肝门胆管癌病人的围手术期护理专家讲座

肝门部胆管癌病人围手术期护理杨薇华肝门胆管癌病人的围手术期护理第1页概念肝门部胆管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA),是指累及胆囊管开口及以上上1／3肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管癌，是肝外胆管癌主要类型，以快速进行性加重梗阻性黄疸及肝脏肿大为主要临床表现。肝门胆管癌病人的围手术期护理第2页肝门胆管癌病人的围手术期护理第3页肝门胆管癌病人的围手术期护理第4页肝门胆管癌病人的围手术期护理第5页病因：尚不明确，但大量研究表明与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后及肝吸虫等相关，还与乙肝、丙肝等相关。病理分型：乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌临床特征：HCCA起病隐匿，缺乏经典临床症状。临床上常以无痛性黄疸作为HCCA首选症状，以患者出现黄疸时间作为疾病开始时间，但实际上在黄疸出现之前，患者常有一段时间非特异性上消化道症状而被误诊为"慢性胃炎”、"慢性胆囊炎”及"黄疸型肝炎”等.肝门胆管癌病人的围手术期护理第6页临床表现

1黄疸：大部分病人表现为进行性加重黄疸，尿色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。2腹痛:表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦乏力等症状;合并感染时可出现急性胆管炎临床表现。3胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大胆囊，Murphy征可呈阴性，当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。肝门胆管癌病人的围手术期护理第7页4肝大:部分病人可出现肝大，质硬，有触痛或叩痛，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。5.皮肤瘙痒:可出现在黄疸出现前或后，也可伴随其它症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。肝门胆管癌病人的围手术期护理第8页辅助检验1．试验室检验:主要表现为梗阻性黄疸肝功效异常，如胆红素和碱性磷酸酶增高等。2.B

超是诊疗肝门部胆管癌首选方法3.CT

扫描图像比较清楚，增强扫描可使组织结构更为清楚。4.磁共振成像(MRI)

及磁共振胆胰管成像(MRCP)

MRI

能显示肝门部软组织阴影及肝实质改变，结合CT能显著提升肝门部胆管癌确诊率，并能在不一样方位显示血管受累情况。5.经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTCD)、内镜鼻胆管造影或引流(ENBD)肝门胆管癌病人的围手术期护理第9页病例

患者张依云女62岁重复右上腹胀痛，皮肤眼白发黄3天，门诊拟"胆管结石、胆囊结石”收住入院。入院时T:36.3/度，P：62次/分R：18次分BP：136/80mmh。查体：神志清，皮肤黏膜黄染，腹软，墨菲氏征阴性，无压痛及反跳痛。年10月5日我院MRCP示：胆道高位梗阻伴肝门部软组织影灶，考虑肝门胆管癌可能。

入院后完善各项相关检验，予护肝，营养等对症治疗，于年10月17日在全麻下行"肝门部胆管癌切除术”，术后诊疗为：肝门部胆管癌，术后转入重症监护，于10月18日转回我科，带回腹腔引流管2根吸出血性液体共约30ml,T管引流出褐色胆汁，胃管吸出黄绿色液体约15ml,颈穿留置一条，PCA止痛泵2ml/h注入，留置导尿通畅，尿色清，医嘱予一级护理，禁食，吸氧，心电监护血氧饱和度监测，测血糖Q8h,抗炎、补液、护胃、护肝、营养、雾化吸入等治疗。肝门胆管癌病人的围手术期护理第10页10月18日17:00BP92/50mhg,血压偏低，予暂时夹闭止痛泵，测中心静脉压Q4h,羟乙基淀粉酶500mlivgttst!CVP波动在5.5-14cmH2O,血压波动在收缩压92-131mmgh,舒张压51-63mmgh。10月19日，予停留置导尿，停顿痛泵10月20日，予停心电监护，停测CVP，改测血压脉搏Bid10月21日，改二级护理，停胃管10月22日，改流质，停测血糖，肛门已排气，有气喘现象，胸部B超示:双侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，引流出血性液体约580ml，于23日拔除胸管。24日右侧胸腔穿刺，引流出血性液体约300ml，胸闷缓解现患者精神好转，情绪稳定，ADL评定3级，生命体征平稳，呼吸19次/分，T管引流出黄色胆汁，腹腔引流管引流出血性液体，留置导尿通畅，尿色略深。肝门胆管癌病人的围手术期护理第11页术前主要护理诊疗疼痛：与胆汁刺激，炎症相关。焦虑：与环境不适应、

诊疗未明、预后不清、经济困难相关。营养失调：低于机体需要量；与癌肿引发体质消耗、胃肠功效紊乱等相关有皮肤完整性受损危险：与胆色素从容刺激皮肤、凝血机制障碍相关。知识缺乏：缺乏对经皮肝穿刺胆管造影（PTC)等检验知识及对手术疾病相关知识。

