门诊护理工作制度

门诊护理工作制度一、护理抢救工作制度危重病人的抢救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是医疗护理工作的一项重点任务。平时要加强医务人员的素质和基本功训练及抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，争分夺秒地抢救危重病人。1．抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管定点放置、定期消毒、定时核对，用后随时补充。2．值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3．凡抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师来到之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。4．严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。有抢救室或监护室的病区可酌情移至抢救室或监护室。5．严格执行交接班制度及查对制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录。6．及时与病人家属及单位联系。7．抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须做好护理记录的补记。二、护理查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，严格三查七对，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一）医嘱查对制度1．医嘱须查对后方可执行，应做到班班查对。2．处理医嘱与查对医嘱者须签全名。3．临时医嘱记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不执行。4．抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对医师补写医嘱后再弃去。5．护士长参与每周总查对医嘱二次。（二）服药、注射、输液查对制度1．必须严格执行三查七对；三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2．备药前检查药品质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，有效期及批号。不符合要求与标签不清不得使用。3．摆药后必须经第二人查对后方可执行。4．易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。同时用多种药物时注意配伍禁忌。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，无误后方可执行。5．治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。（三）输血查对制度1．三查（1）查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。（2）查血液质量，有无变色凝块溶血等。（3）查输血器材，即输血器效期，有无漏气，有无污染。2．七对：核对以下诸项在标本管、申请单、配血报告单及取血单上是否一致。（1）核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型。（2）核对血袋条形编码、血型、血液品种、血量、采血日期、有效期、配血结果。（四）手术查对制度1．接病人时查对病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号（ID号）、诊断、手术名称、术前用药、病历及X光片等。2．手术前查对病人的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。3．凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料，并登记签名。4．核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。5．手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡，证明已达灭菌方可使用。（五）消毒供应中心查对制度1．准备器械包时，查对物品名称、数量、质量及清洁度。2．发出器械包时，查对名称、数量、灭菌日期。3．收回器械包时，查对名称、数量、质量，有无破损及清洁处理情况。4．灭菌时查温度、压力、时间；灭菌后查灭菌指示卡、温度计及有无湿包，符合要求方可使用。（六）标本采集核对制度1．正确掌握各种标本的正确采集方法。2．标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。3．标本采集时要携带检验单再次核对，确认病人（必要时病人参与确认）。4．输血、配血采集标本时，必须两人核对后采集并签名。三、护理差错、事故登记报告制度1．护理部成立差错事故鉴定小组，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。2．各科室建立护理差错事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长要及时组织讨论并总结。3．各科室发现的一般差错、护理缺陷由所在科室护士长组织讨论，提出处理意见，上报护理部并填写在护士长手册的相应栏目内。4．各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重予以处分。5．发生差错事故后，当事人立即向护士长报告，并采取积极有效的抢救措施，以尽量减轻或消除由于差错事故的发生而导致的不良后果。6．发生差错事故时，护士长应在当日口头汇报给护理部，当事人（包括学生）在24小时内写出书面检查，护士长在三日内将检查及科室讨论意见上报护理部，护理部组织差错事故小组成员进行讨论，并将处理意见反馈给科室。严重差错事故护理部立即向主管院长汇报。7．发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。8．进修护士发生差错与本院护士同样对待，将医院差错事故小组讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中。9．护理部定期分析总结全院护理差错，并提出防范措施，定期在护士长会议上公布。对发生差错的单元按规定进行处罚。10．构成医疗事故者按照医疗事故处理条例执行。四、护患沟通制度1．尊重病人的知情权，让患者了解各项护理计划及措施，严格执行护理操作前2．尊重病人的选择权，详细提供各种不同护理方案的优劣点及所需费用，允许病人做适当的选择。3．加强护士与病人的沟通，每日不少于2次，患者病情变化时要及时向患者家属交待，及时处理病人的问题，并说明采取的处理措施等。护士长每天至少看病人一次，及时发现并解决病人的管理问题。4．病人的特殊治疗或容易引起病人异议的处置、特殊护理材料的应用、以及护理重要事项的沟通，均应认真告知病人并签字，使患者行使自己的知情权、选择权，也能使医护人员的医疗行为得到有效保护。五、口头医嘱执行制度1．在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。2．危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。3．在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4．抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。5．在接获重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6．擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将予以处理。六、护理交接班制度1.值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确进行。2．每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班报告及护理记录，清点物品、药品，接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3．值班者必须在交班前完成本班的各项工作，并给下一班做好准备工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。