突发公共卫生事件医疗救治指南2024

突发公共卫生事件医疗救治指南20241适用范围与基本原则本指南适用于2024年度及今后一段时期我国境内发生的各类突发公共卫生事件（包括新发传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、生物恐怖事件等）的医疗救治工作，为各级各类医疗机构开展规范化救治提供技术依据。突发公共卫生事件医疗救治遵循以下基本原则：（1）生命至上，优先救治。始终将人民群众生命安全和身体健康放在第一位，急危重症病例实行“先救治、后流程”，不得因疫情防控、费用结算等问题延迟或拒绝救治。（2）分级分类，精准施策。根据突发公共卫生事件等级、病例临床分型、人群风险分层配置医疗资源，落实“四早”（早发现、早报告、早隔离、早治疗）要求，避免医疗资源挤兑。（3）多学科协作，中西医结合。建立呼吸、重症、感染、心脑血管、内分泌、中医等多学科联合会诊制度，充分发挥中医药在疾病预防、治疗、康复中的独特作用，整合优势资源提高救治成功率。（4）院感优先，安全防控。严格落实院内感染防控各项要求，最大限度降低医务人员职业暴露风险，避免发生院感聚集性疫情。2事件分级与救治响应等级对应根据《国家突发公共卫生事件应急预案》，突发公共卫生事件分为四级，对应启动不同等级的医疗救治响应：（1）一般突发公共卫生事件（Ⅳ级）：指波及范围局限，仅影响1个县域，病例数较少，未出现广泛传播的事件。启动Ⅳ级救治响应，由县域卫生健康行政部门统筹辖区内医疗资源，指定1-2家县级定点医疗机构开展救治，必要时申请市级专家支援。要求县级医疗机构在2小时内完成床位腾空，4小时内收治所有病例。（2）较大突发公共卫生事件（Ⅲ级）：指波及范围超过1个县域，发生局部传播，出现10例以上重症病例的事件。启动Ⅲ级救治响应，由地市级卫生健康行政部门统筹全市医疗资源，指定不少于3家市级定点医疗机构，调集全市重症医务人员支援，要求12小时内完成床位、设备、物资准备。（3）重大突发公共卫生事件（Ⅱ级）：指波及范围超过1个地市，发生社区广泛传播，出现100例以上病例或50例以上重症病例的事件。启动Ⅱ级救治响应，由省级卫生健康行政部门统筹全省医疗资源，组建省级重症救治专家组巡诊，调集省级医疗队支援，要求24小时内完成所有准备工作，开放全部预留床位。（4）特别重大突发公共卫生事件（Ⅰ级）：指波及范围超过1个省份，出现全国性传播，病死率超过平均水平，对社会经济造成严重影响的事件。启动Ⅰ级救治响应，由国家卫生健康委统筹全国医疗资源，组建国家级医疗队进驻核心疫区，建立全国重症病例远程会诊机制，统一调度药品、设备、物资，保障救治需求。3前置处置与院前医疗救治3.1基层初步排查与报告基层医疗卫生机构是突发公共卫生事件早期发现的第一道防线，需落实首诊负责制，对所有就诊病例询问流行病学史：包括发病前14天内疫区旅居史、聚集性发病史、类似病例接触史、野生动物或涉疫物品接触史。发现3例及以上具有共同流行病学史的同类症状病例，需在2小时内通过国家突发公共卫生事件报告管理信息系统上报属地卫生健康行政部门和疾控机构，不得迟报、漏报、瞒报。基层医疗机构接诊后需立即对病例进行初步临床风险分层：（1）低风险（轻症）：体温<38.5℃，呼吸频率<20次/分，静息指氧饱和度>96%，无基础疾病急性加重，意识清楚；（2）中风险（中症）：体温≥38.5℃，呼吸频率20-30次/分，静息指氧饱和度93%-96%，合并稳定型基础疾病；（3）高风险（重症倾向）：呼吸频率>30次/分，静息指氧饱和度<93%，出现意识障碍、休克、胸痛、呼吸困难等症状，基础疾病急性加重。