自我形象紊乱：与黄疸影响患者外表及自信心相关

肝门胆管癌病人的围手术期护理第12页术前护理心理护理:观察了解病人及家眷对手术心理反应，依据详细情况给予详细解释，说明手术主要性及必要性，以消除患者思想顾虑，使其配合手术治疗改进营养:应注意进食低脂、高糖、高蛋白维生素饮食，可适当从静脉补给新鲜血和白蛋白、氨基酸等，保持正氨平衡。必要时行深静脉高营养疗法黄疸护理:黄疸是因为胆汁排泄不畅或并发感染所致，患者都有不一样程度黄疽。严重黄疽会引发全身瘙痒，病人惯用力搔抓，易造成皮肤损伤，尤其是腹部皮肤损伤，会影响手术切口。我们应给他们剪短指甲，做好解释工作。依据季节不一样每日用温清水擦浴，减轻皮肤瘙痒。肝门胆管癌病人的围手术期护理第13页纠正凝血障碍:肝门部胆管癌因胆道梗阻致肝功效受损较常见，常伴有凝血机能障碍。术前要重复检验凝血酶原时间。在入院后术前静脉注射维生紊k1，每日l次．以改进凝血机制。肠道准备:术前常规灌肠，应用抗生紊做肠道准备。术前1日改流质饮食，术前晚灌肠，手术日晨置胃管、导尿管肝门胆管癌病人的围手术期护理第14页术后主要护理诊疗

1清理呼吸道无效:与术后易形成胸腔积液引发胸闷、气促相关2合作性问题—休克:与胆道化脓性感染，补液量不足相关3合作性问题—水、电解质失衡:与肝肾功效损害、手术创伤相关4疼痛:与手术创伤相关。5体温过高:与手术吸收热相关6自理缺点:与腹水、体质虚弱、疼痛、各种引流管放置相关7营养失调，低于机体需要量:与术后禁食、发烧、食欲不振、疾病消耗、手术创伤等相关

肝门胆管癌病人的围手术期护理第15页术后护理呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时去除呼吸道分泌物;给予雾化吸入，定时翻身、拍背，勉励病人深呼吸，进行有效排痰，出现胸腔积液者行胸腔穿刺引流生命体征监测：连续监测血压、脉搏、呼吸、心率、体温及尿量，若出现血压下降、脉细速、面色苍白等现象，应依据医嘱监测CVP，加紧输液速度，补足液体主要脏器功效监测:术后定时监测肝肾功效、血小板、凝血酶原时间、电解质、血气等。肝门胆管癌病人的围手术期护理第16页营养支持:患者术后短期内不能正常进食，术后给予TPN，做好深静脉输液管道护理，严格无菌操作，预防感染。血糖监测:因手术创伤较大，病人处于应激状态，肝功效损坏又造成搪代谢紊乱，术后易发生高血糖。用药管理:除高热常规护理外，遵医嘱合理及时应用抗生素，注意无菌操作。疼痛护理:观察患者疼痛部位、性质、程度，如有没有压痛反跳痛等腹膜刺激征，结合生命体征，及时发觉术后并发症并汇报医生，及时处理，同时帮助其做好生活护理，减轻患者不适。肝门胆管癌病人的围手术期护理第17页术后并发症胸腔积液腹腔出血胆道出血腹腔感染胆漏肝功效衰竭等肝门胆管癌病人的围手术期护理第18页胸腔积液

肝门部胆管癌附加肝切除常见并发症，术后血压稳定后给予半坐卧位;指导深呼吸、有效咳痰及雾化吸入等;亲密注意有没有气促、胸闷等情况，如胸腔积液量多应行胸腔穿刺，观察引流液量、色、性状腹腔出血

术后24h内出血可能为术中结扎不牢所致吻合口出血;术后3～10d出血可能是因为术前黄疸较深、凝血机制障碍、创面广泛渗血或胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀创面而致血管糜烂出血。所以，术后应严密监测生命体征改变，观察引流液量、性质、颜色并统计，发觉异常及时汇报医生处理。肝门胆管癌病人的围手术期护理第19页

应激性溃疡出血因为手术创伤、失血、全麻作用使机体处于应激状态,加上胆盐破坏胃黏膜屏障,胃黏膜屏障防御能力降低,发生胃黏膜糜烂、溃疡及出血。护理上监测血压、脉搏、胃内容物颜色、性质和量以及血色素改变,亲密观察出血量,普通24h内可引出150～380ml淡红色或草绿色胃液,一旦发觉为新鲜血性液体量不停增多,应考虑为活动性出血,及时通知医生处理。胆道出血或胆肠吻合口出血