如遇特殊情况，必须做详细的交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以利于夜班工作。4．交班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。5.白班交班报告、护理记录应由责任护士书写，晚夜间交班报告及护理记录均由值班护士书写。要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或护生书写时，带教护士或护士长要负责审阅并签名。6.交接班的方法和要求：（1）集体交接班：早晨集体交接班时应站立并认真听取夜班交班，做到：交班本上要写清，口头交待要讲清，病人床头要看清。交班清楚后方可下班。（2）中午班、晚班及夜班前交接均应进行床头、口头及书面交班。（3）危重病人必须到床头交接，内容包括病情、护理、医嘱执行情况、特殊用药、液体出入量，特殊记录等。7.交班内容：（1）交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化的病人。（2）交待医嘱执行情况。对尚未完成的工作，也应向交班者交待清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮的发生，及基础护理完成的情况。（4）交待常备、贵重、毒麻药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能，交接班者均应签全名。交接班者共同巡视检查病室，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。七、护理人力资源调配预案1.遇各种突发性的事件、大抢救、特殊病例，需要临时调配护士时，全院在岗护士要服从统一安排。2.凡遇到以上情况，科室护理人员必须要逐级上报，由护理部进行人员调配；3.各科室护士长应按预案，安排各班人员并保持联络通畅。4.节假日及非正常上班时间，护士长不在班时，护理部有权直接调配在班护士，科室则应立即通知护士长到岗，安排好科室的工作，以保证住院病人的各项护理工作正常运行。5.护理人力资源调配第一梯队为在岗护士、护士长。第二梯队为非在岗的护理人员。6.当出现岗位人员不适应工作需要时，首先通知护士长安排调配人员，如果科室调配人力有困难，报告护理部调配人员。7.各科室护士长、护士要有全院一盘棋的观念，当某病区由于疾病、意外、紧急状态批量抽调等造成护理人力严重不足紧急情况时，应补充病区护理人力。护理部可抽调其他科室护士给予支援，其他科室不得随意拒绝。8.每次紧急调配人力后，及时总结，分析效果，表彰有功人员，调整梯队人员。八、护理安全制度1．环境安全（1）地面要保持干爽，以免孕妇、产妇、病人、家属及工作人员滑倒。（2）杂物及时清理，有序摆放，符合要求。（3）保持防火通道畅通。（4）走廊两侧门关闭，非必要时勿打开。（5）值班人员提高警惕，对可疑人员及时查问，或及时报告保卫科。（6）工作人员必须佩带胸卡，穿工作服。2．员工安全（1）扶抱病人姿势要正确，要量力而为。（2）接触病人血液、分泌物要带手套。（3）为感染性病人处置时，根据隔离要求，做好防护工作，如带手套，穿隔离衣等。（4）发生针刺伤时，立即挤出伤口血液，用肥皂水、流水冲洗，报告护士长，请专家评估伤口，及时处理。（5）锐器如针等及时放入锐器盒内。妥善处理医用垃圾及特殊感染病人的垃圾。3．财务安全（1）责任护士负责告知病人财务保管制度，在病人入院时做好宣教工作，入院后随时提醒病人保管好自己的财物。（2）贵重物品请家属带走，病人去检查室或手术室时，贵重物品交由家属保管。4．婴儿安全（1）由负责护士或值班护士告知产妇及家属婴儿安全注意事项。（2）婴儿车内置安全提醒牌，提醒家属配合医护人员时刻注意婴儿安全。（3）告知产妇及家属，禁止任何人抱走婴儿，若治疗需要医护人员抱走，家属必须陪同。（4）发现可疑人员，请立即通知值班护士。5．仪器安全使用（1）护士必须熟练掌握各种仪器，电器的性能及使用方法，使用安全注意事项，避免发生触电及火警。（2）各种仪器、电器定期检测、维护，确保功能完好。6．定期进行员工培训，考核，对存在的问题及时发现，及时处理。7.疑有输液、输血、注射、药物引起的不良后果的医疗事件争议时，当事双方当场对实物进行封存妥善保存。8．在医疗护理活动中一旦发生医疗事故争议或可能引发的争议时，当事人及发现者立即报告科室主任、护士长、随即向医务处、护理部报告、积极采取有效救治措施，防止损害后果扩大，尽可能减轻对病人的损害程度。九、消毒隔离制度1．医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。2．诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。3．病区应定时通风换气，地面保持清洁。床头桌面每日湿擦，抹布要专用，用后浸泡消毒、洗净，晾干。拖把做到四分开并注明所用的范围。4．病人的被服每周至少换洗消毒一次，随脏随换。5．各种医疗用具，使用后均需消毒。6．治疗室与换药室每天通风换气两次。用紫外线空气消毒。每周彻底清扫一次，每月做细菌培养一次。进入治疗室、换药室后应衣帽整齐并戴口罩，私人物品不准带入室内。治疗室的抹布、拖把等用具应有明显的标记。7．严格遵守无菌操作原则。无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液按规定更换，体温计用后要用消毒液浸泡。已用过的或未用过的物品要有明显的标志，并严格分开放置。8．换药室的用物要定期更换、灭菌。换药用具应先消毒后再进行清洗灭菌处理。9．凡传染病病人应按常规隔离，儿科门诊应设预检，如为疑似传染病者，应在观察室隔离。病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带入病区，也不得给他人使用，病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。10．患有较强传染性疾病的病人或多重耐药菌感染的病人，应安置在单独病室，安置前后应严格遵守消毒隔离制度。11．传染病人应在指定的范围内活动，如需要到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后均应进行终末消毒。12．传染病人应按病种分别隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不同的病种时，应洗手、更换隔离衣。离开污染区时，必须按常规脱去隔离衣。13．凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离。用过的器械、被服、病室等均要经过严格的消毒处理，用过的敷料要烧毁。十、护士管理制度1．从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》及相关法律法规2．护士必须持有效护士执业注册证上岗。特殊岗位须持相应的上岗证方可上岗。3．须按规定每五年注册一次，完成继续医学教育规定学分。4．加强对跨省、自治区、直辖市流动护士（调入、调出、聘用护士）的管理，完善变更注册手续。5．进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管护理的副院长审核。6．护理人员应服从护理部调配。7．护理人员要求调离护理岗位，个人须写申请调离报告，科室批准，护理部讨论上报主管领导批准。8．为保证医院大型抢救和临床工作等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，各科护士长应予以支持。9．护理部根据各科计划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。10．对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人员十一、护理排班制度1．护士长应科学弹性排班，体现责任制护理工作模式，合理安排人员。2．排班应体现24h不间断的工作特点。各科护士长不得擅自减少某一班次的工作时数。未经护士长允许，其他人不得任意调班。3．凡病假、事假视为缺勤。病假须出具由相关科室负责人开具的疾病诊断证明书，并在OA网上完成请假申请。一般情况不允许电话请假。夜班护士的病假条须于当日上午11：30以前交护士长（急诊除外），事假须经领导批准，无请假手续者按旷工处理。4．病、事假和节假日、休假重叠时，一律不补休。病假和事假可用休假和欠休假顶替而不算缺勤。休假不跨年补休。5．在“中联软件综合信息管理平台”科室排班管理完成护士排班。十二、无菌操作制度1．在执行无菌操作时，必须严格无菌观念，明确无菌区与非无菌区，操作前应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情况或进手术室时按不同要求办理。