分层后，高风险病例立即转诊定点医院，中风险病例原则上转诊，低风险病例根据事件要求转运至集中隔离救治点或居家隔离观察，基层做好健康监测。3.2院前转运规范所有病例转运实行闭环管理，优先使用负压救护车转运重症病例，无负压救护车时需开窗通风，保持车内空气流通、相对负压状态。转运工作人员落实二级防护，病例全程佩戴N95口罩，严禁与无关人员接触。转运过程中密切监测病例生命体征，维持静脉通路，出现呼吸心跳骤停立即就地开展心肺复苏，不得因转运延误抢救。转运到达定点医院后，转运人员需向接诊医务人员完整移交病例流行病学史、临床评估记录、既往病史、用药情况等信息，双方签字确认，完成交接后立即对救护车进行终末消毒，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面，紫外线照射空气消毒30分钟，消毒完成后静置30分钟方可再次使用。4定点医疗机构收治管理4.1定点医疗机构准入要求不同等级响应下的定点医疗机构需满足以下硬件条件：（1）省级定点医疗机构（承接Ⅱ级、Ⅰ级响应重症救治任务）：开放床位不少于1000张，负压床位占总床位比例不低于2%，ICU床位占总床位比例不低于10%，具备独立的影像、检验、手术室，可开展核酸测序、病原微生物快速检测，配备不少于2台ECMO，不少于50台有创呼吸机，氧气供应能力满足满负荷运转需求，液氧储备可满足3天以上连续使用。（2）地市级定点医疗机构（承接Ⅲ级响应救治任务）：开放床位不少于500张，负压床位占比不低于1%，ICU床位占比不低于8%，具备快速核酸检测能力，可开展常规病原检测，配备不少于1台ECMO，不少于20台有创呼吸机，液氧储备满足2天以上需求。（3）县级定点医疗机构（承接Ⅳ级响应救治任务）：开放床位不少于200张，负压床位不少于2张，ICU床位占比不低于5%，具备抗原和核酸检测能力，氧气供应满足日常救治需求。4.2分区管理要求定点医疗机构严格落实“三区两通道”管理，划分为清洁区（医务人员值班室、更衣室、餐厅）、半污染区（医护办公室、消毒供应室）、污染区（病房、检验科、CT室），设置独立的医务人员通道和患者通道，各区域完全物理隔离，避免人流交叉。根据病例风险分层设置不同病区：轻型病例集中收治区、普通型病例病区、重症危重症ICU专区、特殊人群（孕产妇、儿童、免疫抑制者）专用病区，不同病区医务人员不交叉排班，工作人员进出污染区严格落实更衣消杀流程，不得将污染物品带入清洁区。4.3收治流程规范所有进入定点医院的人员首先经过预检分诊，完成流行病学史调查和体温监测，急危重症病例直接进入抢救室抢救，同步开展病原学检测，不得因等待检测结果延误救治。病例完成病原学检测和影像学检查后，按照分型分层收治：轻型病例收治到集中救治点（方舱医院）隔离治疗，普通型病例收治到定点医院普通病区，重型、危重型病例直接收入ICU，高风险人群（年龄≥80岁、基础疾病不稳定、免疫抑制）无论分型均收入定点医院观察治疗。5临床分型与规范化救治方案5.1通用临床分型标准针对呼吸道类突发公共卫生事件（占所有突发公共卫生事件的80%以上），通用临床分型如下：（1）轻型：临床症状轻微，仅表现为低热、乏力、咽痛、咳嗽等，影像学未见肺炎表现；（2）普通型：具有发热、呼吸道症状，影像学可见肺炎表现，无呼吸窘迫；（3）重型：符合下列任何一项即可诊断：①呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/分；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300mmHg；④肺部影像学显示24-48小时内病灶进展>50%；（4）危重型：符合下列任何一项即可诊断：①出现呼吸衰竭，需要有创机械通气；②出现感染性休克；③合并其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗。