中国二型糖尿病防治指南专家解读专家讲座

中国2型糖尿病防治指南

（2010年版)中国二型糖尿病防治指南专家解读第1页2型糖尿病流行病学近来，我国糖尿病患病率显著增加。调查结果显示，在20岁以上成人中，年纪标化糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期百分比更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重是我国60.7%糖尿病患者未被诊疗而无法及早进行有效治疗和教育。糖尿病慢性血管并发症对患者生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重经济负担。全世界11.6%医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织预计到间中国因为糖尿病及相关心血管疾病造成经济损失达5577亿美元。中国二型糖尿病防治指南专家解读第2页全国营养调查同时调查了糖尿病流行情况。该调查主要依据空腹血糖诊疗IFG和糖尿病，空腹血糖较高部分患者作了口服葡萄糖耐量（OGTT)试验。在18岁以上人口中，城市糖尿病患病率为4.5%，农村为1.8%。18-44岁，45-59岁和60岁以上3个年纪组城市糖尿病患病率分别是1.95%，7.78%，13.13%；而农村对应年纪组分别为0.98%，2.96%，4.41%中国二型糖尿病防治指南专家解读第3页我国几次大型糖尿病流行病学调查情况调查年份/诊疗标准调查规模年纪范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980*兰州标准30万全人群0.67%--尿糖+馒头PBG2h△筛选高危人群1994WHO198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996WHO19854.3万20-743.21%4.76%---WHO199910万≥18城市4.5%农村1.8%--FBG

