医院消毒隔离制度

医院消毒隔离制度医院消毒隔离是防范医院感染、保障医患安全的底线工作，必须建立覆盖全流程、全岗位、全区域的标准化管理制度，明确操作规范，落实各级责任，确保各项要求落地执行。全院建立院感管理委员会-院感管理科-科室院感监控小组三级管理体系，院感管理委员会承担全院消毒隔离工作的决策部署职责，每季度至少召开一次专题会议，结合国家最新规范要求和本院感染防控实际，调整完善制度内容，研究解决消毒隔离工作中的重难点问题；院感管理科负责全院消毒隔离工作的日常指导、监督、监测与培训，每月开展全院性督导检查，对手术室、ICU、消毒供应中心、发热门诊等重点部门每周至少开展一次抽查，对发现的问题建立问题台账，明确整改时限与责任人，追踪整改效果；各临床、医技、行政后勤科室主任与护士长作为本科室消毒隔离工作的第一责任人，必须指定1名监控医师与1名监控护士承担本科室日常消毒隔离工作的自查与管理，每周组织一次本科室内部自查，及时纠正不规范操作，上报本科室发生的消毒隔离相关隐患与问题。所有新入职医务人员、进修人员、实习人员、工勤人员上岗前必须完成消毒隔离知识培训并考核合格，在岗人员每年至少接受2次消毒隔离专项培训，确保全员掌握核心操作规范。消毒灭菌工作必须遵循核心分类原则，所有进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品，必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品，必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须严格落实一人一用一灭菌，禁止重复使用一次性医疗用品。根据消毒对象、病原体种类与污染程度选择适宜的消毒方式，耐热耐湿的诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热不耐湿的器械采用环氧乙烷、低温等离子体等低温灭菌方式，环境与物体表面无明显污染时优先采用清洁处理，发生明确病原体污染时再选择对应强度的化学消毒。普通病房与门诊区域的消毒隔离必须落实日常清洁消毒制度，普通病房每日自然通风至少2次，每次不少于30分钟，无法自然通风的区域采用机械通风或循环风紫外线空气消毒器消毒，紫外线空气消毒需定期监测辐照强度，累计使用时间超过1000小时必须及时更换灯管。病房地面与物体表面无明显污染时，采用清水或清洁剂擦拭，每日至少2次；高频接触的门把手、呼叫器、床栏、床头柜、输液架等部位，每班至少擦拭消毒1次；发生血液、体液、分泌物喷溅污染时，先采用吸湿材料去除可见污染物，再用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟后再用清水擦拭。患者出院、转院或死亡后，必须对床单元开展终末消毒，拆除所有织物更换清洁用品，采用床单元消毒器对床垫、被芯进行消毒，所有接触过的物体表面全面擦拭消毒。陪护人员必须落实实名制登记与健康宣教，严格限定陪护人数，非必要不陪护，陪护期间不得串访其他病房，不得进入医务人员办公区域，每日监测体温，出现呼吸道症状立即报告并脱离陪护岗位。门诊区域人员流动性大，候诊椅、分诊台、自助挂号机、门把手、扶梯扶手等高频接触部位，每2小时清洁消毒1次，就诊高峰期增加消毒频次；每接诊1名呼吸道传染病可疑患者后，立即对诊室空气与物体表面进行消毒；诊室每日通风不少于3次，每次不少于30分钟；常用的血压计袖带、听诊器每周消毒1次，被污染时立即消毒，一次性诊查垫、检查手套使用后按医疗废物处置，不得重复使用。重点部门的消毒隔离必须执行更高标准的规范要求，手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，不同区域工作人员不得随意跨区流动，不同洁净级别的手术安排在对应洁净度的手术间开展；洁净手术室定期更换过滤器，每季度监测空气洁净度与菌落数，普通手术室每日手术结束后开展终末空气消毒，每周进行一次全面大扫除消毒，连台手术之间必须对手术台面、地面、周围物体表面进行消毒；手术器械全部送消毒供应中心集中处理，严格遵循回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查-包装-灭菌-储存的流程，压力蒸汽灭菌每锅进行物理监测，包外放置化学指示胶带、包内放置化学指示卡，每周开展一次生物监测，植入物手术必须每锅进行生物监测，监测合格后方可发放使用；手术间物体表面术前术后用500mg/L含氯消毒剂擦拭，发生血液污染时采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，接送患者的平车定期消毒，床单被罩一人一换。