特应性皮炎阶梯外用治疗基层指南2022

特应性皮炎阶梯外用治疗基层指南2022一、阶梯治疗总则特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性复发性炎症性皮肤病，以皮肤屏障功能受损、免疫异常激活为核心发病机制，临床以反复发作的瘙痒、多形性皮损、皮肤干燥为主要特征，不同严重程度患者的治疗需求差异显著。基层医疗机构是AD患者首诊和长期管理的核心场所，为规范基层医师诊疗行为、落实分级诊疗要求，基于《中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）》《特应性皮炎外用制剂合理应用专家共识》等权威文件，结合基层医疗资源配置特点，制定本阶梯外用治疗指南，核心原则为「基础治疗贯穿全程，阶梯降级维持缓解，根据严重程度选择方案，规避不必要的系统用药」。AD严重程度分级采用基层易操作的PO-SCORAD评分简化版，具体分级标准：轻度AD：PO-SCORAD评分＜20分，皮损范围＜10%体表面积（BSA），瘙痒不影响夜间睡眠，无明显渗出，皮损仅累及肘窝、腘窝等局限部位；中度AD：PO-SCORAD评分20~40分，皮损范围10%~30%BSA，瘙痒间断影响夜间睡眠，存在轻度渗出、苔藓样变；重度AD：PO-SCORAD评分＞40分，皮损范围＞30%BSA，瘙痒持续影响夜间睡眠，存在广泛渗出、大片苔藓样变或红皮病表现。阶梯治疗对应分级为：1阶梯（基础治疗）适用于所有AD患者；2阶梯（低强度局部抗炎治疗）适用于轻度AD；3阶梯（中高强度局部抗炎治疗）适用于中度AD；4阶梯（强化局部抗炎+并发症处理）适用于重度AD；缓解期维持治疗覆盖所有分级患者，核心目标为延长缓解期、减少复发。二、1阶梯：基础治疗（所有患者全程应用）基础治疗是AD所有阶梯治疗的核心基础，需贯穿疾病活动期与缓解期全程，基层医师需对患者及家属进行充分健康宣教，确保患者掌握正确的基础护理方法。（一）皮肤屏障修复与保湿AD患者经表皮水分丢失（TEWL）较健康人群升高2~3倍，皮肤角质层含水量＜10%（健康人群为10%~20%），长期规律使用保湿剂可减少30%~50%的复发率，减少外用糖皮质激素（topicalcorticosteroids，TCS）用量约50%。1.选择原则：根据季节、皮肤干燥程度、部位选择合适剂型：①春秋季或轻度干燥皮肤选择乳膏剂，含油脂量20%~50%，保湿性适中、不黏腻；②冬季或重度干燥皮肤选择软膏剂，含油脂量50%~80%，封闭性强，锁水效果好；③夏季或脂溢部位（头面、颈部）选择乳剂，含油脂量10%~20%，清爽不闷肤；④急性渗出期可选择凝胶类保湿剂，避免封包诱发感染。不推荐添加香精、酒精、防腐剂（尼泊金酯类、甲醛释放类）的产品，儿童患者优先选择经过临床验证的医用保湿剂。2.使用方法：足量使用是保证疗效的核心，成人每周用量需要达到100~150g，儿童每周50~100g，婴幼儿每周30~50g；每日使用2次，沐浴后3~5分钟内（皮肤处于半湿状态）使用效果最佳，可锁住皮肤水分。（二）诱发因素规避80%以上的AD患者复发存在明确诱发因素，基层医师需指导患者识别并规避个体化诱因：①环境过敏原：尘螨过敏患者需将室内湿度控制在50%以下，每1~2周用60℃以上热水清洗床上用品，避免使用地毯、毛绒玩具；花粉过敏患者在花粉季关闭门窗，外出佩戴口罩、回家后及时清洁皮肤；②食物过敏原：仅对经皮肤点刺试验、特异性IgE检测结合食物激发试验明确的过敏食物进行规避，不建议盲目禁食，避免出现营养不良，尤其是儿童患者；③刺激因素：避免热水烫洗（水温建议控制在32~37℃）、过度清洁、暴力搔抓，选择弱酸性（pH5.5~6.0）的沐浴产品，每周沐浴2~3次，每次10~15分钟；④感染因素：及时治疗皮肤破损，避免与单纯疱疹病毒感染者接触，减少金黄色葡萄球菌定植风险；⑤其他：避免紧张焦虑情绪，保持规律作息，规避饮酒、辛辣刺激饮食。（三）瘙痒管理瘙痒是AD患者最痛苦的症状，基础瘙痒管理需指导患者：通过拍打、冷敷替代搔抓，穿宽松纯棉衣物，避免衣物摩擦刺激；夜间瘙痒明显者可通过抬高卧室温度、使用镇静类抗组胺药辅助缓解。三、2阶梯：轻度AD的外用治疗（PO-SCORAD＜20分）轻度AD患者皮损局限，仅需在基础治疗上联用低强度局部抗炎治疗，无需系统使用糖皮质激素或免疫抑制剂，90%以上的轻度患者可通过该阶梯获得控制。（一）一线方案：低中效TCS外用TCS是轻度AD的一线抗炎用药，抗炎作用确切、起效迅速、费用低廉，适合基层推广。