筛选危人群中国二型糖尿病防治指南专家解读第4页从上表能够看出,糖尿病患病率在过去中上升了4倍。需要指出是,这几次调查方法和诊疗标准是不一致,尤其是在1997年后糖尿病诊疗空腹血糖切点从≥7.8mmol/L改为≥7.0mmol/L。所以,表中前3次调查结果与现在指标比较起来是低估。中国二型糖尿病防治指南专家解读第5页调查结果显示，在20岁以上成人中，年纪标化糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期百分比更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重是我国60.7%糖尿病患者未被诊疗而无法及早进行有效治疗和教育。糖尿病慢性血管并发症对患者生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重经济负担。全世界11.6%医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织预计到间中国因为糖尿病及相关心血管疾病造成经济损失达5577亿美元。中国二型糖尿病防治指南专家解读第6页我国糖尿病流行情况有以下特点1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占0.7％；城市妊娠糖尿病患病率靠近5%。2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率相关：流行病学研究发觉，人均年收入高低与糖尿病患病率亲密相关。同时，中心城市和发达地域患病率显著高于欠发达地域。3.国内缺乏儿童糖尿病流行病学资料，从临床工作中发觉，20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加。中国二型糖尿病防治指南专家解读第7页4、未诊疗糖尿病百分比高于发达国家：-20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊疗糖尿病患者占总数60%，尽管比过去调查百分比有所下降,但远高于发达国家(美国约48%)。5.表型特点：我国2型糖尿病患者平均BMI约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者平均BMI多超出30kg/m2;餐后高血糖百分比高,在新诊疗糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。中国二型糖尿病防治指南专家解读第8页糖尿病诊疗与分型我国采取WHO（1999年)糖尿病诊疗标准。糖尿病诊疗应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血血糖检测结果。若没有特殊提醒，文中所提到血糖均为静脉血浆葡萄糖值。血糖正常值和糖代谢异常诊疗切点主要依据血糖值与糖尿病并发症关系来确定。当前惯用诊疗标准和分类有WHO1999标准[6]和美国糖尿病学会（ADA)标准[7]。中国二型糖尿病防治指南专家解读第9页ADAIFG切点为>5.6mmol/L，IFG下限切点下调，扩大了糖尿病高危人群，对糖尿病及心血管并发症防治可能含有意义[8-11]。但当前对空腹血糖在>5.6~6.0mmol/L人群发生大血管病变危险性是否显著增加尚缺乏充分证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO标准。空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖口服负荷试验（OGTT)后2小时血糖值能够单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病漏诊率较高，理想调查是同时检验空腹及OGTT后2小时血糖值。中国二型糖尿病防治指南专家解读第10页糖代谢分类糖代谢分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG)*6.1-＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT)*＜6.17.8-＜11.1糖尿病（DM)≥7.0≥11.1中国二型糖尿病防治指南专家解读第11页糖尿病诊疗标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)糖尿病1．糖尿病症状（经典症状包含多饮、多尿和不明原因体重下降）加1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2）空腹血糖（空腹状态指最少8小时没有进食热量）或3）葡萄糖负荷后2小时血糖2．无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊疗≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）中国二型糖尿病防治指南专家解读第12页糖尿病分型（WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介导1.2特发性2.2型糖尿病3.其它特殊类型糖尿病3.1细胞功效遗传性缺点3.2胰岛素作用遗传性缺点3.3胰腺外分泌疾病3.4内分泌疾病3.5药品和化学品所致糖尿病3.6感染所致3.7其它与糖尿病相关遗传综合征4.妊娠糖尿病（GDM)中国二型糖尿病防治指南专家解读第13页以下血糖状态应做OGTT大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检验。然而,流行病学研究结果提醒,若使用当前诊疗标准,有相当数量人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行OGTT检验,则可能会被误认为正常。所以提议只要是空腹或随机血糖为正常值上限人群,均应行OGTT检验,以降低糖尿病漏诊率。中国二型糖尿病防治指南专家解读第14页近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊疗糖尿病一个方法。ADA指南已将HbA1C≥6.5%作为糖尿病诊疗标准之一。但HbA1C<6.5%也不能除外糖尿病，需深入行糖耐量检验。我国HbA1c检测方法标准化程度不够，HbA1C测定仪器和质量控制尚不能符合当前糖尿病诊疗标准要求。中国二型糖尿病防治指南专家解读第15页1型还是2型糖尿病?单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病经典特征酮症酸中毒,有时在2型糖尿病也会出现。病人起始分类有时确实很困难。中国二型糖尿病防治指南专家解读第16页所以假如对诊疗有任何不确定时,可先做一个暂时性分类,用于指导治疗。然后依据对治疗初始反应再重新评定。中国二型糖尿病防治指南专家解读第17页1型糖尿病特点1型糖尿病特点发病年纪通常小于30岁中度至重度临床症状体型消瘦空腹或餐后血清C肽浓度低起病快速显著体重减轻酮尿或酮症酸中毒出现免疫标识（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD，胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2）中国二型糖尿病防治指南专家解读第18页青少年1型和2型糖尿病判别关键点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病—症状显著迟缓起病—常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强2型糖尿病家族史种族性—高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关本身免疫性疾病有无中国二型糖尿病防治指南专家解读第19页糖尿病管理基本标准、饮食、运动、血糖自我监测、教育中国二型糖尿病防治指南专家解读第20页基本标准限于当前医学水平,糖尿病依然是一个不可根治疾病,所以应给与糖尿病患者终生亲密医疗关注。糖尿病治疗近期目标是控制糖尿病症状,预防出现急性代谢并发症,远期目标是经过良好代谢控制到达预防慢性并发症,提升糖尿病患者生活质量。为了到达这一目标应建立较完善糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药品治疗个体化指导。中国二型糖尿病防治指南专家解读第21页糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一经诊疗就应接收糖尿病教育,能够是糖尿病教育课堂或个体化饮食和运动指导,后者针对性更强。这么教育和指导应该是长久和随时随地进行,尤其是当血糖控制较差需要调整改疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时,详细教育和指导是必不可少中国二型糖尿病防治指南专家解读第22页教育管理形式每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训糖尿病教育护士，定时开设教育课程。最好糖尿病管理是团体式管理，糖尿病管理团体主要组员应包含：执业医师（基层医师和/或专科医师)，糖尿病教育者（教育护士)，营养师，患者。必要时还能够增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。中国二型糖尿病防治指南专家解读第23页教育内容■