重症监护病房（ICU）落实床单元物品专人专用，无法专人专用的设备必须每次使用后消毒；物体表面每日消毒至少2次，高频接触部位每4小时消毒1次；多重耐药菌感染或定植患者优先安置在单间病房，或同种病原体感染者安置在同一房间，床边放置明确的接触隔离标识，医务人员接触患者血液、体液、分泌物时必须戴手套，接触患者周围环境后必须进行手消毒，必要时穿一次性隔离衣；呼吸机管路每周更换1次，发生污染或管路破损时及时更换，冷凝水及时倾倒，严禁逆流进入患者气道；中心静脉导管接口、留置尿管接口每次操作前必须严格消毒，每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的留置管路；ICU每月开展空气、物体表面、医务人员手的微生物监测，监测结果不符合国家标准的立即整改，重新监测直至合格。消毒供应中心（CSSD）是全院复用器械消毒灭菌的核心部门，必须严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区之间设置物理屏障，人员与物品流向严格单向流动，不得逆行。去污区负责回收器械的分类清洗，感染性疾病患者使用后的器械必须先消毒再清洗，根据器械特点选择手工清洗或机械清洗，保证清洗质量，清洗后及时干燥避免锈蚀。检查包装区必须逐件检查器械的清洗质量与功能完整性，不合格的器械返回重新清洗，包装时根据器械规格选择合适包装材料，包内放置化学指示卡，包外粘贴标识，明确标注器械名称、灭菌日期、失效日期、操作人员编号。灭菌区根据器械材质与特性选择合适的灭菌方式，严格执行灭菌参数，定期开展灭菌效果监测，压力蒸汽灭菌每周开展生物监测，环氧乙烷灭菌每锅开展生物监测，不合格批次的灭菌物品不得发放，必须召回重新处理。无菌物品存放区环境温度控制在24℃以下，相对湿度控制在70%以下，无菌物品存放架距离地面≥20cm、距离墙面≥5cm、距离天花板≥50cm，严格执行先进先出原则，定期盘点，超过有效期或包装破损、潮湿的无菌物品必须重新清洗灭菌，不得发放使用。发热门诊与感染性疾病科严格落实三区两通道设置，划分清洁区、半污染区、污染区，分别设置医务人员通道与患者通道，不同区域落实不同的防护等级，工作人员按要求穿戴防护用品，离开污染区时按规范脱卸，避免职业暴露。环境物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，每日至少消毒3次，发生污染时随时消毒，空气采用机械排风或循环风紫外线消毒器消毒，每日通风不少于3次。所有诊疗用品优先选择一次性使用，复用器械必须双层封装标识，送消毒供应中心专门处置，患者使用后的织物双层包装，标注感染性标识，送洗衣房专机消毒处理。医疗废物采用双层黄色垃圾袋封扎，外层消毒后张贴明确的感染性废物标识，由专人按规定流程转运交接。患者转出或出院后，严格落实终末消毒，对空气、物体表面、设施设备进行全面消毒处理，合格后方可收治新患者。内镜中心严格落实内镜消毒灭菌规范，进入无菌组织的内镜如腹腔镜、关节镜、宫腔镜必须达到灭菌水平，进入消化道、呼吸道的软式内镜如胃镜、肠镜、支气管镜必须达到高水平消毒。每一条内镜使用后必须严格落实水洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗的清洗消毒流程，做到一镜一洗一消毒/灭菌，活检钳、异物钳等器械必须一人一用一灭菌。消毒后的内镜储存在专用洁净储存柜中，储存柜每周清洁消毒2次，每日工作结束后对清洗槽、漂洗槽、吸引瓶、工作台面进行全面消毒。每季度开展消毒后内镜的微生物监测，菌落数超标时立即停止使用，查找原因整改合格后方可恢复使用。