2．无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内。无菌包按消毒日期放置在固定柜厨内，与非无菌包分开放。无菌包用前应再次检查是否过期，已过期的无菌包严禁使用。3．治疗室、换药室、注射室、手术室、分娩室、新生儿室、消毒供应中心、术后观察室、隔离室应每日消毒，每月进行细菌培养一次，进行监测，并做好消毒和细菌监测记录。4．各类消毒的无菌容器、无菌包、器械包、无菌罐，输血器、输液器等，要有明显消毒日期标示并有无菌监测手段，有效期两周，超过两周未使用者需再次灭菌后方可使用。5．换药室、处置室的换药罐和盛药品罐，应每日消毒一次。换药敷料及消毒药品应按时消毒更换。十三、无菌物品管理要求1.一次性无菌物品去除外包装，分类存放，包装完整，无破损。2.无菌包包装完整、无破损，无湿包及污染，包外标签清晰规范，包外应设有灭菌化学指示物。如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。3.在有效期内使用：纺织品包装无菌物品有效期为14天，一次性纸塑包装的无菌物品有效期为6个月。4.无菌物品应分类存放：物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。5.物品存放架或柜应距地面20-25cm，离墙5-10cm,距天花板50cm。6.灭菌包质量要求，器械包重量不超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。7.灭菌包体积要求：不超过30cm*30cm*50cm.8.手术器械采用闭合式包装方法，应由两层包装材料分两次包装。密闭式包装使用纸塑材料，适用于单独包装的器械。9.止血带为清洁物品，只有包装日期，无有效期10.湿化瓶、螺纹管、面罩达到消毒水平即可，要求包装完整，标识清楚，有效期为14天。十四、护理工作承诺制度1．严格执行医德规范，对病人一视同仁，切实改进服务态度，挂牌上岗，杜绝服务忌语。2．严格劳动纪律，不迟到、不早退、不脱岗。3．严格执行护士行为规范，仪表整洁、端庄、规范服务。4．加强病区的管理，不断提高管理水平，为病人创造一个清洁、整齐、安静、舒适、美观、安全的休养环境。5．严格“三基训练”力争护理技术精益求精，提高护理技能。6．严格执行各项护理规章制度和护理操作规程，加强岗位责任制，坚持“三查七对”和护理交接班制度，杜绝医疗事故，确保护理安全。7．以病人为中心，切实做好整体护理，提供最佳的服务。十五、护理重点环节安全管理制度1．严格执行各项规章制度、操作规范及岗位职责，确保护理工作的正常进行。2．科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。3．院科两级要加强重点环节的管理，重点环节包括以下内容：（1）重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。（2）重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。（4）重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。（5）科室针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。（6）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。（7）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。（8）病房重点员工的工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。4．严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。5．严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。6．对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。7．严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。（1）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。（2）病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。（3）内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。8．抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。9．病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。10．加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。11．做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。12．制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。13．制订并落实护理人员的职业暴露制度。14．对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。（一）输液安全管理1．确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。2．药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。3．查对制度（1）医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。（2）溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。1）软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。2）瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。3）准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后方能张贴。（3）配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。（4）更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作：1）检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。2）查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；3）对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。4）药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。4．用药观察（1）有无药物过敏反应（2）药物输液滴速（3）输液外渗5．输液反应处理则按输液反应处理流程进行，并上报警讯事件和药物不良反应事件。（二）坠床跌倒管理1． 评估方法：引入跌倒危险因子评估，评估内容（具体见跌倒危险因子评估表）2． 评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗3． 评估频次（1）病情稳定者入院/转入时评估一次即可；（2）病情发生变化或接受特殊用药/治疗时评估一次；（3）首次评估病人跌倒风险总分≥50分，需在中联信息管理系统登记并每三天评估一次。4． 高危人群管理（1）跌倒总分≥50分，床头挂谨防跌倒标识；（2）护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；（3）留陪人，并宣教有关注意事项；（4）病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；（5）必要时加护床栏，下列病人必要时使用床栏，以防坠床：1）任何原因造成视觉障碍的病人；2）任何意识改变的病人；3）入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；4）镇静或麻醉恢复阶段的病人；5）躯体/肢体移动障碍的病人；6）儿科病人；7）活动不便的老年病人。