疾病自然进程■

糖尿病症状■

并发症防治，尤其是足部护理■

个体化治疗目标■

个体化生活方式干预办法和饮食计划■

规律运动和运动处方■

饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其它药品之间相互作用■

自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时)，血糖结果意义和应采取对应干预办法■

当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应怎样应对■

糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护中国二型糖尿病防治指南专家解读第24页血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c)：长久控制血糖最主要评定指标是HbA1c（正常值4-6%)，也是临床决定是否要更换治疗主要依据。在治疗之初最少每三个月检测一次，一旦到达治疗目标可每六个月检验一次。患有血红蛋白异常性疾病患者，HbA1c检测结果是不可靠，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准。中国二型糖尿病防治指南专家解读第25页血糖自我监测血糖自我监测是指导血糖控制达标主要办法,也是降低低血糖风险主要伎俩[20]。指尖毛细血管血糖检测是最理想方法,但如条件所限不能查血糖,尿糖检测也是能够接收。血糖自我监测适合用于全部糖尿病患者,但对注射胰岛素和妊娠期患者,为了到达严格控制血糖,同时降低低血糖发生,这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改进血糖控制,但也有不支持证据。中国二型糖尿病防治指南专家解读第26页血糖自我监测频率取决于治疗目标和方式。■血糖控制差病人或病情危重者应天天监测4-7次,直到病情稳定,血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每七天监测1-2次■

使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日最少测血糖5次,到达治疗目标后每日自我监测血糖2-4次■

使用口服药和生活方式干预患者每七天监测血糖2-4次中国二型糖尿病防治指南专家解读第27页血糖监测时间■

餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注，有低血糖风险者（老年人，血糖控制很好者)也应测定餐前血糖■

餐后2小时血糖监测适合用于空腹血糖已获良好控制但仍不能到达治疗目标者■

睡前血糖监测适合用于注射胰岛素患者，尤其是注射中长期有效胰岛素患者■

夜间血糖监测适合用于胰岛素治疗已靠近治疗目标而空腹血糖仍高者■

出现低血糖症状时应及时检测血糖■

猛烈运动前宜监测血糖中国二型糖尿病防治指南专家解读第28页血糖监测指导和质控开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法指导,包含怎样测血糖,何时监测,监测频率和怎样统计监测结果。医生或糖尿病管理小组每年应检验1-2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪,尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。中国二型糖尿病防治指南专家解读第29页尿糖自我监测即使自我血糖监测是最理想血糖监测伎俩，但有时受条件所限无法作血糖时，也能够采取尿糖测定来进行自我监测。尿糖控制目标是任何时间尿糖均为阴性，不过尿糖监测对发觉低血糖没有帮助；在一些特殊情况下，如肾糖阈增高（如在老年人)或降低（妊娠)时，尿糖监测没有意义。中国二型糖尿病防治指南专家解读第30页血糖控制目标HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)中国二型糖尿病防治指南专家解读第31页治疗目标和策略一定要个体化、对每个危险原因给予分别考虑。在临床实践中为了更加好地指导患者到达治疗目标,将血糖控制分成三类中国二型糖尿病防治指南专家解读第32页理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c（%）6.56.5-7.5＞7.5中国二型糖尿病防治指南专家解读第33页饮食治疗饮食和营养治疗是糖尿病治疗主要组成部分,也能够说是全部治疗基础[21,22]。对饮食和营养不给予足够重视,2型糖尿病就不可能得到理想控制。不良饮食结构和习惯还可能造成相关心血管危险原因如高血压、血脂异常和肥胖等出现或加重。中国二型糖尿病防治指南专家解读第34页营养治疗标准控制总热量摄入,合理均衡各种营养物质。中国二型糖尿病防治指南专家解读第35页营养治疗目标■

取得并维持理想血糖水平■

降低心血管危险原因，包含血脂异常和高血压■

提供均衡营养膳食■

维持合理体重：超重患者体重降低目标是体重在3-6个月期间减轻5%~10%。消瘦患者应经过均衡营养计划恢复理想体重，并长久维持理想体重中国二型糖尿病防治指南专家解读第36页脂肪■

膳食中由脂肪提供热量不能超出饮食总热量30%■

饱和脂肪酸摄入量不要超出饮食总热量10%■

防止或限制以下食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇摄入量为<300mg/天中国二型糖尿病防治指南专家解读第37页碳水化合物■

膳食中碳水化合物所提供热量应占总热量50%-60%■

主要成份为复合碳水化合物，尤其是含高纤维食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果■

蔗糖提供热量不超出总热量10%■

能够摄入少许食糖。作为健康食谱一部分，无热量甜味剂能够用来替换食糖■

每日进三餐，碳水化合物均匀分配中国二型糖尿病防治指南专家解读第38页蛋白质■

肾功效正常糖尿病个体，推荐蛋白质摄入量占供能比10%-15%。■

有显性蛋白尿患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg/d，从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量0.6g/kg/d，并同时补充复方-酮酸制剂■

