腹部外科急腹症诊疗指南2024

腹部外科急腹症诊疗指南2024一、急腹症定义与分类腹部外科急腹症是指以急性腹痛为主要临床表现，需要紧急外科干预的腹腔内器官疾病的总称，具有起病急、进展快、病因复杂、病情重的特点，若诊疗延误可显著升高病死率。据2023年国内多中心大样本急腹症临床数据统计，外科急腹症占急诊腹痛就诊患者的18.7%，总体误诊率为4.2%~8.6%，老年急腹症患者误诊率可达15.3%，病死率约为2.1%，其中发病超过24小时未获得有效干预的患者病死率升高至7.8%。根据病因可将腹部外科急腹症分为五类：1.炎症性急腹症：包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性胆管炎、急性憩室炎等，占外科急腹症的45%~55%；2.穿孔/破裂性急腹症：包括胃十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、小肠穿孔、结肠穿孔、腹部外伤致脏器破裂、异位妊娠破裂等，占比15%~20%；3.梗阻/绞窄性急腹症：包括急性肠梗阻、胆道结石梗阻、输尿管结石梗阻、嵌顿疝等，占比15%~20%；4.出血性急腹症：包括消化道大出血、腹主动脉瘤破裂出血、肝脾破裂出血、肝癌破裂出血等，占比5%~10%；5.血管性急腹症：包括急性肠系膜缺血/静脉血栓形成、门静脉血栓形成等，占比2%~5%，但病死率可达30%~70%。二、诊断流程与规范（一）初始临床评估首诊医师需在接诊10分钟内完成初始评估，优先排查危及生命的急腹症：1.生命体征评估：收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg、心率>100次/分、呼吸频率>20次/分或血氧饱和度<95%、体温>38.5℃或<36℃，提示存在脓毒症休克或失血性休克，需立即启动液体复苏，同时开展病因排查。2.腹痛特征评估：起病方式：突发剧痛多提示穿孔、破裂、血管栓塞；渐进性加重疼痛多提示炎症性病变；疼痛部位：初始疼痛部位对病因定位价值可达80%以上，右上腹疼痛优先考虑急性胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡穿孔；中上腹疼痛优先考虑急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、心绞痛/心肌梗死（需常规排查）；脐周疼痛优先考虑急性阑尾炎早期、小肠梗阻、肠系膜缺血；右下腹疼痛优先考虑急性阑尾炎、回盲部憩室炎、输尿管结石；左下腹疼痛优先考虑乙状结肠憩室炎、结直肠肿瘤梗阻、输尿管结石；下腹部全腹疼痛优先考虑盆腔炎、异位妊娠破裂、弥漫性腹膜炎；疼痛性质：持续性钝痛多为炎症；阵发性绞痛多为空腔脏器梗阻；持续性疼痛伴阵发性加重多提示炎症合并梗阻；撕裂样剧痛多提示动脉夹层、动脉瘤破裂；放射痛：右肩背部放射提示急性胆囊炎；左肩放射提示脾破裂、心肌梗死；腰背部放射提示胰腺炎、输尿管结石；会阴部放射提示输尿管下段结石。3.既往史与诱因评估：既往溃疡病史提示溃疡穿孔；既往胆结石/胆囊炎病史提示胆源性胰腺炎、急性胆管炎；既往腹部手术史提示粘连性肠梗阻；房颤病史提示急性肠系膜动脉栓塞；抗凝治疗史提示腹腔出血、腹膜后血肿；进食油腻食物后发病提示急性胆囊炎；酗酒/暴饮暴食后发病提示急性胰腺炎；饱食后剧烈活动提示肠扭转。4.