（6）生活所需物品须放在病人易拿取处，协助大小便；（7）病室光线充足，地面保持干燥。（8）使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基。5． 坠床/跌倒事件上报：发生坠床/跌倒后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。（三）压力性溃疡预防管理压力性溃疡：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死。1．评估方法：应用压疮危险因素评估，Braden评分法2．评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时、3．评估频次：（1）评分＞18分者，住院期间评估一次即可；（2）评分13～18分者，入院时评估一次，发生病情变化时随时评估；（3）评分＜12分者，需在中联信息管理系统登记，3天评估1次，病危，病重的患者每天评估1次4．评估皮肤内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围、并记录于入院评估表上。5．高危人群管理：Braden评分＜12分者（1）须进行翻身Q2h，皮肤情况严格交接班并记录；（2）在中联信息管理系统进行登记、上报（3）压疮会诊：当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊；（4）使用压疮预防用具，如翻身垫、气垫床等；（5）保持皮肤清洁与干燥；（6）注意全身营养。6．上报处理：发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。（四）病床、轮椅和平车的安全使用管理 1．病床的使用和维护 （1）医护人员须掌握正确的病床使用方法：1）推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。2）抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。（2）病床的高度：1）除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。2）除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。（3）床栏的使用：1）根据护士临床评估病人确定使用床栏，防治病人坠床：2）护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理记录单上做好记录。3）如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或家属签字。4）病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。2．轮椅和平车的使用和维护 （1）员工应正确地使用轮椅和平车：1）新上岗人员须进行相应的培训、考该。2）每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。3）运送病人前应将病人安置在合适的体位。4）转运病人去检查或转病房时必须有工作人员陪同。5）轮椅不要前倾，以防病人摔倒，必要时用躯体固定带固定病人。6）进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。7）平车转运病人时，必须有床栏保护。病人上下平车和轮椅时，要有脚刹制动，保证安全。（2）轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。（3）使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向后勤维修部提出修理要求。（五）新生儿、婴儿和儿童安全管理 1、新生儿出生后，应让父母看清新生儿的性别，然后由助产士核对母亲姓名及新生儿性别并写在手表带上，在手腕部佩带一个手表带，此标志不得摘除或剪下，由责任护士在新生儿出院前摘除。2、入院时指导母亲及其他监护人：（1）鉴定医院员工身份的方法。（2）只将婴儿交给佩带上述身份标记的人员。（3）只有通过婴儿车才能将新生儿带离病房。3、新生儿、婴儿及儿童病人的陪护和转运要求：（1）14周岁以下儿童住院期间，必须有父母亲或监护人陪同。（2）新生儿须通过婴儿车等进行转运。（3）医务人员将新生儿交给父母及监护人前确认他们的身份。4、对员工的身份鉴别：（1）全体员工应始终佩带医院的工作身份牌，并做好自我介绍。（2）医务人员巡视病房时，注意闲逛人员、穿着制服但没有相应身份牌的人员。（3）医院员工应向保卫科汇报任何无身份证明或表现出可疑行为的人。5、发生新生儿、婴儿及儿童病人丢失的处理对策：（1）最早发现小儿失踪的员工应立即通知护士长和保卫科，并按要求提供以下信息：病人姓名、出生日期、性别、身高、体重、种族、毛发颜色和发型、衣着、最后所在地点的细节、医学诊断和特殊状况、病人的家庭地址、病人的可能去向、任何不正常的家庭社会背景如离婚、分居、相片（如果有）、父母亲对该事件的看法、任何其它背景包括对可疑诱拐的描述。（2）责任护士及护士长立即启动相关应急预案，并组织员工封闭病房的全部出口和楼道，仔细搜寻。（3）保卫科：立即启动监控录像，了解当时情况。派遣保安人员到相关科室了解情况；并组织搜寻。一旦确认丢失婴儿/儿童超过1小时，按规定报告伊宁市公安局。（4）病区护士长应立即。询问有关丢失的婴儿/儿童的所有细节。通知经管医师。如果需要，通知血库和检验科以保留DNA鉴定的样本。与责任护士一起完成“警讯事件报告”的填写。安慰其他病人。（5）医院的所有员工一旦发现有携带婴儿的人，携带大型包裹的人或有小孩出现，立即向保卫科汇报，在保安人员到达之前详细讯问可疑人物。（6）如果没有医院行政部门的许可，医院员工不得对外发布任何公开声明。（六）导管安全管理1．导管按风险程序分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。（1）高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管、中心静脉导管（2）中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管（3）低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管2．导管评估（1）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。（2）评估：1）高危导管：至少每班（ICU按四小时）评估一次，有情况随时评估。2）中危导管：至少每天（ICU按每班）评估一次，有情况随时评估3）低危导管：至少每天评估一次，有情况随时评估3．记录：高危导管、中危导管评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。4．上报要求：高危、中危导管发生意外滑脱者，24小时内上报护理部。（七）职业暴露防护管理1．医务人员常发生的意外损伤是锐器伤，尤其是针刺损伤，常见原因有：操作不得法；缺乏职业经验；心理压力过重等。2．预防：医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则。（1）标准预防核心内容：1）认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。3）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。4）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。（2）标准预防具体措施：1）接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套。4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6）对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。3．发生意外损伤后处理程序：（1）保持镇静（2）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。（3）刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。（4）受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75℅酒精或者0.5℅碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（5）发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访。