）非药物治疗1.戒烟：是目前唯一可以延缓慢性阻塞性肺疾病肺功能下降的最有效干预措施，任何年龄段、任何疾病阶段戒烟均有显著获益。已患病吸烟者戒烟后，FEV1年下降速率从每年约60ml降至接近健康人的20ml，急性加重风险降低40%，死亡率降低30%。对于戒烟困难的患者，可联合尼古丁替代治疗、戒烟药物辅助戒烟。2.长期家庭氧疗：适应症为：静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg，或脉搏血氧饱和度（SaO2）≤88%，合并肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多症（血细胞比容>55%）的患者，推荐每日吸氧时间≥15小时，氧流量控制在1-2L/min，目标PaO2≥60mmHg，SaO290%-94%，长期家庭氧疗可使合并慢性呼吸衰竭患者的5年生存率提高1倍。3.肺康复：推荐所有存在呼吸困难、活动耐量下降的慢性阻塞性肺疾病患者规范进行肺康复，核心内容包括：①运动训练：以有氧运动为主，包括步行、慢跑、踏车，每次20-30分钟，每周3-5次，根据耐受情况调整强度，搭配缩唇呼吸、腹式呼吸训练，改善呼吸模式；②营养干预：BMI维持在18.5-24kg/m²，体重过低的患者增加蛋白质和热量摄入，肥胖患者适度减重；③呼吸肌锻炼：提高呼吸肌耐力，减轻呼吸困难。规范肺康复可使患者运动耐量提高30%-50%，CAT评分降低4-6分，急性加重住院率降低25%。4.有创介入与手术治疗：对于合适的重度肺气肿患者，可选择干预方案：①支气管镜下肺减容术：适合上叶为主的重度肺气肿、FEV1占预计值20%-45%的患者，创伤小，可改善症状和肺功能，提高生存率；②肺减容手术：适合无手术禁忌症的局限性肺气肿患者；③肺移植：适合极重度慢性阻塞性肺疾病、规范治疗后仍进展的年轻患者，可显著延长生存期；④肺大疱切除术：适合巨大肺大疱压迫正常肺组织的患者，改善呼吸困难症状。（二）药物治疗稳定期药物治疗遵循分层给药、个体化原则，根据分组选择初始治疗方案：1.A组（少症状低风险）：初始治疗推荐按需使用短效支气管舒张剂，常用药物为沙丁胺醇气雾剂，可快速缓解呼吸困难症状，对于偶发症状，按需使用即可控制，也可选择每日1次长效支气管舒张剂维持，安全性好。2.B组（多症状低风险）：初始治疗首选长效抗胆碱能药物（LAMA），单药治疗，LAMA对呼吸困难症状的改善优于长效β2受体激动剂（LABA），可显著降低急性加重风险，对于CAT评分≥20分的严重症状患者，初始直接推荐LAMA联合LABA治疗，比单药治疗更能改善症状和肺功能。3.E组（急性加重高风险）：根据外周血嗜酸粒细胞计数指导治疗方案：①血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl：初始直接推荐LAMA+LABA+吸入糖皮质激素（ICS）三联治疗，ICS可显著降低急性加重风险约25%，改善症状；②血嗜酸粒细胞计数100-299个/μl：可选择LAMA+LABA二联治疗，仍有急性加重发作者加用ICS；③血嗜酸粒细胞计数<100个/μl：推荐首选LAMA+LABA二联治疗，不推荐常规使用ICS，该类患者使用ICS获益极小，还会增加肺炎发病风险约30%。对于合并慢性支气管炎、反复急性加重的E组患者，在上述治疗基础上，可加用磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特，每日1次口服，可进一步降低急性加重风险约15%；对于反复咳嗽咳痰、痰液粘稠不易咳出的患者，可长期使用N-乙酰半胱氨酸，不仅可以化痰，还具有抗氧化作用，可降低急性加重风险；祛痰药物还可选择氨溴索、羧甲司坦等，对症改善咳痰症状；缓释茶碱作为二线用药，仅用于其他药物无法获得的患者，因不良反应较多，需监测血药浓度。4.随访与方案调整：初始治疗后每3个月随访评估一次，评估治疗依从性、吸入装置使用技术、症状控制情况和急性加重发生情况，调整治疗方案：对于控制不佳的患者，升阶梯治疗；对于稳定控制1年以上、无急性加重的患者，可考虑降阶梯治疗，比如原三联治疗的患者，嗜酸粒细胞低，稳定后可停用ICS，保留二联治疗，减少长期ICS的不良反应。