5.2基础与对因治疗一般治疗：所有病例卧床休息，加强支持治疗，保证每日热量摄入，维持水电解质和酸碱平衡，密切监测生命体征、指氧饱和度、炎症因子（C反应蛋白、IL-6、降钙素原）、脏器功能指标，根据指标变化及时调整治疗方案。对症治疗：体温≥38.5℃伴明显不适者给予退热治疗，成人首选对乙酰氨基酚0.5g/次，每日总剂量不超过2g，或布洛芬0.2g/次，每日总剂量不超过1.2g；儿童按体重给药，对乙酰氨基酚10-15mg/kg/次，布洛芬5-10mg/kg/次，24小时给药不超过4次，避免交替用药降低肝肾损伤风险。咳嗽咳痰明显者给予镇咳祛痰药物，鼻塞流涕者给予减充血剂或第二代抗组胺药物。存在低氧血症者立即给予氧疗，维持指氧饱和度在93%-96%之间，避免高氧血症造成肺组织和中枢神经损伤。对因治疗：①病毒性感染：明确为呼吸道病毒（流感、新冠、腺病毒等）感染的高风险人群，发病5天内尽早给予抗病毒治疗，不得严格卡48小时时间窗。奈玛特韦/利托那韦适用人群为发病5天内的轻中型高风险病例，eGFR≥60ml/min/1.73m²给予全量（300mg奈玛特韦+100mg利托那韦，每日2次），30-59ml/min/1.73m²减半量，<30ml/min不推荐使用，用药期间需注意药物相互作用，调整合并用降脂药、抗凝血药等药物的剂量。阿兹夫定用于中型感染成年病例，每次5mg，每日1次，疗程不超过14天。莫诺拉韦用于发病5天内的高风险成年病例，每次800mg，每12小时1次，疗程5天。②细菌性感染/继发细菌感染：明确细菌感染的病例尽早留取痰、血标本行病原学培养和药敏试验，初始经验性治疗选择覆盖常见致病菌的广谱抗生素，48-72小时后评估疗效，根据药敏结果调整方案，及时降阶梯治疗，避免广谱抗生素长期使用导致耐药和二重真菌感染。中医药治疗：遵循“辨证论治”原则，医学观察期：乏力伴胃肠不适者推荐藿香正气胶囊（丸、水），乏力伴发热者推荐连花清瘟胶囊（颗粒）、金花清感颗粒。轻型：湿热袭肺证予以三仁汤加减，寒湿袭肺证予以藿香正气散加减。普通型：疫毒闭肺证予以麻杏石甘汤合连朴饮加减，推荐使用连花清瘟、血必净注射液。重型：气营两燔证予以清瘟败毒饮加减，联合使用血必净注射液。危重型：内闭外脱证予以参附汤合苏合香丸加减，闭窍明显者加用安宫牛黄丸，重型危重型可根据病情选择痰热清注射液、参麦注射液、生脉注射液等。恢复期：气阴两虚证予以沙参麦门冬汤加减，改善乏力、咳嗽、胸闷等后遗症状。5.3重型与危重症规范化救治（1）呼吸支持阶梯治疗：遵循从无创到有创、循序渐进的原则，避免过早有创通气。①第一阶梯：鼻导管/面罩吸氧，适合轻度低氧血症患者，氧流量2-5L/min，根据指氧饱和度调整，每2小时评估一次氧合情况。②第二阶梯：经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），适合标准氧疗后氧合不达标、呼吸窘迫的患者，参数设置：流量30-60L/min，吸入氧浓度根据氧合目标调整，气道温度设置为37℃，维持湿度33mg/L，治疗1小时后评估氧合，无改善及时升级支持。③第三阶梯：无创正压通气（NIV），适合HFNC治疗无效、意识清楚、能够配合的患者，初始参数设置：吸气压8-12cmH₂O，呼气压4-5cmH₂O，逐步上调压力，维持潮气量6-8ml/kg预测体重，治疗2小时无改善转为有创通气。