（6）感染风险的评估及提出整改措施。（7）高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）（八）化疗药物安全使用管理1．接触化疗药物时的个人防护原则（1）工作人员1）接触化疗药物时应戴乳胶手套；必要时穿防护衣，戴口罩、帽子等防护物品。避免使用薄膜手套,以免化疗药物的渗透。2）配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。3）配好后化疗药液转送过程中用黄色塑料袋盛装，如为避光药物则先放入黑色塑料袋。4）化疗药物必须由经过培训的专业人员使用，一年内护士不能单独接触化疗药物,实习同学不能接触化疗药物。5）所有被化疗药物污染过的物品，一律放入内衬黄色垃圾袋、加盖的化疗污物桶。6）接触化疗药物后常规彻底洗手。7）防止化疗药污染环境,包括接触过化疗药物的纱布,输液管、瓶,污染的衣服、手套、抹布等置入化疗污物桶。8）如果化疗药未启用,须送回药房。如果化疗药物未输完时停用,应给输液瓶套上塑料袋9）孕妇应避免直接接触化疗药物。（2）病人1）使用时必须向病人做好宣教。2）静推化疗药时垫纸巾，污染后放入化疗污物桶。3）使用时病人衣裤或被服被污染时及时更换。4）化疗药不慎溅到皮肤上应用肥皂及清水冲净。2．化疗药物外渗处理原则（1）立即停止药物的注射，保留针头，回抽残留药物。（2）更换输液器，输入生理盐水，稀释外渗部位的药物浓度，然后拔针。（3）可以0.5%的利多卡因局部封闭或在外渗部位皮下注射相应的解毒剂。（4）抬高患肢24小时，局部冷敷或冰敷6—12小时，一般禁忌热敷。（5）局部可用硫酸镁湿敷、氢化可的松软膏外涂，如意金黄散外敷。（6）记录化疗药物外渗的部位、范围、药物名称和浓度、病人症状。（7）24小时内按不良事件在中联信息平台上报。3．化疗药物倾倒处理原则（1）立即报告护士长、科主任、经管医生及医务处和护理部，并立即处理，以保障病人及医护人员的安全，即时放警示标记。（2）搬迁病人至安全地方。（3）如药液溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗并请医生诊治。（4）如药液沾染皮肤，立即用肥皂及清水彻底洗净，切勿用消毒溶液。（5）如空调开放，立即关掉。（6）负责处理者必须穿上隔离衣，戴口罩及眼罩。（7）用湿布将药液擦净，并立即放入袋内，包扎好放入密闭的化学性废物桶内，专人运送到暂存点。（8）用肥皂液清洗沾污面积3次。（9）衣服如果只是少量药液沾污，可用大量清水冲洗，然后用个别袋装（有标记），通知洗衣房，否则弃至于化疗污物塑料袋内。 （九）用氧安全使用管理1．氧气是一种助燃物质，不要与明火、火星和易燃物质接触。2．在氧气储存处张贴“禁止烟火”，“禁止吸烟”警示牌；各用氧单位入口处张贴“禁止吸烟”警示牌。3．易燃物品管理：（1）氧气设备应在无油及无其它易燃物品的环境中使用。（2）使用含油类物品时应特别小心。（3）病人接受高压氧治疗时应除去所有油类制品。4．消除火源：（1）在氧气储存和使用区域禁止使用明火。（2）所有电器设备应符合国家消防标准,损坏的电器设备、插座或外露的电线应及时维修。（3）有问题的电器设备应贴上标签后拖离服务区，进行维修或更换。（4）易产生火花的器械和玩具禁止在贮氧和用氧区使用。5．病区用氧安全：（4）安全用氧，切实做好“四防”。即防震、防火、防热、防油。（2）氧气筒氧气压力指针降至490Mpa（5Kg/cm2）时不可再用。（3）严格遵守用氧操作规程，使用氧气时应先调节流量而后应用，停用时先拔出导管，再关闭氧气开关；如中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上。（4）观察用氧效果：观察患者缺氧症状有无改善，如发绀减轻，心率较前减慢，呼吸困难缓解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反映。（5）定时更换鼻导管和湿化液，应每日更换鼻导管或鼻塞，双侧鼻孔交替插管，湿化液每日更换。（6）防止交叉感染。（7）保证应急使用：对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志。（8）移动式氧气瓶应妥善固定在床旁。（十）危重病人安全转运管理 1．转运下列病人时要按重危病人的转运方法进行转运：生命体征不稳定；意识改变；抽搐；气管内插管；使用镇静药后有意识抑制等改变；带有有创压力监测管；静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物；2．医生应评估病人病情，以判断病人是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运。心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定，但未使用药物。是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。3．转运病人前按需要做好以下准备：氧气枕。开通留置的静脉通路；对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路。心律和血压监测仪器。指脉搏血氧饱和度监测。使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药。型号合适的简易人工呼吸器。携带便携式急救药品箱。4．转运方在转运病人前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。5．负责转运的护士，要求至少持有上岗执业证书；如病人有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有医师陪送；病情需要时，由医生一起转运。6．转运过程及病人做检查时，医护人员应留在病人身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。（十一）微量注射泵安全使用管理 1．待机：将泵后电源开关置ON，听到嘟一声响表示内部电路自检完毕，泵处于正常待机充电状态；2．注射器安装夹：将抽满药液连上延伸管、头皮针及排去空气的注射器放入注射器座中，注射器圈边必须卡入注射器座与挡片之间。捏紧推头及摇板，移动推头至注射器推杆尾部，将注射器推片卡入推头槽中。当所有参数设置完毕，按启动键（START），再按快进键（FAST），待头皮针出水后关机（STOP），将延伸管夹子夹紧，后将针头穿入病人静脉，成功后再启动泵即开始输注。3．常用按键功能：（1）速率设置：利用6只数字设置键可在数字显示器上设置所需输注速率数据。设置只能在停机状态下进行，开机后调速键全部锁定。（2）快速推注：输入量不计入总输出量——STOP状态下，1秒钟内连续按二次快进键（FAST），这时如使用50ml注射器快进速率200ml/h，这一速率在LED显示器上显示出来，如使用20ml注射器快进速率为160ml/h。输出量要计入总量----STOP状态下，同时按快进键和总量查询键，这时LED显示器动态累计泵输出量。（3）总量查询：任何状态下按总量查询键都可查看已输入病人体内的药液量。任何状态下同时按总量查询键及消音键使累计总量复零。4．报警提示（1）残余提示：当注射器中药水仅剩1.5ml左右时泵上残留提示灯闪亮，并同时发出间断报警声，可通过消音键消除。（2）注射完毕报警：当注射器中药水注射完毕，注射完毕报警指示灯亮（EMPTY），并发出连续报警声，此时泵进入KVO速度（0.5ml/h），报警声可通过消音键消除，1分钟后如还没有处理，报警又起。（3）阻塞报警：当针头或输液管路堵塞泵上发出间断声、光报警，此时系统释放压力，压力释放完后转为连续声光报警，间断报警时按消音键可消去警声，连续报警时按消音键同时消去声、光报警并恢复报警前工作状态（4）电源线脱落报警：电源开关打开，如没有接上电源或使用中途电源线脱落，泵上会发出间断报警声，可通过消音键消除。（5）电池欠压报警：当电池电压不足，泵会发出间断声光报警。当按快进键后，2分钟的时间内忘了按启动键，2分钟后泵会发出嘀嘀的提示声，该提示音可按消音键暂时消去，但2分钟后提示声又起，也可按停止键完全消去。5．泵的固定：改变固定夹在泵上的安装位置，可使泵夹在垂直式水平放置的支杆或床档上。十六、护士绩效考核制度1．护理人员绩效考核应本着一致性、客观性、公平性、公开性的原则，使其能够达到提高护理人员工作积极性和主动性的目的。2． 考核周期为每月一次。考核内容：按照“**医院护士综合目标考核标准”做好护士绩效考核工作。各科考核内容包括护理质量、层级分值、满意度、工作量、岗位分值、培训等考核指标。3． 护士对考核提出的异议，护士长要及时给予沟通和解决。4． 