特殊人群提示：育龄期女性下腹痛需常规排查异位妊娠破裂、卵巢蒂扭转；老年患者症状体征不典型，炎症性病变也可无明显发热、白细胞升高，血管性急腹症、肿瘤性梗阻占比更高；免疫抑制人群（激素治疗、HIV感染、器官移植）急腹症进展更快，腹膜炎体征可不明显。（二）体格检查规范1.一般检查：观察患者神志、皮肤黏膜温度、色泽，有无贫血貌、黄疸，蜘蛛痣、肝掌提示肝硬化合并食管胃底静脉破裂出血；结膜苍白提示失血性休克；巩膜黄染提示胆道梗阻性疾病。2.腹部检查：视诊：观察腹部有无膨隆、胃肠型蠕动波，腹式呼吸减弱提示弥漫性腹膜炎；不对称膨隆提示肠扭转、腹腔巨大脓肿/肿瘤；触诊：按照“无痛区域→疼痛区域”顺序检查，明确压痛、反跳痛、肌紧张的范围和程度：右下腹固定压痛是急性阑尾炎的核心体征；Murphy征阳性提示急性胆囊炎；Courvoisier征阳性提示胰头癌合并胆道梗阻；触及腹部包块提示肿瘤、炎性包块、肠扭转；叩诊：移动性浊音阳性提示腹腔积液/出血，量>1000ml时阳性率可达90%以上；肝浊音界缩小/消失提示胃肠道穿孔致游离气体；肾区叩击痛提示输尿管结石、急性肾盂肾炎；听诊：肠鸣音亢进伴气过水声提示机械性肠梗阻；肠鸣音消失（持续听诊3~5分钟未闻及肠鸣音）提示麻痹性肠梗阻、绞窄性肠梗阻肠坏死。3.直肠指检：所有下腹痛、怀疑盆腔脓肿、直肠癌梗阻的患者必须完成直肠指检，指套带血提示结直肠肿瘤、肠套叠；盆腔触痛饱满提示盆腔脓肿。（三）辅助检查选择策略1.实验室检查：血常规：白细胞计数>10×10^9/L、中性粒细胞占比>80%提示炎症性病变；血红蛋白<90g/L提示活动性出血，需动态监测，出血早期血红蛋白可无明显下降；血生化：淀粉酶/脂肪酶升高超过正常值3倍可确诊急性胰腺炎；谷丙转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶升高提示胆道梗阻；肌酐/尿素氮升高提示肾功能不全、肾后性梗阻；血糖升高、血钙降低<2mmol/L提示重症胰腺炎；凝血功能+D-二聚体：D-二聚体<500μg/L可排除急性肠系膜缺血，阴性预测值可达98%，D-二聚体进行性升高提示血栓性疾病、绞窄性肠梗阻；凝血功能异常提示肝功能异常、出血风险；尿检查：尿红细胞阳性提示输尿管结石；尿淀粉酶升高提示急性胰腺炎；尿妊娠试验阳性提示育龄女性妊娠相关疾病（异位妊娠破裂等）；血培养：怀疑脓毒症的患者（体温>38.5℃或<36℃），需在使用抗菌药物前采集2套不同部位血培养，阳性率可达30%~40%。2.影像学检查：立位腹部X线平片：作为初始筛查手段，可发现膈下游离气体（确诊胃肠道穿孔，灵敏度80%~90%，脾区胃后壁穿孔可无阳性表现）、气液平（肠梗阻，灵敏度60%~70%）、不透光结石（胆道结石、泌尿系结石，阳性率约10%~50%）；腹部超声：作为胆道疾病、妇科急腹症、急性阑尾炎的首选筛查手段，诊断急性胆囊炎的灵敏度95%、特异性88%，诊断输尿管结石灵敏度90%、特异性95%，对于肥胖、肠胀气患者诊断准确率下降，可作为床旁快速评估手段，用于排查腹腔积液，引导腹腔穿刺；增强CT：目前外科急腹症首选的确诊影像学检查，总体诊断准确率可达90%~95%，对于炎症性、穿孔性、梗阻性、血管性急腹症均有极高诊断价值，可明确病变部位、程度、并发症，为治疗方案制定提供依据。推荐对于生命体征平稳、怀疑外科急腹症且超声无法确诊的患者，首选腹部增强CT检查；对于怀疑急性肠系膜缺血的患者，必须行CT血管造影（CTA）检查，诊断灵敏度96%、特异性94%。