④第四阶梯：有创机械通气，适合意识障碍、严重低氧血症、高碳酸血症（pH<7.25）的患者，严格遵循肺保护性通气策略：潮气量6-8ml/kg预测体重，平台压控制在≤30cmH₂O，PEEP根据氧合和FiO₂调整，范围为5-15cmH₂O，避免气压伤。对于重度ARDS患者，常规通气治疗效果不佳时，尽早实施俯卧位通气，每日俯卧位时间不少于16小时，连续实施至少3天，可降低重度ARDS病死率约15%。符合ECMO指征的患者尽早启动ECMO治疗，指征为：经最优呼吸支持治疗后，PaO₂/FiO₂<60mmHg持续超过6小时，或PaCO₂>60mmHg伴pH<7.2持续超过6小时，无禁忌症的患者，首选静脉-静脉（V-V）ECMO模式。（2）循环支持与炎症干预：休克患者首先进行液体复苏，30分钟内输注晶体液1000-2000ml，复苏后平均动脉压仍<65mmHg的，加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，维持平均动脉压≥65mmHg，密切监测中心静脉压、心输出量、乳酸水平，调整补液速度和药物剂量。对于淋巴细胞进行性下降、IL-6>10倍正常值上限、炎症因子风暴的重型患者，无禁忌症的可给予小剂量短疗程糖皮质激素，甲泼尼龙40-80mg/天，疗程不超过5天，避免大剂量激素使用导致病毒清除延迟和继发感染。IL-6水平显著升高的患者，可给予托珠单抗，首剂4-8mg/kg，一般推荐剂量400mg，给药后12小时评估病情，无改善可追加一次，总剂量不超过800mg，活动性结核、严重细菌感染未控制者禁用。（3）器官功能支持：合并急性肾损伤的患者，符合CRRT指征（少尿无尿、严重高钾血症、酸中毒、容量负荷过重）尽早启动连续肾脏替代治疗（CRRT），维持水电解质酸碱平衡。合并肝功能损伤的患者给予保肝退黄治疗，密切监测肝功能变化。合并凝血功能障碍、DIC的患者，及时补充凝血因子、血小板，根据凝血功能调整抗凝药物剂量。胃肠道功能障碍的患者，发病24-48小时内尽早启动肠内营养，保护胃肠黏膜屏障，给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡。6特殊人群救治规范6.1老年患者（≥65岁）老年患者多合并基础疾病，临床症状不典型，病情进展快，病死率较中青年高3-5倍，需纳入高风险管理：（1）所有老年患者入院后立即进行全面风险评估，采用改良早期预警评分（MEWS），评分≥5分的直接收入重症监护区域观察，年龄≥80岁、基础疾病不稳定的老年病例，无论初始分型均收入定点医院，不得收治到集中救治点。（2）尽早启动抗病毒治疗，只要无禁忌症，发病5天内均可给药，不需要严格卡48小时，用药期间密切监测肾功能和药物不良反应，调整药物剂量。（3）积极控制基础疾病，高血压、糖尿病患者规律用药，每日监测血压、血糖，维持血压在130/80mmHg左右，空腹血糖在4.4-7.0mmol/L，避免基础疾病急性加重。（4）加强营养支持，每日摄入热量30-35kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg，纠正低蛋白血症，将血清白蛋白维持在30g/L以上，降低感染风险。6.2儿童患者儿童患者起病急，进展快，容易发生热性惊厥和全身炎症反应，救治需注意：（1）新生儿出生后母亲为疑似或确诊病例的，立即隔离进行病原学检测，密切监测生命体征，早发现早干预。（2）发热处理：≥3月龄儿童体温≥38.5℃或伴明显不适给予退热药物，对乙酰氨基酚适合所有年龄段儿童，布洛芬适合6月龄以上儿童，24小时给药不超过4次，避免使用阿司匹林类药物诱发Reye综合征，严禁使用未成年人禁忌的喹诺酮类、四环素类药物。