每月将科室护士绩效考核情况在“中联信息管理平台”公布，护理部审核。十七、护理人员紧急替代制度1．科室每日常规安排二线值班人员，当工作繁忙而人员紧缺时，护士长安排二线人员到岗，及时替代。2．本科内不能解决的，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。3．所调人员应具备一定的工作能力。能够完成替代科室的各项工作任务，并保证护理质量。4．在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。5．由他科护士临时替代者，其替代期间工资、奖金由受援科室支付。十八、护理人员奖励制度1．奖励制度:凡符合以下内容之一者,均可分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。2．助人为乐,在社会上受到好评,为医院赢得荣誉。3．见义勇为,为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。4．服务态度好,经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。5．及时发现问题,有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。6．积极上报不良事件。7．每年在正式期刊、报纸上发表专业文章,积极参与科研、著书成绩显著。8．为医院或科室发展提出合理化建议,并采纳后产生一定效果的。9．在师级以上单位活动中,团队精神好,为医院赢得荣誉者。十九、护理不良事件报告及管理制度1．发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医生、护士长及科主任。2．不良事件发生后注意保护患者，密切观察病情，积极采取补救措施，尽量减轻或消除由于不良事件的发生而导致的不良后果。3．发生护理不良事件的各种有关记录，检查报告及造成不良事件的药品、器械等均应妥善保管或封存，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。4．发生Ⅰ、Ⅱ级护理不良事件后，护士长立即或在24小时内口头上报科护士长，科护士长上报给护理部，护理部立即向主管院长汇报。5．发现的不良事件先由所在科室根据事件的发生经过、原因，组织科室护理质量安全管理小组进行讨论分析。Ⅰ、Ⅱ级护理不良事件护士长在2个工作日内，Ⅲ、Ⅳ级护理不良事件在五个工作日内通过“中联信息管理系统”将科室分析讨论意见及整改措施上报护理部。6．科室定期组织讨论“中联信息管理系统”中全院登记的护理不良事件，引以为戒。7．进修护士发生不良事件应与本院护士同样对待，将医院质量安全管理小组讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中。8．护理部或护理质量管理委员会定期分析总结全院护理不良事件，提出防范措施，并督导、检查，以减少护理不良事件的发生。定期在全院进行警示教育。9．各科室严格执行《医疗安全（不良）事件主动报告制度》。10．构成医疗事故者按照医疗事故处理条例执行。二十、陪检制度1．住院病人（危重、年老体弱或行动不便）进行的各种辅助检查由专人负责护送病人到相关科室进行检查。2．陪检人员应按照医嘱认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断、检查项目，并通知病人做好检查前的准备工作，准确告知病人检查前特殊准备的内容和注意事项。3．陪检人员将检查通知单送至相关科室预约，确定检查时间，通知病人。4．在陪同病人做检查的过程中，应根据病情应用轮椅或平车，并保证病人的安全和舒适。5．陪检过程中严密观察病人的病情变化，态度和蔼，关心体贴病人，做好宣教工作，消除病人紧张心理，如有特殊病情变化，及时处理，并及时与负责医生及护士长联系。6．检查完毕后，护送病人回病房，及时取回检查报告单并交给负责医生。7．危重病人必须有执业证的护士陪同，病情需要时由医生陪同。8．如有未完成的检查项目，认真与负责护士交班。二十一、病人安全转运制度1．病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他科室。2．护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送（除医生特殊医嘱外）。3．危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。4．危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。5.危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。6．负责转运危重病人的医护人员要有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否通畅，以及各种随身仪器的工作情况。7．转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。8．转运后应向接诊人员详细交接班。9．检查科室在检查过程中对该病人安全负责。二十二、护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度1．护理部—护士长将患者管道脱落、跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行病人发生管道脱落、跌倒、坠床的应急预案及处理程序，提高全院护士防范意识。2．病人住期间应及时评估患者有无跌倒、坠床的危险因素；做好各类管道的检查及效果评估。3．对高危病人重点防护：意识不清、燥动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。4．向病人及家属说明各种管道使用目的及注意事项；各类管道标识清楚，记录并做好交接班。5．各类管道根据目的不同，妥善安置，长短适宜，管道有效使用，不妨碍患者活动。6．经常巡视病人，为具有管道脱落、跌倒、坠床危险因素的患者，提供及时的护理服务。7．认真做好健康教育，提高患者的自我防范意识。对床上活动的病人嘱其活动时小心，必要时护士给予协助；告知病人勿做突然体位变化的动作，以免引起体位性低血压而昏厥，教会患者如有不适，及时使用信号灯。8．维持病室环境安全，保持地面清洁干燥、病区通道通畅和足够的照明，病区其它设施安全性及功能完好。9．一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时积极处理，认真记录患者跌倒的经过及抢救处理过程；及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。二十三、患者十大安全目标及具体实施方案（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。实施双向核对程序，先请病人说出自己名字后再核对确认病人姓名的方法。2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。3．完善关键流程的患者识别措施：在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。（1）急诊与病房、与手术室、与ICU之间患者交接有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；（2）手术（麻醉）与病房、与ICU之间患者交接有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；（3）.产房与病房、与新生儿室之间患儿交接有识别患儿身份的具体措施、交接程序与记录。4．建立对科室的重点患者、特殊患者及重点科室的患者使用腕带作为识别标示的制度。（1）.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。（二）提高用药安全。1．建立病区内的药品存放、使用、限额、定期检查等的相应管理制度；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2．病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3．临床医护人员对药名、剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。4．药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。5．病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。6．