摄入蛋白质不引发血糖升高，但可增加胰岛素分泌反应。中国二型糖尿病防治指南专家解读第39页饮酒■

不推荐糖尿病患者饮酒。饮酒时需把饮酒中所含热量计算入总能量范围内■

每日不超出1-2份标准量/日（一份标准量为：啤酒350ml，红酒150ml或低度白酒45ml，各约含酒精15g)■

酒精可能促进使用磺脲类或胰岛素治疗患者出现低血糖中国二型糖尿病防治指南专家解读第40页盐■

食盐摄入量限制在天天6g以内,尤其是高血压病人■

限制摄入含盐量高食物,比如加工食品,调味酱等。尽可能选择含盐量低食品中国二型糖尿病防治指南专家解读第41页体力活动体力活动在2型糖尿病管理中占有主要地位。运动增加胰岛素敏感性，能够改进血糖控制，有利于减轻体重。糖尿病患者假如能坚持规律运动12-能够显著降低死亡率■

运动频率和时间为每七天最少150分钟■

中等强度体力活动包含:快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动■

较强体力活动为:舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车■

每七天最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度■

运动项目要和病人年纪、社会、经济、文化背景及体质相适应■

养成健康生活习惯，将有益体力活动融入到日常生活中■

活动量大或激烈活动时应提议糖尿病病人调整食物及药品，以免发生低血糖中国二型糖尿病防治指南专家解读第42页戒烟吸烟有害健康,尤其对有大血管病变高度危险2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟糖尿病患者停顿吸烟,这是生活方式干预主要内容之一。中国二型糖尿病防治指南专家解读第43页糖尿病治疗中国二型糖尿病防治指南专家解读第44页口服降糖药品高血糖药品治疗多基于2型糖尿病两个主要异常病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药品依据作用机制不一样，能够分为促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类)和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂)。磺脲类药品和格列奈类药品直接刺激胰岛素分泌；噻唑烷二酮类药品可改进胰岛素抵抗；双胍类药品主要降低肝脏葡萄糖输出；α-糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内吸收中国二型糖尿病防治指南专家解读第45页因为不一样种类口服降糖药作用步骤不一样,在临床上经常需要口服药联合治疗。饮食和运动是控制2型糖尿病高血糖基本办法,如患者有经典症状或有严重高血糖,饮食和生活方式改变极难使血糖控制达标,应及时采取药品治疗。中国二型糖尿病防治指南专家解读第46页双胍类药品当前临床上使用双胍类药品主要是盐酸二甲双胍。双胍类药品主要药理作用是经过降低肝脏葡萄糖输出而降低血糖，许多国家和国际组织制订糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖一线用药，有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者一线用药。临床试验显示，二甲双胍能够使HbA1c下降1%-2%，UKPDS亚组试验显示能够降低肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率。另外，双胍类药品还能够预防或延缓糖耐量异常向糖尿病进展。单独使用二甲双胍类药品不造成低血糖，并有使体重下降趋势，但经常引发胃肠道不适等副作用，二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生危险性。中国二型糖尿病防治指南专家解读第47页双胍类药品罕见严重副作用是诱发乳酸酸中毒。所以，双胍类药品禁用于肾功效不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2)、肝功效不全、严重感染、严重缺氧或接收大手术患者。在作造影检验使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。中国二型糖尿病防治指南专家解读第48页磺脲类药品磺脲类药品属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。临床试验显示，磺脲类药品能够使HbA1c降低1%-2%，是当前许多国家和国际组织制订糖尿病指南中推荐控制2型糖尿病患者高血糖主要用药。当前在我国上市磺脲类药品主要为格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药品假如使用不妥能够造成低血糖，尤其是在老年患者和肝、肾功效不全者，磺脲类药品还能够造成体重增加。有肾功效轻度不全患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，提议服用天天一次磺脲类药品。中国二型糖尿病防治指南专家解读第49页噻唑烷二酮类药品噻唑烷二酮类药品主要经过增加靶细胞对胰岛素作用敏感性而降低血糖。当前在我国上市噻唑烷二酮类药品主要有罗格列酮和吡格列酮。

