透析血管通路维护实践指南

透析血管通路维护实践指南一、概述血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”，其功能完整性直接决定透析充分性与患者长期生存预后。据中国血液透析质量控制中心2023年发布的全国血液透析登记报告，我国维持性血液透析患者已突破110万人，其中自体动静脉内瘘（arteriovenousfistula,AVF）占比67.2%，移植物血管内瘘（arteriovenousgraft,AVG）占比7.8%，中心静脉导管（centralvenouscatheter,CVC）占比25.0%。规范的血管通路维护可使AVF1年通畅率提升至85%以上、5年通畅率维持在60%~70%，AVG1年通畅率提升至75%~80%，带隧道带涤纶套导管（tunneledcuffedcatheter,TCC）1年功能通畅率提升至70%以上，同时可降低导管相关感染发生率30%~40%，本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践现状，制定不同类型血管通路的标准化维护方案。二、自体动静脉内瘘（AVF）维护（一）术前维护与评估成熟干预对于拟行AVF成型术的慢性肾脏病4~5期患者，术前需提前保护非优势侧上肢远端血管，禁止在拟行内瘘侧肢体进行穿刺、置管、输液等操作，避免损伤血管内膜。术前常规行血管超声评估，要求桡动脉内径≥2.0mm，头静脉内径≥2.5mm，肱动脉收缩流量≥50ml/min，超声评估可降低术后内瘘失败率22%。AVF术后需指导患者进行功能锻炼促进成熟：术后24小时可开始手指屈伸活动，术后1周切口无渗血、感染时，进行握拳-松拳运动或握力球锻炼，每日3~4次，每次10~15分钟，每次持续收缩30秒、放松20秒。术后4~6周通过物理检查联合血管超声评估成熟度：物理检查要求可触及明显震颤、听诊闻及持续粗糙血管杂音；超声评估要求内瘘静脉内径≥5mm，皮下深度<6mm，自然血流量≥500ml/min，满足以上条件方可进行穿刺。若术后8~12周仍未成熟，定义为AVF成熟不良，需及时行影像学评估，必要时介入或手术干预。（二）穿刺维护规范1.穿刺点选择：优先选择绳梯式穿刺，其次为扣眼式穿刺，避免区域式穿刺。绳梯式穿刺需将穿刺点均匀分布在血管轴线上，两个穿刺点间距至少1cm，每次穿刺点距离吻合口至少3cm，动脉穿刺点距离内瘘吻合口≥5cm，静脉穿刺点距离动脉穿刺点≥5~8cm，避免静脉回流方向与动脉血流方向相反，减少再循环发生。扣眼穿刺需由同一位护士使用相同角度、相同深度穿刺，形成皮下隧道后可采用钝针穿刺，适用于血管条件差、长度不足的内瘘。区域式穿刺会导致血管壁反复损伤，增加假性动脉瘤、狭窄发生率，应严格限制使用。2.穿刺操作要求：穿刺前充分暴露内瘘，评估搏动、震颤、杂音情况，肥皂水清洁穿刺区域皮肤，碘伏消毒范围直径≥10cm，待干后再行穿刺。穿刺时优先选择非肝素化生理盐水穿刺针，动静脉穿刺针针尖斜面均向上，动脉穿刺进针角度为20°~30°，静脉穿刺进针角度为15°~20°，进针后见回血，推送针鞘，妥善固定。若穿刺失败，需立即拔出穿刺针，按压止血10~15分钟，禁止在同一部位反复穿刺，避免血肿形成。3.穿刺后止血管理：透析结束拔出穿刺针后，采用指压法止血，按压力度以不出血且能触及震颤为宜，按压点为皮肤穿刺点上方的血管穿刺点，避免仅按压皮肤穿刺点导致皮下血肿。按压时间根据患者凝血功能调整，无抗凝剂使用者按压10~15分钟，低分子肝素使用者按压15~20分钟，肝素剂量>5000U使用者按压20~30分钟，止血后用弹力绷带适度包扎，包扎时间不超过4~6小时，指导患者穿刺后24小时保持穿刺点干燥，避免沾水。（三）日常自我维护与并发症预防1.日常自我监测：指导患者每日早晚触摸内瘘震颤，听诊血管杂音，若出现震颤消失、杂音减弱、穿刺点出血不止、局部红肿热痛、内瘘侧肢体明显肿胀等情况，需立即就诊。2.日常禁忌：禁止在内瘘侧肢体进行输液、抽血、测量血压，禁止提举>5kg重物，避免长时间压迫内瘘侧肢体（如睡眠时压迫、佩戴过紧首饰等），天气寒冷时注意保暖，避免血管痉挛。3.皮肤护理：保持内瘘侧肢体皮肤清洁干燥，透析前清洁穿刺区域皮肤，降低感染风险，若出现皮肤干燥瘙痒，避免抓挠，可使用无刺激润肤产品缓解症状。（四）定期评估与狭窄干预推荐所有维持性透析AVF患者每3个月进行一次通路功能评估，内容包括：透析血流量监测、静态和动态静脉压测量、透析后尿素再循环率检测、超声评估。