注意事项：对碘对比剂过敏、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者禁用增强CT，可选择磁共振成像（MRI）检查；MRI：对于胆道系统疾病、妊娠女性急腹症具有独特优势，诊断胆总管结石灵敏度95%、特异性98%，无电离辐射，适合不能接受CT辐射的人群；对于急性阑尾炎、盆腔妇科急腹症诊断准确率与CT相当；诊断性腹腔穿刺：对于腹腔积液性质不明、怀疑腹腔出血、弥漫性腹膜炎的患者，可行诊断性腹腔穿刺，穿刺抽出不凝血提示腹腔内出血；抽出脓性液体提示消化道穿孔、化脓性腹膜炎；抽出胆汁样液体提示胆囊穿孔、胆道损伤；穿刺液行生化、细菌培养检查可进一步明确病因，阳性诊断率可达80%~90%。（四）危险分层诊断完成初步评估后需立即进行危险分层，指导治疗优先级安排：1.极高危（需紧急处理）：存在以下任意一项即为极高危：①收缩压<90mmHg，持续心率>120次/分；②弥漫性腹膜炎伴脓毒症休克；③腹腔内活动性出血，血红蛋白进行性下降；④急性肠系膜缺血；⑤腹主动脉瘤破裂；⑥异位妊娠破裂大出血；⑦急性梗阻性化脓性胆管炎；⑧绞窄性肠梗阻。极高危患者需紧急启动急诊手术准备，1~2小时内完成术前准备，紧急手术干预。2.高危：存在以下任意一项即为高危：①生命体征平稳，但需要外科干预的急腹症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔；②年龄>75岁，合并心肺基础疾病；③免疫抑制状态；④不能排除恶性肿瘤所致急腹症。高危患者需在24小时内安排外科干预。3.低危：生命体征平稳，症状体征较轻，可先行保守治疗观察，明确病因后择期安排干预。三、常见外科急腹症诊疗规范（一）急性阑尾炎急性阑尾炎是临床最常见的外科急腹症，占所有外科急腹症的40%左右，典型表现为转移性右下腹疼痛，右下腹固定压痛，结合血常规、超声/CT可确诊，诊断准确率可达95%以上。治疗规范：1.对于无禁忌证的急性阑尾炎，首选腹腔镜阑尾切除术，推荐发病72小时以内的急性阑尾炎尽早手术，延迟手术超过24小时，穿孔率升高3倍，术后并发症发生率升高2倍。2.对于发病超过72小时，已形成阑尾周围脓肿的患者，若病情稳定，首选抗菌药物保守治疗，待炎症消退3~6个月后择期行阑尾切除术；若脓肿进行性增大、合并感染性休克，需行脓肿引流术，后续择期切除阑尾。3.对于高龄、合并严重基础疾病不能耐受手术的患者，可选择抗菌药物保守治疗，但复发率可达20%~30%，需充分告知风险。（二）急性胆囊炎急性胆囊炎占外科急腹症第二位，95%以上合并胆囊结石，典型表现为右上腹疼痛、Murphy征阳性，超声可确诊。根据严重程度分为轻症（无器官功能障碍，局部炎症轻微）、中症（合并白细胞升高、发热，局部炎症重）、重症（合并脓毒症休克、器官功能障碍）。治疗规范：1.轻症急性胆囊炎：推荐发病72小时内行腹腔镜胆囊切除术，首选早期手术，延迟手术会增加中转开腹率、住院时间；对于不能耐受手术的患者，可先行经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD），炎症控制后择期手术。2.中症急性胆囊炎：抗菌药物基础上，24小时内行胆囊切除术；3.重症急性胆囊炎：首先液体复苏、抗菌药物治疗，纠正器官功能障碍，病情稳定后尽早手术；对于老年、基础疾病多不能耐受即刻手术的患者，先行PTGD引流，3个月后择期手术，可显著降低手术风险。（三）急性胰腺炎急性胰腺炎病因以胆源性最为常见，占比60%~70%，其次为高脂血症性、酒精性，典型表现为中上腹疼痛，血淀粉酶升高超过正常值3倍可确诊。