临床试验显示，噻唑烷二酮类药品能够使HbA1c下降1%-1.5%。中国二型糖尿病防治指南专家解读第50页噻唑烷二酮类药品单独使用时不造成低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖风险。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药品常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现愈加显著。

噻唑烷二酮类药品使用还与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰（纽约心衰分级II以上)患者、有活动性肝病或转氨酶增高超出正常上限2.5倍患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史患者中应禁用本类药品。中国二型糖尿病防治指南专家解读第51页α-糖苷酶抑制剂作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部吸收，降低餐后血糖，并经过对餐后糖负荷改进而改进空腹血糖，适适用于以碳水化合物为主要食物成份和餐后血糖升高患者。国内上市α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%~0.8%，不增加体重，而且有使体重下降趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素适用。中国二型糖尿病防治指南专家解读第52页α-糖苷酶抑制剂常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐步加量是降低不良反应有效方法。单独服用本类药品通常不会发生低血糖;适用α-糖苷酶抑制剂患者假如出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差。临床研究显示阿卡波糖可预防或延缓IGT进展为2型糖尿病，STOP-NIDDM次级终点分析显示可能降低糖耐量异常者发生心血管疾病风险中国二型糖尿病防治指南专家解读第53页格列奈类药品为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市有瑞格列奈和那格列奈。本类药品经过刺激胰岛素早期分泌有效降低餐后血糖，含有吸收快、起效快和作用时间短特点，可降低HbA1c1.0%~1.5%。这类药品需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药品联合应用（磺脲类除外)。格列奈类药品可引发低血糖，但低血糖发生频率和程度较磺脲类药品轻

中国二型糖尿病防治指南专家解读第54页胰岛素治疗中国二型糖尿病防治指南专家解读第55页胰岛素治疗是控制高血糖主要伎俩。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命,也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者即使不需要胰岛素来维持生命,但因为口服降糖药失效和出现口服药品使用禁忌症时,仍需要使用胰岛素控制高血糖,以降低糖尿病急、慢性并发症发生危险。在一些时候,尤其是病程较长时,胰岛素治疗可能会变成最正确、甚至是必需保持血糖控制办法中国二型糖尿病防治指南专家解读第56页开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预,并加强对患者宣传教育,勉励和指导患者进行自我血糖监测,方便于胰岛素剂量调整和预防低血糖发生。全部开始胰岛素治疗患者都应该接收低血糖危险原因、症状和自救办法教育。中国二型糖尿病防治指南专家解读第57页理想胰岛素治疗应该靠近生理性胰岛素分泌模式,包含基础胰岛素和餐时胰岛素两部分补充。理想基础胰岛素作用应该能覆盖全天二十四小时,无显著峰值,防止空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后30分钟左右到达峰值,从而经过抑制肝糖输出和促进葡萄糖利用以降低餐后高血糖。另外,理想餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平,防止下餐前出现低血糖中国二型糖尿病防治指南专家解读第58页胰岛素依据其起源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物[42，43]。胰岛素依据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效)胰岛素、中效胰岛素、长期有效胰岛素（包含长期有效胰岛素类似物)和预混胰岛素。临床试验证实，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和降低低血糖发生危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素中国二型糖尿病防治指南专家解读第59页胰岛素起始治疗■1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替换治疗■2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上，假如血糖依然未到达控制目标，即可开始口服药品和胰岛素联合治疗。普通经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c)仍大于7.0%时，就应该开启胰岛素治疗。口服降糖药能够保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，无须停用胰岛素促分泌剂[46]■

对新诊疗并与1型糖尿病判别困难消瘦糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药品■

在糖尿病病程中（包含新诊疗2型糖尿病患者)，出现无显著诱因体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗中国二型糖尿病防治指南专家解读第60页胰岛素起始治疗中基础胰岛素使用■

基础胰岛素包含中效和长期有效胰岛素。普通情况下，基础胰岛素是口服药品失效时实施口服药和胰岛素联合治疗首选取药■

使用方法:继续口服降糖药品治疗，联合中效或长期有效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/千克体重。依据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，依据血糖水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标■