当出现透析血流量<200ml/min或血流量较基线下降>20%、静脉压持续>150mmHg、再循环率>10%、震颤减弱、超声发现静脉狭窄直径>50%时，需及时行血管造影确诊，确诊后首选经皮腔内血管成形术（PTA）干预，若PTA失败可行外科手术重建。循证医学证据显示，定期筛查并早期干预狭窄，可使AVF血栓发生率降低40%，远期通畅率提升25%。三、移植物血管内瘘（AVG）维护AVG是血管条件差无法建立AVF患者的次要选择，其维护核心在于早期发现并处理狭窄、预防感染与血栓形成。（一）穿刺维护规范AVG穿刺需等待移植物与周围组织愈合后进行，一般术后2~4周开始穿刺，优先选择顺血流方向穿刺，动脉穿刺点距离吻合口至少3cm，静脉穿刺点距离动脉穿刺点至少5cm，两个穿刺点之间间距至少1cm，禁止在移植物的转弯处、吻合口部位穿刺，避免损伤移植物结构。每次透析更换穿刺点，避免同一部位反复穿刺，防止移植物破损、假性动脉瘤形成，推荐采用区域轮换穿刺方案，将移植物分为多个穿刺区域，每次轮换区域，减少同一部位损伤。穿刺操作流程同AVF，推荐使用锐针穿刺，进针角度为20°~30°，避免穿透移植物后壁导致血肿。（二）术后与日常维护AVG术后需观察切口有无渗血、感染，监测移植物震颤，术后常规预防性使用抗生素1次，降低切口感染风险。日常指导患者自我监测同AVF，每日触摸震颤，若出现震颤消失、局部红肿发热及时就诊。AVG患者每1~2个月进行一次功能评估，评估内容包括血流量、静脉压、超声，AVG狭窄最好发于静脉吻合口，发生率可达70%以上，因此超声评估需重点关注静脉吻合口部位，当发现狭窄直径>50%合并血流量异常，即使无血栓形成，也建议早期行PTA干预。（三）并发症预防1.血栓形成：AVG血栓年发生率约为15%~25%，主要病因是静脉吻合口狭窄，对于高凝状态患者，可给予小剂量阿司匹林（75~100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）抗血小板治疗，可降低血栓发生率15%~20%，不推荐常规使用华法林预防血栓，除非患者合并心房颤动等栓塞高风险因素。2.感染：AVG感染发生率约为1%~5%，穿刺时严格执行无菌操作，避免反复穿刺同一部位，若出现移植物感染，需根据药敏结果使用抗生素，严重感染需移除移植物。3.假性动脉瘤：反复同一部位穿刺是主要诱因，对于直径<3cm的假性动脉瘤可局部压迫保护，避免继续穿刺，直径>3cm或进行性增大的假性动脉瘤，需手术或介入处理。四、中心静脉导管（CVC）维护CVC分为非隧道式导管（non-tunneledcatheter,NCC）和带隧道带涤纶套导管（TCC），NCC用于临时性透析通路，使用时间一般不超过4周，TCC用于永久性通路，可长期留置。（一）置管后即刻维护置管后需常规行胸部X线检查，确认导管尖端位置位于上腔静脉下1/3段或右心房与上腔静脉交界处，同时排除气胸、血胸等置管并发症，导管位置异常需及时调整，避免因位置不佳导致流量不足。（二）透析前导管维护1.评估：每次透析前首先检查导管出口部位皮肤有无红肿、渗液、脓性分泌物，检查导管固定情况，导管缝线有无脱落、导管有无移位，询问患者有无发热、寒战等全身感染症状。2.管腔处理：打开导管敷料，碘伏消毒导管接口、导管外壁及出口部位皮肤，消毒范围直径≥10cm，充分待干后，先抽出管腔内肝素封管液及可能形成的血栓，每管腔抽出2~5ml，丢弃抽出液体，禁止将抽出液体推回血管，避免血栓或感染物进入循环。测量导管腔内残余血量，若残余血量>0.4ml，需要冲管后再次抽吸，确认无血栓后方可连接透析管路。3.流量评估：建立体外循环后评估导管血流量，若血流量<200ml/min，调整导管位置，改变患者体位，若调整后仍无改善，可采用尿激酶溶栓处理。（三）透析后封管维护透析结束后，先用生理盐水20ml分别脉冲式冲净两个管腔内壁的血液，然后进行封管。封管液选择根据导管类型和患者凝血风险调整：1.常规封管推荐使用肝素盐水，肝素浓度为1000~5000U/ml，封管液容量等于导管管腔的标称容量，不能过量注入，避免肝素过量导致全身出血风险。对于高出血风险患者（活动性出血、凝血功能异常、血小板<50×10^9/L），可采用低浓度肝素（1000U/ml）或枸橼酸钠（4%~46.7%）封管，4%枸橼酸钠封管可降低出血风险，同时不增加血栓发生率，是高出血风险患者的首选替代封管液。