护理查房胸腔积液护理查房

胸腔积液护理查房主查人:日

期:病历汇报护理诊断及措施相关知识介绍胸腔导管的维护健康教育1?3士目

录Z病历汇报·患者姓名：黄华磊性别：男年龄：86岁床号：2床学历及工作：文盲

农民·主诉：

胸闷气紧4小时

于2019-10-1702:10平车入院·入院诊断：

胸腔积液(左侧)自发性气胸(左侧)肺部感染·既往史：无·入院查体：T36.8℃,P109次/分，R22次/分，BP150/96mmHg,压疮评分：20分，

跌

倒坠床评分：3分，Barthel评分：80分

双下肢水肿·遵医嘱按内科常规护理Ⅱ级护理，病重，普食，吸氧2L/分，每测血压一次，行左侧胸

腔闭式引流;并予以哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，氨茶碱平喘等对症治疗肺部CT:1、左侧少量液气胸；2、

支气管炎合并肺部感染；3、

双侧胸腔积液；4.心脏增大，

心包少量积液，升主动脉及肺

动脉主干增宽。心脏彩超：室间隔增厚。升主

动脉增宽。二尖瓣钙化伴轻度

反流。主动脉瓣钙化伴轻中度

反流。肺动脉增宽伴轻度肺动

脉高压。左室舒张功能减退。

头颅CT:脑内多发腔隙性脑梗

塞。

实验室检查:中性粒细胞百分比93.4末端B型脑钠肽前体:5640ng/L白蛋白31.40g/L、

钾3.02mmol/L、肌酐94.0umol/L。胸水比重:1.016B超显示:左侧胸腔积液护理诊断及措施主要护理诊断:·气体交换功能受损:与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积

减少有关·清理呼吸道无力:与炎症使分泌物增多、粘稠及咳嗽无力有关·营养失调:与机体需要量及消耗状态有关·胸痛:与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关·焦虑:与疾病时间、及知识缺乏有关。

舒适度改变:与胸腔闭式引流术有关【护理措施】a·遵医嘱给予低流量吸氧，改善病人缺氧状态。b·减少耗氧，嘱患者卧床休息，胸水消失后还需要休养2-3个月，避免劳累。c·协助医生进行胸腔闭式引流。d·保持呼吸道通畅，鼓励患者积极排痰，多喝水，督促患者缓慢腹式呼吸，进行呼吸锻炼。e·康复锻炼:胸腔引流或吸收，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量10-19护理评价:患者呼吸平稳，呼吸困难缓解1.气体交换功能受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关护理目标：

保持患者在院期间的呼吸平稳【护理措施】a·保持患者病室安静，避免激烈吵闹，以减少氧的消耗b·体位:半卧位，利于呼吸，适当摇高床头，但要注意患者安全，上床栏防坠床。c·鼓励患者进行有效咳嗽。d·按医嘱准确实用抗生素，以消除肺部炎症e·活动要循序渐进避免过度劳累·10-19护理评价:患者胸闷改善，能有效咳痰2.清理呼吸道无力：与炎症使分泌物增多、粘稠及咳嗽无力有关护理目标：患者咳嗽胸闷得到改善【护理措施】a·告诉患者饮食营养的重要性b·指导高热量、高蛋白、高维生素的食物种类，限制钠盐和脂肪的摄入。c.避免摄入浓茶及刺激性饮料d·保持病室整洁，提供良好的就餐环境e·鼓励患者与同病室病友共同进餐，促进食欲10-19护理评价:患者住院期间体重未减轻3.营养失调：与机体需要量及消耗状态有关护理目标：病人住院期间体重不减轻【护理措施】a·缓解胸痛，协助病人取患侧卧位，减少胸廓活动幅度，减轻疼痛。b·胸腔闭式引流管忌牵拉、折叠，嘱患者保持引流管通畅。10-19护理评价:患者胸痛缓解4.胸痛：与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关护理目标：

病人住院期间疼痛减轻【护理措施】a·介绍疾的转归发展，指导病人如何配合治疗b·安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，缓解不安和恐惧c·鼓励家属多与病人沟通，分散注意力d.谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尊重病人，允许他保留自己的意见，尽量解答病人提出的各

种问题e.患者文化水平低，耐心解释各种问题10-19护理评价:患者恐惧减轻5.焦虑：与疾病时间、及知识缺乏有关护理目标：患者恐惧减轻或消失6、舒适度改变:与胸腔闭式引流术有关护理目标:患者住院期间局部皮肤未出现红肿、渗液【护理措施】a·嘱患者卧床休息，妥善固定管道，翻身起床动作缓慢，忌牵拉引流管，引流液量及时记录后倾

倒。b·患者衣物宽松，观察穿刺处及流量管内有无出血情况，如有渗液及时更换辅料帖。c·及时更换衣物，保持皮肤清洁干燥。

10-20护理评价:患者胸腔引流管拔出后，舒适度提高了。

相关知识介绍概

述什么是胸腔积液·正常人胸膜内有3-15ml液体,在呼吸运动是起润滑作用。·正常人,每24h有500-1000ml的液体形成与吸收,其滤过与吸收

处于动态平衡。·若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸腔内液体形

成过快或吸收过缓,临床产生

胸腔积液。

病

因1、胸膜毛细血管内静脉水压增高。2、

胸膜毛细血管通透性增加。3、

胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。4、

壁层胸膜淋巴引流障碍。5.损伤所致胸腔内出血分类:按性质分·漏出液充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引起的胸腔积

液。·渗出液结合性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等·其他特殊胸腔积液血胸、脓胸、恶性胸腔积液按病因分:·结合性胸腔积液在我国，结合性胸膜炎占胸腔积液的一半●癌性胸腔积液

转移瘤、恶性间皮瘤可出现出血性胸腔积液，

外伤也可引起血性胸腔积液·感染性胸腔积液

肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起

脓胸，胸水混浊粘稠脓液，不透明临床表现症状

呼吸困难

胸痛依有

少量积液时,体征不明显,中等或大量积液时,气管

纵膈向健侧移位,触觉语颤减弱或消失,局部呼吸音减弱或消失相关检查实验室检查:·细胞计数及白蛋白分类计数·蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定●腺苷脱氢酶总活性测定·免疫球蛋白测定。C-反应蛋白测定·癌胚抗原测定。胸水细胞培养诊断要点:·胸痛、胸闷、乏力等胸腔积液的症状，体检有胸腔积液体征·影像学检查证实有胸腔积液。

胸水检查确定的性质是漏出液还是渗出液，并结合病人其他相关临床表现,确定引出胸腔积液原因。

治疗要点:(一)原发病治疗(二)胸腔抽液(三)对症支持治疗胸腔导管的维护防止引流管滑脱妥善固定,指导患者胸腔管道的维护健康教育健康教育1,疾病相关知识:帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程。指导

病人自我监测病情，病人和家属应学会识别病情变