如胆道支架管引出血性胆汁,表明则有胆道出血或胆肠吻合口出血可能,可先采取生长抑素、止血药、输血等治疗,如不能控制,则应该果断剖腹探查止血。肝门胆管癌病人的围手术期护理第20页腹腔感染:假如患者出现高热不退，腹痛、腹肌担心，腹腔引流管引流液混浊或呈脓性，同时出现全身中毒症状，或伴有呃逆，应怀疑有腹腔感染可能。应行B超检验及时作出诊疗。胆漏:常见原因为肝断面胆管漏、胆肠吻合口漏等。普通腹腔引流液依据手术不一样而引流出淡红色或淡黄色渗液，如出现棕黄色或黄绿色胆汁样液体，应考虑发生胆漏，及时汇报医生处理，治疗胆漏最好方法为超声引导下穿刺引流，只要近端胆管无梗阻，胆汁引流通畅，绝大多数胆漏经引流后均能愈合。肝门胆管癌病人的围手术期护理第21页肝功效衰竭

肝门部胆管癌患者因术前黄疸造成不一样程度肝功效损害、低蛋白血症等,所以,注意观察患者意识状态,慎用有损肝功效药品(如巴比妥类),主动保肝治疗,并给予富含支链氨基酸及脂肪乳营养支持。如出现意识障碍,应考虑肝性脑病可能,急查血氨明确诊疗。如出现肝昏迷,除加强护肝(加用精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等)、口服肠道抗生素、谷氨酸钠以及生理盐水100ml加入杜密克30ml灌肠外,对于躁动患者给予上床栏、约束四肢,专员床边看护。肝门胆管癌病人的围手术期护理第22页

1、妥善固定引流管。2、保持引流管通畅。3、观察引流情况：定时观察并统计引流量、颜色及性质。4、定时更换引流袋，并严格执行无菌操作。5.保持切口皮肤干燥，每日清洁、消毒切口周围皮肤。6、取适当体位，以利于引流7应向患者及家眷说明各种管道作用及主要性。

今天主要讲讲T管护理引流管护理肝门胆管癌病人的围手术期护理第23页T管护理

T管，全长约40cm，有双臂伸出，形似T字。

凡施行总胆管切开取石或探查时，在胆总管切开处放一根T管引流，其目标是支撑胆道，引流胆汁及残余泥沙样结石，以减轻胆道因手术创伤而造成水肿、炎症，并预防胆汁外流。1、T管固定要牢靠，万一脱出非要再次手术不可，更因胆汁渗透腹腔，形成胆汁性腹膜炎，给病人带来痛苦和危害。

2、天天观察并胆汁量、色、性状，正常人天天胆汁分泌量为800-1200ml。普通恢复顺利病人胆汁量由少到多，再逐步降低，胆汁颜色由术后1-2天时淡黄色逐步变深，由混浊渐变澄清透明，呈金黄色。

3.术后3-4天病人可坐起或逐步下床活动，平卧时引流管位置不可高于腋中线，站立时应低于腹部切口，以免胆汁逆流感染。肝门胆管癌病人的围手术期护理第24页

4、从术后7-8天起，可把引流管逐日抬高一些，以降低胆汁出量。几天后，如无不适，可在饭前夹管2-3小时，并逐日延长夹管时间，直到术后第10-12天完全夹管为止。

5.术后10-12天，总胆管下端渐恢复通畅，可做拔管准备。总胆管通畅依据是：(1)胆汁量逐步降低。(2)夹管后病人无腹胀、黄疸和发烧现象。(3)总胆管x线造影显示通畅。

6、拔管后可能会从T管窦道内流出一些胆汁，可用腹带加压包扎1-2天，也可用凡士林纱布填塞引流口，及时更换敷料，保持伤口周围皮肤清洁、干燥，因为胆道远端通畅，胆汁不会再从伤口向外流，数天就可闭合。

肝门胆管癌病人的围手术期护理第25页出院指导

患者在出院时带T管或其它胆汁引流管出院，为降低胆管炎发生，应向患者及家眷讲明:(1)注意保持引流管口敷料清洁干燥，如敷料受污染时及时到附近医院更换。(2)如出现腹痛、寒战、高热、黄疸时即刻到医院就诊，定时复查。(4)妥善固定，预防管道脱落。(5)注意休息，合理饮食。术后饮食宜清淡易消化，以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食为主，应勉励患者养成规律饮食习惯，按少食多餐标准进食。肝门胆管癌病人的围手术期护理第26页饮食指导1宜多吃含有抗胆道、胆管癌作用食物:鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。

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