（3）重症早期识别：出现以下情况之一提示重症：①<2月龄呼吸频率≥60次/分，2-12月龄≥50次/分，1-5岁≥40次/分，>5岁≥30次/分；②口唇发绀、指氧饱和度≤93%；③嗜睡、惊厥、意识改变；④拒奶、脱水表现；⑤肺部影像学提示大片病灶，符合重症指征立即转入ICU治疗。6.3孕产妇孕产妇属于特殊人群，救治需兼顾母体和胎儿安全：（1）疑似或确诊病例立即评估母体病情和胎儿宫内情况，轻型病例病情稳定的可继续妊娠，密切监测，重型危重型病例病情难以控制的，及时终止妊娠，保障母体安全优先。（2）分娩优先选择急诊剖宫产，阴道试产的尽量缩短第二产程，分娩过程中做好新生儿防护，新生儿出生后立即隔离检测。（3）用药选择对胎儿安全性较高的药物，抗病毒可选择帕拉米韦，对乙酰氨基酚退热，避免使用致畸风险较高的利巴韦林等药物。（4）产后母体康复后可进行母乳喂养，喂养前做好手卫生，佩戴N95口罩，清洁乳头，排除传播风险后即可正常哺乳。6.4免疫抑制人群免疫抑制人群包括肿瘤放化疗患者、实体器官移植患者、长期使用免疫抑制剂患者、HIV感染患者，此类人群病毒清除慢，重症率和病死率较普通人群高6倍以上，救治要求：（1）纳入高风险人群管理，发病后立即给予抗病毒治疗，不需要等待病原学确认，抗病毒疗程较普通人群延长3-5天，密切监测病毒载量，病毒持续阳性的可延长疗程至21天。（2）根据病情调整免疫抑制剂剂量，重症阶段适当减量，避免过度免疫抑制加重感染，病情稳定后逐步恢复剂量，不要盲目停用免疫抑制剂导致基础疾病加重。（3）每周监测两次炎症因子和脏器功能，早期发现炎症风暴和器官损伤，及时干预。7院内感染防控规范7.1分级防护：医务人员根据工作场景落实分级防护：（1）一级防护：适用于预检分诊、普通门诊普通病房非接触病例的医务人员，穿戴工作服、一次性工作帽、一次性医用口罩，严格落实手卫生。（2）二级防护：适用于进入污染区、接触疑似或确诊病例的医务人员，穿戴工作服、一次性工作帽、一次性N95口罩、护目镜或防护面屏、一次性隔离衣、一次性乳胶手套、鞋套。（3）三级防护：适用于开展气管插管、气管切开、支气管镜等高风险操作的医务人员，在二级防护基础上，更换为全面型呼吸防护器或正压头套，加穿一次性防护服。7.2环境与医疗废物管理：（1）空气消毒：有人房间采用循环风紫外线消毒机消毒，每日2次，每次60分钟；无人房间采用紫外线照射或3%过氧化氢气溶胶喷雾消毒，每次30分钟以上。（2）物体表面消毒：常规污染区域采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次，电梯按钮、门把手、床头柜等高频接触表面每4小时消毒一次，重度污染区域采用2000mg/L含氯消毒剂消毒。（3）医疗废物管理：涉疫医疗废物采用双层塑料袋封装，鹅颈结式封口分层封扎，粘贴涉疫医疗废物标识，48小时内转运至指定处置机构处置，不得积压。7.3职业暴露处置：医务人员发生职业暴露（针刺伤、黏膜接触污染物）后，立即按照流程处理：针刺伤立即从近心端向远心端挤压伤口挤出污血，用流动水冲洗，75%乙醇或碘伏消毒，黏膜暴露用大量生理盐水冲洗黏膜，随后立即上报院感部门，根据暴露源情况给予预防性用药，开展为期2周的健康监测，定期检测病原学指标。7.4聚集性院感防控：严格落实非必要不探视、非必要不陪护，确需陪护的固定陪护人员，陪护全程佩戴N95口罩，每日监测体温和症状，定期开展病原学检测，严禁陪护人员串病房，不同病区的医务人员不交叉排班，每日监测医务人员体温和症状，发现异常立即隔离排查，避免发