2.对于存在导管相关感染高危因素或曾发生导管相关感染的患者，可采用抗生素联合肝素封管，不推荐常规使用抗生素封管预防感染，避免耐药菌产生。（四）出口护理与敷料更换1.TCC出口护理：至少每周更换1次敷料，若敷料潮湿、污染、松动需随时更换。更换敷料时严格无菌操作，碘伏消毒出口部位及周围皮肤，范围直径≥10cm，若出口部位有结痂，不要强行去除结痂，避免出血和损伤，消毒后使用无菌透气性敷料覆盖，妥善固定导管，避免导管牵拉移位。2.NCC出口护理：至少每2天更换1次敷料，穿刺部位渗血渗液多时每日更换。3.抗感染预防：不推荐常规局部使用抗生素软膏预防出口感染，若出口部位存在轻度炎症，可局部使用莫匹罗星软膏，降低感染进展风险。（五）导管功能障碍维护导管功能障碍定义为无法达到目标透析血流量（<200ml/min），最常见原因是血栓形成或纤维蛋白鞘形成。1.血栓溶栓：对于首次发生的流量不足，排除导管移位后，采用尿激酶溶栓处理，推荐剂量为5000~10000U/管腔，溶解后注入管腔，保留30~60分钟后抽出，若溶栓无效可重复1次，仍无效者可保留尿激酶封管12~24小时后再次处理，溶栓成功率可达70%~85%。对于反复发生血栓的导管，可每周进行一次预防性尿激酶溶栓，可延长导管使用时间。2.纤维蛋白鞘处理：反复溶栓无效的导管功能障碍，若为TCC可经导管介入行纤维蛋白鞘剥离术，若介入失败需拔除导管重新置管。（六）导管相关感染防控导管相关血流感染（catheter-relatedbloodstreaminfection,CRBSI）是CVC最严重的并发症，我国TCC的CRBSI发生率约为1.2~3.0次/1000导管日，NCC为2.5~6.0次/1000导管日，防控措施如下：1.预防：置管时采用最大无菌屏障，操作者佩戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，铺大面积无菌洞巾，皮肤消毒采用0.5%~2%氯己定醇溶液，优于碘伏。优先选择右侧颈内静脉置管，避免股静脉置管，股静脉置管CRBSI发生率是颈内静脉的2~3倍。2.诊断：透析前或透析中出现发热（体温>38℃）、寒战，无其他明确感染灶，拔除导管后体温恢复正常，即可临床诊断CRBSI，paired血培养（导管血和外周血）阳性可确诊。3.处理：对于未拔除导管的CRBSI，采用抗生素封桥联合全身抗生素治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素，抗生素封管浓度为1~5mg/ml，保留12小时以上，疗程为7~14天；对于严重感染、金黄色葡萄球菌感染、念珠菌感染、抗生素治疗无效的患者，需立即拔除导管，拔除导管后继续全身抗感染疗程，金黄色葡萄球菌感染疗程至少14天，合并感染性心内膜炎者疗程4~6周。不推荐常规经导管给予抗生素预防CRBSI，避免耐药。五、血管通路并发症的统一处理规范（一）血肿血肿是穿刺或术后最常见的并发症，发生率约为5%~10%。处理原则：穿刺后出现血肿立即按压止血，加压15~30分钟，24小时内局部冷敷，减少出血，24小时后热敷促进血肿吸收，小血肿无需特殊处理，1~2周可自行吸收；大血肿压迫内瘘导致震颤消失时，需及时切开减压清除血肿，避免内瘘闭塞。若血肿合并感染，需切开引流联合抗生素治疗。（二）假性动脉瘤AVF假性动脉瘤发生率约为2%~8%，主要病因为穿刺损伤、高血压、吻合口愈合不良。处理：直径<3cm、无破裂风险的假性动脉瘤，可采用弹性绷带加压保护，避免穿刺，定期复查超声；直径>3cm、进行性增大、有破裂风险或合并感染的假性动脉瘤，需外科手术切除重建或介入覆膜支架植入。（三）窃血综合征AVF窃血综合征发生率约为1%~5%，多见于老年合并糖尿病、动脉硬化的患者。轻度窃血表现为术后手指发凉、麻木，活动后加重，可采用保守治疗，保暖、扩血管药物治疗，多数可逐渐耐受；重度窃血表现为手指静息痛、发黑、坏疽，需要立即手术处理，重建内瘘或结扎内瘘改善远端供血。（四）高输出量心力衰竭AVF血流量>2000ml/min，且心排血指数>4L/(min·m²)可诊断高输出量心力衰竭，发生率<1%，多见于内瘘吻合口过大、老年合并基础心脏病的患者。处理：限制水钠摄入，强心利尿改善心功能，缩小吻合口或结扎内瘘，改行其他血管通路。六、长期规律性随访管理血管通路维护的核心是长期规律随访，早期发现亚临床病变，干预在并发症发生之前，可显