如白天血糖不达标，可改为天天屡次注射中国二型糖尿病防治指南专家解读第61页预混胰岛素使用■

在饮食、运动和口服降糖药治疗基础上，HbA1c较高2型糖尿病患者，能够直接使用预混胰岛素作为胰岛素起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用[47，48]■1型糖尿病在蜜月期阶段，能够短期使用预混胰岛素2-3次/天注射■

使用方法:起始胰岛素剂量普通为0.4-0.6U/kg体重/日，按1:1百分比分配到早餐前和晚餐前。依据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，依据血糖水平每次调整剂量为1-4单位，直到血糖达标中国二型糖尿病防治指南专家解读第62页屡次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗)■

在基础胰岛素和口服药品联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活患者应该进行每日屡次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素)[49]■

在预混胰岛素治疗基础上血糖依然未达标或重复出现低血糖者，需进行屡次胰岛素注射■

使用方法：依据空腹血糖和三餐后血糖水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，依据血糖水平每次调整剂量为1-4单位，直到血糖达标中国二型糖尿病防治指南专家解读第63页特殊情况下胰岛素应用:■

初诊糖尿病患者高血糖:对于血糖较高初发2型糖尿病患者，因为口服药品极难使血糖得到满意控制，而高血糖毒性快速缓解能够部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功效，故新诊疗2型糖尿病伴有显著高血糖时能够使用胰岛素强化治疗。方案能够选择各种胰岛素强化治疗方案。如屡次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间靠近正常，同时尽可能降低低血糖发生。中国二型糖尿病防治指南专家解读第64页胰岛素注射装置■

能够依据个人需要和经济情况选择使用胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置)、胰岛素注射器和胰岛素泵。中国二型糖尿病防治指南专家解读第65页低血糖糖尿病低血糖是指糖尿病药品治疗过程中发生血糖过低现象，可造成患者不适甚至生命危险，也是血糖控制达标主要障碍，应该引发尤其注意和重视。对非糖尿病患者来说，低血糖症诊疗标准为血糖水平小于2.8mmol/L。而接收药品治疗糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范围。糖尿病患者常伴有自主神经功效障碍，影响机体对低血糖反馈调整能力，增加了严重低血糖发生风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功效障碍，形成"恶性循环”。中国二型糖尿病防治指南专家解读第66页低血糖可引发低血糖降糖药品有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂、以及GLP-1激动剂，其它种类降糖药品单独使用时普通不会造成低血糖。其它降糖药品和上述药品适用也可增加低血糖发生风险。低血糖临床表现与血糖水平以及血糖下降速度相关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)。不过老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其它非经典症状。夜间低血糖经常难以发觉和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状低血糖昏迷。中国二型糖尿病防治指南专家解读第67页低血糖低血糖分类：（1)严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状显著改进或消失；（2)症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状；（3)无症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状。另外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖)，也应该及时处理。中国二型糖尿病防治指南专家解读第68页低血糖可能诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂:从小剂量开始，逐步增加剂量，慎重调整剂量。未按时进食，或进食过少:患者应定时定量进餐，假如进餐量降低应对应降低药品剂量，有可能误餐时应提前做好准备。运动量增加:运动前应增加额外碳水化合物摄入。酒精摄入，尤其是空腹饮酒:酒精能直接造成低血糖，应防止酗酒和空腹饮酒。低血糖重复发生者，应调整糖尿病治疗方案或适当调高血糖控制目标。