推荐常规行增强CT检查明确胰腺坏死情况，根据改良亚特兰大分级分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）、重症急性胰腺炎（SAP），重症急性胰腺炎病死率可达10%~20%。治疗规范：1.所有患者均需早期液体复苏，推荐发病12~24小时内输注晶体液，目标为尿量>0.5ml/(kg·h)，心率<120次/分，平均动脉压>65mmHg，避免过度复苏；2.胆源性急性胰腺炎：合并胆道梗阻的患者，推荐24小时内行急诊内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石引流，病情稳定后1~2周行胆囊切除术，预防复发；无胆道梗阻的胆源性急性胰腺炎，推荐本次住院期间病情稳定后尽早行胆囊切除术，可降低胰腺炎复发风险；3.坏死性胰腺炎：无菌性坏死首选保守治疗，仅合并感染时才需要手术干预，手术首选经皮穿刺引流，引流无效再行微创手术清创，避免早期开放手术，可降低病死率；4.高脂血症性胰腺炎：需快速降低甘油三酯，目标为降至<5.6mmol/L，可通过血浆置换、胰岛素+肝素治疗实现。（四）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）AOSC是胆道梗阻继发感染所致的严重急腹症，典型表现为Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢受抑制，病死率可达10%~25%，诊断明确后需紧急胆道减压引流。治疗规范：1.立即液体复苏、纠正休克、广谱抗菌药物治疗，维持血流动力学稳定；2.紧急胆道减压：对于远端胆管梗阻首选ERCP鼻胆管引流，对于不能耐受ERCP的患者，可行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），待病情稳定后再行确定性手术治疗；3.不推荐急诊行复杂胆道手术，仅在引流无法实施时才考虑开放手术探查减压，手术以减压引流为核心，不追求一期清除结石。（五）胃十二指肠溃疡穿孔典型表现为突发上腹部剧痛，迅速扩散至全腹，立位X线可见膈下游离气体，诊断准确率可达90%以上。治疗规范：1.所有患者均需禁食、胃肠减压、抗菌药物、质子泵抑制剂治疗；2.对于空腹穿孔、症状体征较轻、一般情况好的年轻患者，可先行保守治疗，若症状无缓解或加重，立即中转手术；3.对于大部分穿孔患者，推荐尽早手术治疗，首选腹腔镜穿孔修补术，对于病史长、怀疑恶性肿瘤穿孔、溃疡直径>2cm、修补后可能复发的患者，若全身情况允许，可选择胃大部切除术；4.术中需常规取组织病理检查，排除恶性肿瘤，术后规范抗溃疡治疗6~8周，复查胃镜明确溃疡愈合情况。（六）急性肠梗阻急性肠梗阻分为机械性、动力性、血运性，机械性肠梗阻最常见，其中粘连性肠梗阻占所有肠梗阻的40%~60%，多继发于既往腹部手术史。需明确判断是否存在绞窄性肠梗阻，绞窄性肠梗阻可发生肠坏死，病死率可达10%~20%。诊断提示：绞窄性肠梗阻的预警征象包括：持续性腹痛伴阵发性加重、呕吐物血性、腹腔穿刺抽出血性液体、体温升高、心率加快、白细胞升高、腹部不对称膨隆、CT提示肠壁增厚强化异常、腹腔积液、肠坏死征象。治疗规范：1.单纯性粘连性肠梗阻，无绞窄征象，首选保守治疗：禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗感染，多数患者可缓解，缓解后完善检查明确病因，择期处理；2.