新生儿科与口腔科消毒隔离必须落实特殊要求，新生儿科所有奶具必须一人一用一清洗一灭菌，毛巾、尿布一次性使用或一人一用一消毒，暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，患儿转出后立即进行终末消毒，每月对暖箱内表面进行微生物监测，工作人员进入新生儿室必须更衣换鞋，严格手卫生，患有呼吸道感染、皮肤感染、消化道感染的工作人员必须暂停接触新生儿，待痊愈后方可恢复工作。口腔科所有牙科手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械必须一人一用一灭菌，诊疗台面每完成1名患者诊疗后必须消毒1次，调刀、调和器每次使用后消毒，医务人员每接诊1名患者必须更换手套，脱手套后手卫生，候诊区每2小时通风消毒1次，避免交叉感染。手卫生是切断病原体接触传播最经济有效的措施，全院所有诊疗区域必须按要求配备合格的手卫生设施，每2张病床必须配备1瓶速干手消毒剂，分诊台、医生办公室、护士站、检查室门口都必须配备速干手消毒剂，洗手池必须配备非手触式水龙头、合格的洗手液、一次性干手纸，禁止使用共用毛巾擦手。所有医务人员必须严格落实手卫生指征，接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，必须按规范洗手或使用速干手消毒剂消毒双手，掌握七步洗手法，全院手卫生依从性必须达到95%以上，院感科每季度开展手卫生依从性调查，对依从性不达标的科室督促整改，纳入科室绩效考核。消毒产品与消毒器械必须严格准入管理，所有进入本院的消毒产品、消毒器械必须具备完整的合法资质，包括消毒产品卫生安全评价报告、备案凭证、生产企业资质，采购部门必须落实索证验收，建立采购台账，院感科定期审核消毒产品的合法性与有效期，禁止使用过期、不合格、未备案的消毒产品。消毒剂按储存要求存放，现配现用，每日监测配制好的消毒剂浓度，做好记录，浓度不合格的及时更换重新配制。紫外线灯管、空气消毒器每半年监测一次辐照强度，强度不合格的及时更换，压力蒸汽灭菌器每年由法定计量机构进行检定，保证灭菌参数准确。隔离管理按病原体传播途径落实分类措施，对经空气传播的疾病落实空气隔离，安置在负压病房，负压持续监测，医务人员佩戴N95及以上级别防护口罩；经飞沫传播的疾病落实飞沫隔离，医务人员佩戴医用外科口罩，保持安全社交距离；经接触传播的疾病落实接触隔离，接触患者时戴手套、穿隔离衣。所有隔离区域设置明确的隔离标识，禁止无关人员进入，隔离期满符合解除隔离标准后方可解除隔离。多重耐药菌感染或定植患者必须严格落实接触隔离措施，减少病原体的院内传播。医疗废物与医用织物消毒隔离必须落实分类管理要求，医疗废物按感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类分类收集，感染性废物放入黄色医疗废物袋，损伤性废物放入防穿刺防渗漏的利器盒，容器装载到3/4满时必须规范封口，利器盒使用时间不超过48小时，禁止满溢。感染性疾病患者产生的医疗废物双层封扎，消毒外层，标注明确标识，医疗废物交由具备合法资质的处置单位转运处置，交接记录保存三年。医用织物分类收集，普通患者织物与感染性疾病患者织物分开存放，感染性织物双层包装标注标识，送洗衣房专机清洗消毒，洗衣房分区作业，医用织物与工作人员衣物分开清洗，消毒后的医用织物微生物指标必须符合国家标准。医务人员职业防护与消毒效果监测必须常态化落实，医务人员接触传染病患者、血液体液时必须按要求穿戴相应防护用品，发生锐器伤或其他职业暴露后，立即按规范进行局部处理，挤压伤口、流动水冲洗、碘伏消毒，及时上报院感科，按要求进行后续随访与预防处置，保障医务人员健康。院感科定期开展全院消毒效果监测，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒后物品、灭菌后物品、内镜等，监测结果不符合规范要求的，立即责令整改，追踪整改效果，重新监测直至合格。全院建立三级监督考核机制，科室监控小组每周自查，院感科每月抽查，院感管理委员会每季度全面考核，消毒隔离工作质量与科室、个人绩效考核挂钩，对落实制度到位、消毒隔离质量达标的科室给予奖励，对多次整改不到位、