中国二型糖尿病防治指南专家解读第69页低血糖治疗糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，方便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL)，即需要补充葡萄糖或含糖食物。中国二型糖尿病防治指南专家解读第70页糖尿病急性并发症中国二型糖尿病防治指南专家解读第71页主要急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性高血糖状态糖尿病乳酸性酸中毒中国二型糖尿病防治指南专家解读第72页糖尿病慢性并发症中国二型糖尿病防治指南专家解读第73页主要慢性并发症糖尿病肾脏病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变糖尿病心脑血管病防治下肢血管病变糖尿病足中国二型糖尿病防治指南专家解读第74页糖尿病特殊情况中国二型糖尿病防治指南专家解读第75页妊娠糖尿病（GDM)和糖尿病合并妊娠在糖尿病诊疗之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发觉糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病。妊娠期间高血糖主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤危险)和新生儿低血糖发生危险性。普通来讲，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者血糖波动相对较轻，血糖轻易控制，多数患者可经过严格饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖中国二型糖尿病防治指南专家解读第76页1.有高度糖尿病危险妊娠妇女：曾经有GDM肥胖（尤其是腹型肥胖)或有糖尿病家族史者应尽早监测血糖，假如FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL)及/或随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL)应在2周内重复测定2.全部妊娠妇女应在妊娠24～28周采取以下两种方法之一测定血糖：a)一步法：进行75克OGTT检测b)两步法：先行50克OGTT，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL)者进行75克OGTT中国二型糖尿病防治指南专家解读第77页妊娠糖尿病诊疗标准OGTT75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dL）空腹5.395负荷后1小时10.0180负荷后2小时8.61552个以上时间点值高于上述标准可确定诊疗中国二型糖尿病防治指南专家解读第78页计划妊娠糖尿病妇女妊娠前准备1.糖尿病妇女应计划妊娠,在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕办法。应通知已妊娠妇女在妊娠期间血糖强化控制主要性以及高血糖可能对母婴带来危险中国二型糖尿病防治指南专家解读第79页在计划妊娠之前，应认真地回顾以下病史和进行对应检验:（1)糖尿病病程（2)急性并发症，包含感染史、酮症酸中毒和低血糖（3)慢性并发症，包含大小血管病变和神经系统病变（4)详细糖尿病治疗情况（5)其它伴随疾病和治疗情况（6)月经史、生育史、节育史（7)家庭和工作单位支持情况中国二型糖尿病防治指南专家解读第80页如计划妊娠,应在受孕前进行以下准备（1)开始口服叶酸（2)停用口服降糖药品，改为用胰岛素控制血糖（3)严格控制血糖，加强血糖监测。空腹血糖控制在3.9-5.6mmol/L（70-100mg/dL)，餐后血糖在5.0-7.8mmol/L（90-140mg/dL)范围，HbA1c控制在7.0%以下，如有可能尽可能控制在6.0%以下（4)严格将血压控制在130/80mmHg以下。将控制高血压血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)和血管担心素II受体阻断剂（ARB)改为甲基多巴或钙通道阻滞剂（5)停用他汀类及贝特类调脂药品（6)检验有没有视网膜病变并对视网膜病变加强监测治疗（7)加强糖尿病教育（8)戒烟中国二型糖尿病防治指南专家解读第81页妊娠期间糖尿病管理（1)应尽早对妊娠进行诊疗，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠诊疗常规进行管理。1~2周就诊一次。（2)进行针对妊娠妇女糖尿病教育。（3)经过血糖自我监测抽查空腹、餐前以及餐后2小时血糖。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制目标是空腹或餐前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L（120mg/dL)；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。（4)饮食计划应有利于确保孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇体重。（5)血压应该控制在130/80mmHg以下。（6)每3个月进行一次肾功、眼底和血脂检测。（7)加强胎儿发育情况监护，常规超声检验了解胎儿发育情况。（8)如无特殊情况，按预产期分娩；并尽可能采取阴道分娩。（9)分娩时和产后加强血糖监测，保持良好血糖控制。中国二型糖尿病防治指南专家解读第82页分娩后糖尿病管理（1)糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素需要量会显著降低，应注意血糖监测，适时降低胰岛素用量，防止低血糖。分娩后，糖尿病管理与普通糖尿病患者相同。（2)妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素（1型糖尿病除外)，多数患者不需要口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后6周行75克葡萄糖OGTT，重新评定糖代谢情况并进行终生随访。中国二型糖尿病防治指南专家解读第83页糖尿病合并妊娠时特殊问题（1)视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐步使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗（有适应证者)可降低糖尿病视网膜病变加重危险性。（2)高血压：不论是妊娠前已经有高血压还是妊娠期并发高血压均可加重妊娠妇女已经有糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应防止使用血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)、血管担心素II受体阻断剂（ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂。（3)糖尿病肾病：妊娠可加重已经有肾脏损害。在轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功效减退；已出现肾功效不全患者[血清肌酐>3mg/dL（265μmol/L)，或肌酐去除率<50ml/min/1.73m2]，妊娠可对部分患者肾功效造成永久性损害。肾功效不全对胎儿发育有不良影响。中国二型糖尿病防治指南专家解读第84页（4)神经病变：与糖尿病神经病变相关胃轻瘫、尿潴留、对低血糖防卫反应差和直立性低血压可深入增加妊娠期间糖尿病管理难度。（5)心血管病变：如潜在心血管疾病未被发觉和处理，妊娠使死亡危险性增加。应在妊娠前仔细检验心血管疾病证据并给予处理。有怀孕愿望糖尿病妇女心功效应该到达能够耐受运动试验水平。中国二型糖尿病防治指南专家解读第85页儿童和青少年糖尿病

