幽门螺杆菌感染处理指南

幽门螺杆菌感染处理指南一、幽门螺杆菌感染概述幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）是一种革兰氏阴性、微需氧的螺旋形杆菌，特异性定植于人类胃黏膜上皮表面，是目前已知唯一能在胃酸环境中长期存活的微生物。全球Hp平均感染率约为50%，不同国家和地区感染率存在显著差异，发达国家感染率多在20%~40%，发展中国家可高达60%~80%；我国Hp平均感染率约为55.8%，农村地区感染率高于城市，儿童期是感染高发年龄段，10岁以下儿童感染率可达40%~50%。Hp感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡的主要致病因素，约90%以上的十二指肠溃疡、70%~80%的胃溃疡与Hp感染相关；同时Hp感染是胃腺癌、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的明确危险因素，1994年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）已将Hp列为Ⅰ类致癌原，约89%的胃非贲门腺癌与Hp感染相关。此外Hp感染还可能与缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏、儿童生长发育迟缓等胃外疾病存在关联。二、Hp感染的检测指征所有出现消化性溃疡（无论是否处于活动期、有无并发症病史）、胃MALT淋巴瘤、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃黏膜不典型增生的患者，均需常规进行Hp检测；既往接受过胃部分切除术、有胃癌家族史（一级亲属中有胃癌患者）、长期服用质子泵抑制剂（PPI）超过1个月、计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs，包括低剂量阿司匹林）的人群，应主动检测Hp。存在不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症的患者，在排除其他明确病因后需进行Hp检测；有消化不良症状（如上腹痛、腹胀、反酸、嗳气、食欲下降等）且病程超过1个月的人群，建议常规筛查Hp；个人主动要求检测者也可进行检测，儿童检测指征需严格把控，仅在存在消化性溃疡、慢性胃炎、不明原因顽固性缺铁性贫血时考虑检测，不推荐对14岁以下儿童进行常规Hp筛查。三、Hp感染的检测方法（一）非侵入性检测1.尿素呼气试验（UBT）：包括¹³C尿素呼气试验和¹⁴C尿素呼气试验，是临床应用最广泛的检测方法，准确性＞95%，操作简便、无创，适用于所有年龄段人群。检测前需停用PPI至少2周，停用铋剂、抗生素、具有抗Hp作用的中药至少4周，检测前需空腹2小时以上，避免进食、饮水、吸烟。其中¹³C无放射性，适用于儿童、孕妇、哺乳期女性；¹⁴C辐射剂量极低（仅相当于一次胸部X线检查辐射量的1/50），但仍不推荐用于孕产妇和儿童。2.粪便抗原检测（SAT）：检测粪便中的Hp特异性抗原，准确性与尿素呼气试验相当，适用于无法配合呼气试验的儿童、吞咽困难患者，检测前的停药要求与尿素呼气试验一致。3.血清抗体检测：检测血清中Hp特异性IgG抗体，仅反映既往感染情况，无法区分现症感染，适用于Hp感染率较高地区的人群初筛、消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、严重胃黏膜萎缩/肠化生患者的辅助诊断，检测结果阳性需结合其他检测方法判断是否为现症感染。（二）侵入性检测1.快速尿素酶试验（RUT）：在内镜检查时取胃窦黏膜组织进行检测，操作简便、成本低，准确性＞90%，适合内镜检查时同步开展。结果阳性可直接判定为现症感染，但当胃内细菌载量低、近期服用过抑制Hp的药物时可能出现假阴性，结果阴性不能完全排除感染。2.组织学检查：内镜下取胃黏膜组织进行染色镜检，可直接观察Hp形态，同时能评估胃黏膜炎症、萎缩、肠化生、不典型增生及癌变情况，准确性高，是Hp检测的“金标准”之一，但检测结果受取材部位、染色方法、病理医师经验影响。3.细菌培养与药敏试验：对Hp进行体外分离培养并做药物敏感性检测，是诊断Hp感染的“金标准”，同时可为个体化治疗提供依据，但培养周期长、对实验室条件要求高，主要用于一线治疗失败、多次根除失败的患者。4.分子生物学检测：采用PCR技术检测胃黏膜、粪便等标本中的Hp核酸，可同时检测Hp毒力基因、耐药基因突变位点，准确性高，适用于难治性Hp感染的耐药性评估。四、Hp根除治疗的指征所有Hp现症感染者，只要没有根除治疗的抗衡因素，均推荐进行根除治疗，以下人群为优先根除人群：1.消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）患者：根除Hp可促进溃疡愈合，降低溃疡复发率和并发症发生率，根除后溃疡年复发率可从70%降至5%以下。2.胃MALT淋巴瘤患者：Hp阳性的低级别胃MALT淋巴瘤，根除Hp是一线治疗方案，约70%~80%的患者可获得完全缓解。3.慢性胃炎伴消化不良症状的患者：根除Hp可使约50%的患者症状获得长期缓解，优于其他对症治疗方案。4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、肠化生的患者：根除Hp可延缓甚至逆转萎缩，降低胃癌发生风险，尤其在萎缩尚未进展为肠化生、不典型增生阶段根除获益最大。5.早期胃癌内镜下切除术后、有胃癌家族史的患者：根除Hp可降低异时性胃癌的发生风险，有胃癌家族史的人群根除Hp后胃癌发生风险可降低约50%。6.