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，并认真遵循。7．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。8．进一步完善输液的安全管理，确认药物有无过敏及配伍禁忌，控制静脉输注流速，加强巡视、观察，预防输液反应。9．病区应严格执行药物使用后不良反应的观察和登记、上报记录。10．对于新药特殊药品使用前要学习、了解其药物的疗效、用法、不良反应、注意事项等相关知识。11．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。（三）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得执行口头或电话通知医嘱或检验数据。2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述，在执行时实施双人核查（尤其是在超常规用药情况下），准确记录，事后及时补充医嘱。3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录患者信息、检验结果和报告者的姓名、接获时间，进行复述确认后方立即通知医师处理。（四）建立临床实验室“危急值”报告制度。1．医院建立临床“危急值”报告制度，各科室、部门严格落实相应制度，并对落实情况及效果定期督查评价。2．临床实验室应制定出适合本单位的“危急值”项目表。3．“危急值”报告应有快捷、可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。4．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的相关规定，并认真落实。（五）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1．择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。2．严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。建立与实施手术安全核查制度、流程与“三部”程序。第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的病历资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。（六）严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作或无菌操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人污染的身体部位转到干净的部位；直接接触病人的周围环境后。2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。（七）防范与减少患者跌倒事件发生。1．建立住院患者预防跌倒的管理规范、跌倒报告制度，并严格落实。2．认真实施有效的跌倒防范措施。对外出、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。3．做好基础护理，护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与护士比为1∶0.4）。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力调配。（八）防范与减少患者压疮发生。1．建立**医院压疮管理规范。2．认真实施有效的压疮防范措施。3．有压疮诊疗与护理规范。（九）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。医疗安全不良事件报告对于发现安全管理隐患因素、防范医疗事故、保证医疗安全，保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；增加医疗水平和服务的透明度。1．积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》，自愿、非处罚性的报告，为行业的医疗安全提供信息。2．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。3．形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式、鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。（十）鼓励患者参与医疗安全。1．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入、有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。3．药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

4．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。二十四、门诊护理管理制度1．门诊护士应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。2．开诊前做好一切准备工作，检查各种设备，备齐各项诊疗用品。遇到行走不便的病人应主动协助病人，为病人提供推车或轮椅。3．根据病情测生命体征，并记录在门诊病历上。4．合理安排病人就诊和候诊。关注病情危重、老弱伤残者、婴幼儿及来自远地病人就诊。5．发现传染病病人，应立即送隔离室诊治，并做好消毒和疫情报告。6．注意保护病人的隐私，做到一医一患，医师为异性病人检查时，应有护士陪同。7．诊查完毕，协助医师对病人进行个别指导，如手术前后注意事项，检查治疗、复诊等有关事宜，遇到病人对诊疗不满时，护士应主动协助医师进行解释及处理。对候诊病人，应进行健康教育工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识，维护好候诊秩序。二十五、门诊应急人力资源调配制度因等级医院评审专家在预检中指出，我院原制定的《缩短患者等待就诊时间的规定》《门诊高峰期应急预案及流程》《门诊医疗资源调配方案》《门诊病人流量实施监测措施》《门诊缩短患者等待时间措施及规定》内容交叉重叠，没有判读标准及启动指挥人员，建议给予整合修改。故现对我院《门诊应急人力资源调配制度》重新进行修订。1．在我院门诊采用人员现场监测及医院信息化系统的管理平台监测两种方式，对门诊收费处、采血处、取药处、内外妇儿诊室等重点区域的病人实施病人流量实时监测。一旦发现病人流量趋向高峰时，（一个服务窗口排队超过15—20人，一个诊室门口排队超过30—40人时）由门诊各部门负责人（收费处、门诊部、门诊药房）即刻协调增派机动人员并开放备用窗口和设备分流病人，削减病人流量高峰，缩短患者的等待时间，保证门诊的正常诊疗秩序及诊疗质量。2．当门诊出现突发公共卫生事件或其它应急事件等特殊情况时，门诊部门负责人立即向主管院领导汇报。主管院领导一旦决定启动相应的《门诊应急预案》，则按照《门诊应急人力资源调配措施》由相应的职能部门（医务处、护理部、药局、财务科、设备科等）予以协调，给予人力、物力的应急调配，保证门诊的正常诊疗秩序及诊疗质量。二十六、门诊健康教育制度（新增）1．门诊部主任、护士长必须重视并主管门诊健康教育工作。2．门诊各科要根据患者及家属的不同要求，在诊疗过程中有针对性地开展健康教育工作。3．门诊护士在接待病人时，需开展就医指导、相关疾病防治知识和技能（包括饮食营养和运动）、缓解心里压力的健康教育，使其配合治疗，促进其健康。4．门诊医师在诊疗过程中应针对病人的病情对其的行为和生活方式给予正确引导，将主要的内容记录在病历中，并发放健康教育处方。5．各楼层候诊区设有资料架，资料免费取阅，工作人员应随时保证各种资料的齐全。6．门诊健康教育采用口头讲解、宣传栏、发放卫生宣传资料、健康教育处方、电视滚动播放健康教育知识等。二十七、门诊与辅诊科室间的协调机制1．门诊与辅诊科室间随时就工作中存在的问题进行沟通与交流（必要时医务处参加），不断完善协调机制，促进工作的改进，更好的满足门诊患者诊疗的需要。2．当门诊出诊医师发生变更时，由门诊负责人及时通知收费处变更挂号。3．当电脑系统出现故障或因系统升级暂停服务时，收费处负责人及时通知门诊负责人，协调接诊医师对患者及时进行有效告知。4．当门诊出现异常的病人高峰时段时，门诊负责人及时通知各相关辅诊科室（收费处、检验科、各影像科室、门诊药房等），增添人力、物力有效应对激增的工作量。必要时由医务处或主管院领导进行协调组织。5．当门诊部发生了突发意外事件时，辅助检查科室应该按照就近就快的原则立即协助处理，尽可能的把突发事件控制在萌芽状态。