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儿童和青少年主要是罹患1型糖尿病，但近年来因为肥胖儿童增多，2型糖尿病发病率也在逐年增加。儿童和青少年糖尿病诊疗仍依据WHO1999标准。依据病史，查体（包含体重，BMI，腰围)，尿酮体等检验评定其类型。有时区分儿童和青少年糖尿病类型很困难，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其它类型糖尿病可能。有条件单位应深入测定β-细胞本身抗体和C-肽释放水平，有利于分型诊疗。中国二型糖尿病防治指南专家解读第87页1型糖尿病当前认为病因是在遗传易感性基础上，外界环境原因（可能包含病毒感染)引发机体本身免疫功效紊乱，造成胰岛β细胞损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。我国儿童青少年1型糖尿病发病率约为0.6/10万，属低发病区，但因为我国人口基数大，故1型糖尿病患者绝对数不少于100万。中国二型糖尿病防治指南专家解读第88页临床表现⑴起病较急，常因感染或饮食不妥发病，可有家族史。⑵经典者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。⑶不经典隐匿民病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低。⑷约20%～40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。中国二型糖尿病防治指南专家解读第89页治疗方案及标准1型糖尿病治疗目标是降低血糖、消除症状,预防延缓各种急、慢性并发症发生。提升生活质量,使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。⑴

胰岛素治疗儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替换治疗。因为患儿胰岛残余β细胞功效有差异,胰岛素治疗要注意个体化。⑵

饮食治疗①计划饮食,控制总热量,但要确保儿童正常生长发育需要。②均衡膳食,确保足够营养,尤其是蛋白质供给。应防止高糖高脂食物,多项选择择高纤维素食物,烹调以清淡为主。③定时定量,少许多餐,最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。中国二型糖尿病防治指南专家解读第90页⑶

运动治疗儿童1型糖尿病患者病情稳定后都能够参加学校各种体育活动，这对糖尿病病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包含预防运动后低血糖。⑷

心理治疗和教育是糖尿病患儿综合治疗一部分，社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多关心和爱护，使他们能与正常儿童一样健康成长。⑸要加强血糖自我监测（SMBG)中国二型糖尿病防治指南专家解读第91页⑹

门诊随访普通患儿最少每2～3个月应到糖尿病专科门诊复查一次。①每次携带病情统计本,以供医生对病情控制了解,作为指导治疗依据。②每次随访均应测量身高、体重、血压、血常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。③每六个月至1年检测一项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平,以早期发觉糖尿病慢性并发症,并了解胰岛β细胞功效改变。中国二型糖尿病防治指南专家解读第92页儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标血糖目标值范围HbA1C理由餐前睡前/夜间幼儿～学龄前期（0-6岁）5.6-10.0mmol/L(100-180mg/dl)6.1-11.1mmol/L(110-200mg/dl)＜8.5%，(但＞7.5%)脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.0mmol/dl(90-180mg/dl)5.6-10.0mmol/L(100-180mg/dl)＜8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春和青少年期（13-19岁）5.0-7.2mmol/L(90-130mg/dl)5.0-8.3mmol/L(90-150mg/dl)7.7%1．有严重低血糖风险2．需要考虑发育和精神健康3．如无过多低血糖发生，能抵达7%以下愈加好中国二型糖尿病防治指南专家解读第93页2型糖尿病伴随肥胖儿童增多,儿童青少年中2型糖尿病发病率也有增高趋势中国二型糖尿病防治指南专家解读第94页临床表现发病较隐匿,