计划长期服用NSAIDs（包括低剂量阿司匹林）的患者：根除Hp可降低此类患者发生消化性溃疡的风险，尤其是首次服用NSAIDs的人群获益更显著。7.不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症患者：根除Hp后部分患者的血液学指标可恢复正常。8.长期服用PPI超过1年的患者：长期服用PPI会导致胃内环境改变，Hp定植部位从胃窦向胃体移位，加重胃体炎症，增加胃黏膜萎缩风险，需根除Hp。抗衡因素主要包括：严重肝肾心肺功能不全、严重血液系统疾病、恶性肿瘤终末期、妊娠、哺乳期女性、对根除方案中药物严重过敏、预期生存期不足1年的患者。14岁以下儿童若无明确根除指征，不建议常规根除，因为儿童根除后再感染率高于成人，且可选药物种类少、不良反应发生率相对较高。五、Hp根除治疗方案（一）一线治疗方案目前推荐铋剂四联方案作为首选一线根除方案，即质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2种抗菌药物，疗程14天，根除率可达85%~94%。1.PPI的选择：标准剂量PPI每日2次，餐前半小时服用，可选药物包括：艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg。对于CYP2C19快代谢型人群，推荐选用受CYP2C19基因多态性影响小的艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑，以提高胃内pH值，增强抗菌药物活性。2.铋剂的选择：标准剂量铋剂每日2次，餐前半小时服用，常用枸橼酸铋钾220mg（以铋计），肾功能不全患者禁用铋剂。3.抗菌药物的组合：根据我国Hp耐药率监测数据，目前Hp对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率呈逐年上升趋势，部分地区克拉霉素耐药率＞30%，甲硝唑耐药率＞60%，左氧氟沙星耐药率＞30%；而阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率仍较低（均＜5%）。推荐的抗菌药物组合如下（均为每日2次，餐后服用）：阿莫西林1000mg+克拉霉素500mg：适用于克拉霉素耐药率＜20%的地区，无青霉素过敏史的患者。阿莫西林1000mg+呋喃唑酮100mg：根除率高，耐药率低，不良反应发生率相对较低，为优先推荐方案。阿莫西林1000mg+四环素500mg：四环素耐药率极低，根除效果好，但胃肠道不良反应发生率稍高。阿莫西林1000mg+甲硝唑400mg：仅适用于甲硝唑耐药率＜40%的地区，服用期间需严格禁酒，避免双硫仑反应。四环素500mg+甲硝唑400mg：适用于青霉素过敏的患者。四环素500mg+呋喃唑酮100mg：适用于青霉素过敏的患者，根除率高。阿莫西林1000mg+左氧氟沙星500mg（或200mg每日2次）：仅用于初次治疗后的补救治疗，不推荐用于一线治疗，避免左氧氟沙星耐药率进一步升高。（二）青霉素过敏患者的方案调整青霉素过敏者禁用阿莫西林，推荐的抗菌药物组合为：四环素+呋喃唑酮、四环素+甲硝唑、克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑，疗程同样为14天，同时需要提高PPI的服用剂量以保证抑酸效果。（三）补救治疗方案初次根除治疗失败的患者，需间隔2~3个月后再进行补救治疗，避免细菌进入持留状态导致根除失败。补救治疗需更换之前使用过的抗菌药物，优先选择包含阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的组合方案，有条件的建议先行细菌培养和药敏试验，根据药敏结果选择敏感抗菌药物。两次根除失败的患者，建议由消化科医师评估根除的获益与风险，结合患者年龄、基础疾病、胃镜下胃黏膜情况制定个体化方案，不建议连续多次盲目根除。（四）根除方案的注意事项1.服药依从性是影响根除率的关键因素，需告知患者足量、足疗程服药，不可自行停药、减药，漏服药物后无需加倍补服，按原定时间继续服用即可。2.常见不良反应包括：胃肠道不适（恶心、腹胀、腹泻、口苦等）、皮疹、头晕、肝功能异常，多数为轻度，可耐受，停药后可自行恢复；若出现严重皮疹、发热、呼吸困难、严重腹泻等过敏或严重不良反应，需立即停药并就诊。3.服用铋剂期间会出现大便发黑、舌苔发黑，属于正常现象，停药后可恢复；服用呋喃唑酮期间需避免食用富含酪胺的食物（如腌制品、发酵食品、奶酪、动物肝脏等），避免引起血压升高。六、根除效果评估与随访根除治疗结束后至少4周进行疗效评估，评估前需停用PPI至少2周，停用铋剂、抗菌药物至少4周，避免出现假阴性结果。优先选择尿素呼气试验作为评估方法，也可采用粪便抗原检测；接受过胃镜复查的患者可通过快速尿素酶试验联合组织学检查评估。根除治疗失败的患者，建议记录之前使用的根除方案，以便后续补救治疗时调整用药；根除成功的患者，年再感染率约为1%~2%，若再次出现消化道症状，需警惕再感染可能，可再次进行Hp检测。对于有胃黏膜萎缩、肠化生、不典型增生的患者，根除Hp后仍需定期进行胃镜随访：轻度萎缩伴肠化生患者每2~3年复查一次胃镜；中重度萎缩、伴低级别上皮内瘤变的患者每6~12个月复查一次胃镜；高级别上皮内瘤变患者需立即行内镜下治疗或外科手术治疗。有胃癌家族史的患者，无论Hp是否根除，均建议每1~2年进行一次胃镜筛查。七、Hp感染的预防Hp主要通过“口-口”“粪-口”途径传播，家庭成员间的密切接触是Hp传播的重要方式，家庭内聚集性感染是Hp反复感染的主要原因之一。预防Hp感染需注意以下措施：1.注意饮食卫生，避免进食不洁食物、饮用生水，蔬菜水果需清洗干净，食物需充分加热，避免食用半生的肉类、海鲜