并根据事件性质向相关职能科室或分管院长报告。6．当发生门诊患者投诉时，由门诊负责人接待，并与相关科室相互传递信息，协调解决。必要时通知医务处、保卫科处理。7．辅助检查科室应将开展的新项目随时通知门诊，便于新项目的及时开展与推广。二十八、门诊急危重症患者优先处置制度为确保门诊急危重症患者得到及时救治，特制定本制度。1．各诊区分诊人员必须随时巡视观察本诊区候诊的患者，一旦发现或疑似急危重症患者，立即通知本诊区门诊医师迅速接诊。2．接诊医师必须迅速对急危重症患者的病情进行评估，评估确定为急危重症患者后及时报告科室负责人，启动“绿色通道”。选择确定是将患者留在门诊进行救治或进入急诊科或转入临床专科进行救治。3．接诊医师决定将患者留在门诊进行救治的，按照我院诊疗规范和诊疗程序对患者进行处置。对于危及生命的急危重症患者，接诊医师必须迅速呼叫周围诊室的医护人员配合救治。待患者病情好转后再由现场的医护人员迅速将患者送入急诊科或临床专科继续进行救治。4．进入“绿色通道”患者由医护人员陪同，直接在各窗口进行诊疗，无需排队候诊。全程提供“先诊疗、后付费”服务。各有关科室必须优先诊治，密切配合，相互支持。5．转入临床专科继续进行救治的危重患者，由门诊医务人员护送，优先入院抢救，后补办住院手续。各专业科室每日预留1～2张床位。6．全院职工必须执行我院设立急危重症“绿色通道”的决定，凡对进入“绿色通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程度追究其责任。7．对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，门诊在积极救治的同时要上报总值班，必要时上报主管副院长、院长。二十九、门诊就诊患者身份识别制度1．门诊患者就诊须建立就诊卡，须注册患者身份证或医保证信息，确保门诊患者身份识别的准确性。2．在门诊诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少使用姓名、就诊号、年龄等两种识别信息进行核对患者身份，核对时应让患者或其亲属陈述患者姓名，确保对正确的患者实施正确的诊疗操作。3．对小儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名、年龄等相关信息的患者，由患者亲属或陪同人员陈述患者姓名、年龄等相关信息，确保核对患者身份无误后执行相关诊疗活动。4．在核对患者身份过程中出现任何不确定信息均不可执行相关诊疗活动，须待确认清楚后方可执行。三十、门诊传染病预检分诊工作制度为规范门诊传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院内交叉感染，保障就诊患者身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》第五十二条的规定，特制定本制度：1．门诊医护人员严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等有关法律、法规。2．门诊分诊点及感染科诊室具体负责门诊传染病的预检、分诊工作，并对门诊的传染病预检、分诊工作进行组织管理。根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。3．在发热门诊、分诊台前设立体温测量站，对发热病人进行体温监测，引导发热病人到感染科或发热门诊进行就诊。4．预检处及各科室的医护人员在接诊病人过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结核病人的主诉、病史、症状和体征等对就诊的病人进行传染病的预检。5．经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。6．对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应对依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。7．门诊感染科医护人员应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理制度》的规定处理医疗废物。8．对肠道、肝炎、甲流、手足口病等传染病进行认真分诊、预检，对各类标本进行观察核对后登记处理后送检，按规范要求严格消毒，做好防护措施，并按照《医疗废物管理条例》和医院制定《传染性疾病消毒隔离措施》的规定处理医疗废物。三十一、发热门诊消毒隔离制度（一）、消毒隔离管理1．根据发热病人的门诊量，配备足够的体温表，做到一人一用一消毒。消毒方法：选择500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min，清水冲净擦干备用，禁用酒精浸泡消毒，因特殊病原体（EV71）对醇类消毒剂不敏感；如使用电子体温计,也可采用含氯消毒剂擦拭消毒。2.使用一次性压舌板。3.空气（1）开窗通风，保持空气流通。（2）动态空气消毒机每日消毒2次，每次1小时。紫外线照射消毒，每天上、下午各消毒1次，每次30-60分钟，然后开窗通风。4.地面发热门诊候诊室、医护人员办公室等地面要用500mg/L消毒液湿式拖地，每日2次，污染时随时进行；拖把要分室，应有标记。5.物体表面桌、椅、柜、门（门把手）、窗、病历夹、医用仪器设备（有特殊要求的除外）等物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次，污染时随时擦拭，抹布应分类。6.其它物品消毒及处理（1）病人吸氧用一次性鼻导管等，用后按医疗废物处理。（2）呼吸治疗装置使用一次性管道，用后按医疗废物处理，反复使用的接头等部件能高压的尽量高压灭菌。（3）每个诊室、隔离留观室备单独的听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后即消毒，听诊器、血压计用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。（4）运送传染病人的平车使用后用500mg／L含氯消毒液擦拭消毒作用30分钟然后用清水擦干净。（5）工作人员使用后的隔离衣等，装入双层污衣袋扎紧袋口，用密闭物品拖运，经高压灭菌→清洗后才能使用。（6）病人离开救护车后，应当立即对车内空间及担架、推车等运载病人的交通工具及用具用500mg/L含氯消毒剂喷洒消毒，作用30分钟。7.终末消毒留观病室病人离院、入科、转院、死亡后，房间必须进行终末消毒。（二）人员的管理1.医务人员相对固定，并限制活动范围，减少医源性传播机会。2.就诊病人要求戴口罩，家属及陪同者在诊区外等候，如病情需要时，经医生同意可留一人陪同。（三）污物的处理1.发热门诊所有垃圾均为医疗垃圾。病人的生活垃圾要用双层黄色垃圾袋盛装，视同医疗废物及时消毒处理，避免污染。2.使用后的一次性带血注射器直接丢入利器盒内。当利器盒内的废弃物盛至3/4时，应当及时更换利器盒。3.不带血的注射器、输液器，剪去针头至利器盒；其残留部分丢入黄色塑料袋内。4.用后的防护服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它废物装入黄色垃圾袋内，不可超过3／4满，扎紧袋口。5.注明警示标识及产生的科室、日期。6.有专人专车拖运到医疗废物暂存处。（四）医护人员防护1.工作服：上班时穿普通工作服及隔离衣，处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿防护围裙。2.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染病人时，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。3.工作帽：工作人员上班时应戴帽子。4.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被其污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。5.手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后，应洗手或免洗速干手消毒剂。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。三十二、肠道门诊消毒隔离制度1．诊室和治疗室固定医护人员，并进行上岗前的培训，熟悉《传染病防治法》的有关规定。2．工作场所保持空气流通，经常通风换气，动态空气消毒每日二次，每次一小时。3．医务人员进入肠道门诊应穿工作服、戴口罩、戴帽子、必要时穿隔离衣、戴乳胶手套。4．医务人员在每次接触病人后及各项操作前应按“六步”洗手