怀疑绞窄性肠梗阻、保守治疗24~48小时症状无缓解、肿瘤所致肠梗阻，需尽早手术干预，手术方式根据肠管活力判断，肠管无坏死行粘连松解、复位，肠管坏死需行肠切除吻合；3.对于老年结直肠肿瘤所致梗阻，可先行内镜下支架置入减压，病情稳定后再行择期根治性手术，可降低一期手术造口率。（七）急性肠系膜缺血（AMI）急性肠系膜缺血是致死率极高的血管性急腹症，特点是“症状与体征不匹配”，即剧烈腹痛但腹部体征轻微，多见于房颤、动脉硬化患者，分为动脉栓塞（占50%~70%）、动脉血栓形成（占20%~30%）、静脉血栓形成（占10%~15%），D-二聚体阴性预测值极高，CTA可确诊，发病12小时内干预病死率约为15%，超过24小时病死率可达50%以上。治疗规范：1.怀疑AMI立即完善CTA检查，明确诊断后立即干预；2.动脉栓塞患者首选急诊手术探查，行栓子切除术，切除坏死肠管，也可选择介入取栓治疗，对于全身情况差不能耐受开放手术的患者可作为首选；3.动脉血栓形成可选择介入溶栓、支架植入治疗，合并肠坏死需手术探查切除肠管；4.静脉血栓形成首选抗凝治疗，合并肠坏死才需手术切除，后续长期抗凝治疗预防复发。（八）腹部损伤致腹腔脏器破裂腹部闭合性损伤常见于车祸、坠落伤，实质脏器破裂（肝、脾破裂）主要表现为腹腔内出血，空腔脏器破裂主要表现为弥漫性腹膜炎，诊断性腹腔穿刺、增强CT可明确诊断。治疗规范：1.血流动力学不稳定，收缩压<90mmHg，高度怀疑实质性脏器破裂大出血，立即急诊手术探查止血；2.对于生命体征平稳的轻度脾破裂，可选择保守治疗，严格卧床、动态监测血常规，儿童患者优先保脾治疗；3.对于生命体征平稳的肝破裂，根据破裂程度选择保守或手术治疗，手术以止血、清创引流为主，尽量保留正常肝组织。四、治疗总则与围手术期管理（一）初始处理原则所有急腹症患者初始处理遵循以下原则：1.禁食禁水，未明确诊断前禁止使用强效镇痛药物，避免掩盖症状，诊断明确后可给予镇痛治疗，目前研究证实适当镇痛不会影响诊断准确性，可改善患者预后；2.怀疑消化道穿孔、肠梗阻患者立即留置胃肠减压，减轻消化道张力；3.建立静脉通路，存在休克的患者立即启动液体复苏，首选晶体液，大量失血患者及时输注红细胞、凝血因子，纠正低血容量；4.合并脓毒症的患者，按照脓毒症指南要求，1小时内给予广谱经验性抗菌药物，之后根据病原学结果调整用药，抗菌药物选择需覆盖革兰阴性杆菌、厌氧菌，腹腔感染常见致病菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、拟杆菌等。（二）抗菌药物使用规范1.轻度社区获得性腹腔感染（如单纯急性阑尾炎、未穿孔胆囊炎），推荐使用第二代头孢菌素+甲硝唑，或头孢曲松+甲硝唑，疗程3~5天；2.中重度社区获得性腹腔感染、医院获得性腹腔感染，推荐使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南），或哌拉西林他唑巴坦+氨基糖苷类，覆盖耐药菌，疗程5~7天，严重感染可延长至10~14天；3.引流充分、感染控制后及时停用抗菌药物，避免长期使用导致耐药。（三）术后并发症预防1.静脉血栓栓塞症（VTE）：所有外科急腹症手术患者，推荐术后24小时内启动低分子肝素抗凝预防VTE，卧床患者持续预防至出院，高危患者出院后继续预防2~4周；2.腹腔脓肿：手术后常规放置引流，对于污染重的手术，术后可反复冲洗引流，定期