需要特别强调，约40%-60%的患者吸入装置使用方法错误，导致药物疗效下降30%以上，每次随访都需检查患者的吸入技术，及时纠正错误。五、急性加重期慢性阻塞性肺疾病的管理慢性阻塞性肺疾病急性加重是指患者呼吸道症状急性加重，超出日常变异范围，导致需要调整治疗方案，最常见的诱因为病毒或细菌感染、空气污染、突然停药、吸烟，急性加重是导致患者住院和死亡的首要原因，急性加重住院后1年死亡率约15%-20%，5年死亡率约50%，因此需及时规范处理。（一）诊断与严重程度评估核心诊断标准为：患者出现以下3项核心症状中至少2项，且症状加重超出日常变异：①呼吸困难加重；②痰量增多；③咳脓痰。部分患者可出现发热、乏力、意识改变、下肢水肿加重等症状。诊断后需立即评估严重程度，排除需要鉴别诊断的疾病：气胸、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、肺栓塞、心律失常等，常规行胸片、心电图、血气分析、血常规、心肌酶检查。根据严重程度分为三级：①轻度：仅需要短效支气管舒张剂治疗，可门诊处理；②中度：需要加用口服糖皮质激素和抗生素治疗，可门诊或住院治疗；③重度：出现呼吸衰竭，需要住院或入住ICU治疗。住院治疗的适应症为：①严重症状加重，静息下明显呼吸困难；②原有治疗方案无反应；③出现新的体征（紫绀、意识障碍、下肢水肿）；④合并严重并发症（心律失常、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒）；⑤高龄、基础条件差，无法耐受门诊治疗。（二）规范治疗1.氧疗：是急性加重期的基础治疗，氧疗目标为PaO260-65mmHg，SaO288%-92%，避免氧浓度过高导致二氧化碳潴留加重，加重呼吸衰竭。2.支气管舒张剂：首选雾化吸入短效β2受体激动剂联合短效抗胆碱能药物，快速缓解气流受限，改善呼吸困难，常用沙丁胺醇联合异丙托溴铵，每4-6小时雾化一次，症状缓解后逐渐延长间隔，病情稳定后改为稳定期维持治疗。3.糖皮质激素：2023版指南推荐短疗程治疗，轻中度患者口服泼尼松30-40mg/d，连用5天即可，重度患者静脉给予甲泼尼龙40mg/d，连用5天，短疗程（5天）和传统长疗程（10-14天）疗效相当，不良反应更少，缩短住院时间。4.抗生素：仅用于存在咳脓痰、痰量增多，或需要机械通气治疗的患者，不推荐所有急性加重常规使用抗生素。疗程推荐5-7天，根据患者病情严重程度和当地病原菌耐药情况选择药物，轻中度患者可口服阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星，重度住院患者可静脉给予三代头孢联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类，病情好转后改为口服序贯治疗。5.机械通气：对于合并急性呼吸性酸中毒（pH<7.35）、严重呼吸困难、辅助呼吸肌参与呼吸的患者，首选无创正压通气，无创通气可降低气管插管率约50%，降低死亡率，缩短住院时间，只有当无创通气失败、出现严重意识障碍、血流动力学不稳定的患者，才选择有创机械通气。6.并发症处理：合并右心衰竭的患者适当利尿，纠正电解质紊乱，合并肺动脉高压的患者对症处理，急性加重症状缓解后，需立即评估诱因，调整稳定期治疗方案，指导患者自我管理，预防下一次急性加重。六、共病管理慢性阻塞性肺疾病的共病发生率高，对预后影响大，需同时规范干预：①心血管疾病：是最常见的共病，约30%-40%患者合并冠心病、心力衰竭，病情需要使用选择性β1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）时，无需因为慢性阻塞性肺疾病停药，选择性β1受体阻滞剂对气道功能影响极小，不增加不良事件，获益远大于风险；②骨质疏松：约30%重度患者合并骨质疏松，长期全身糖皮质激素使用会增加患病风险，需常规筛查骨密度，补充维生素D和钙，规范抗骨质疏松治疗；③焦虑抑郁：约20%-30%患者合并焦虑抑郁，会使急性加重风险升高1倍，死亡率升高2倍，需常规筛查，给予心