低中效TCS的抗炎强度弱，全身吸收少，长期规范使用安全性良好：1.药物选择：低效TCS包括1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏；中效TCS包括0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏（糠酸莫米松虽然属于中效，全身吸收仅0.7%，安全性接近低效TCS，可用于儿童面部及褶皱部位）。面部、颈部、腋窝、腹股沟、会阴等皮肤薄嫩部位优先选择低效TCS；躯干、四肢等厚部位选择中效TCS。2.使用方法：采用指尖单位（FTU）法估算用量，1FTU约为0.5g，可覆盖2个手掌面积的皮损：每日1次，薄涂于皮损处，无需涂抹正常皮肤，疗程不超过4周，连续使用一般不会出现皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。（二）备选方案：钙调磷酸酶抑制剂（topicalcalcineurininhibitors，TCI）外用对于TCS不耐受、反复发作的薄嫩部位皮损，可选择TCI外用，TCI无糖皮质激素相关的皮肤萎缩、毛细血管扩张不良反应，适合长期维持使用：1.药物选择：0.03%他克莫司软膏（适用于2岁以上儿童）、0.1%他克莫司软膏（适用于成人）、1%吡美莫司乳膏（适用于2岁以上儿童及成人，抗炎强度稍弱，适合轻度皮损）。2.使用方法：每日1~2次，薄涂于皮损，用药初期约30%~40%患者会出现局部灼热、瘙痒、刺痛感，一般1~2周可自行缓解，建议用药前将药膏冷藏后使用可减轻局部刺激。（三）注意事项轻度AD患者禁止使用强效、超强效TCS，避免增加不良反应风险；若连续治疗2周症状无改善，需重新评估严重程度，升级至3阶梯治疗。四、3阶梯：中度AD的外用治疗（20≤PO-SCORAD≤40分）中度AD患者皮损范围较大，炎症程度更重，常存在轻度苔藓样变，需要在基础治疗上联用中高强度抗炎治疗，部分患者可配合短疗程系统用药，但外用治疗仍为核心。（一）一线方案：中强效TCS联合治疗1.药物选择：躯干四肢厚层苔藓样变皮损选择强效TCS，包括0.025%氟轻松软膏、0.05%卤米松乳膏、0.1%哈西奈德乳膏；薄嫩部位仍保留低中效TCS，同一患者不同部位可选择不同强度TCS，兼顾疗效与安全性。2.使用方法：每日1次，薄涂于皮损，肥厚皮损可采用封包疗法：涂药后用保鲜膜封包2~4小时，可增加药物透皮吸收，提高疗效，封包疗法可使药效提高10倍左右，适合局限肥厚皮损，连续封包不超过1周，避免增加感染风险；疗程一般控制在4~8周，皮损控制后逐渐减量停药，不建议突然停药。（二）TCS与TCI交替/联合治疗对于面颈部、褶皱部位的中度皮损，或需要长期控制炎症的患者，可采用TCS与TCI交替治疗，即每周2~3次使用TCS，其余时间使用TCI，可减少TCS累计用量，降低不良反应风险：临床研究显示，该方案可使复发率降低约40%，皮肤萎缩发生率下降超过80%。（三）急性渗出性皮损处理中度AD患者常出现局部渗出、糜烂，需先进行湿敷处理控制渗出，再使用抗炎制剂：1.湿敷药物：选择0.9%氯化钠注射液、3%硼酸溶液（大面积渗出不推荐，避免硼酸吸收中毒，儿童患者优先选择氯化钠注射液）；2.湿敷方法：将纱布叠至6~8层，浸湿后以不滴水为宜，覆盖于渗出部位，每次15~20分钟，每日2~3次，渗出减少后停止湿敷，改用乳膏/软膏制剂；3.若渗出伴随明确细菌感染（皮损有脓性分泌物、周围红肿、瘙痒疼痛加重），可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，每日2次，疗程5~7天，控制感染后再继续抗炎治疗。AD患者皮损金黄色葡萄球菌定植率高达80%~90%，但不推荐常规预防性使用抗菌药物，避免诱导耐药。（四）新兴外用药物选择对于反复发作、TCS/TCI控制不佳的中度AD患者，可选择外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂，即0.3%克立硼罗软膏，该药为非激素外用抗炎药，无激素相关不良反应，适用于2岁以上患者，每日2次外用，常见不良反应为局部轻度刺痛，发生率约10%，多可自行缓解。克立硼罗对于轻度至中度AD的有效率约70%，适合长期维持使用。五、4阶梯：重度AD的外用治疗（PO-SCORAD＞40分）重度AD患者皮损广泛，炎症反应重，常合并皮肤屏障严重破坏、感染，治疗核心为强化抗炎、处理并发症，该阶梯需配合系统治疗（抗组胺药、免疫抑制剂、生物制剂等），但外用治疗仍然是不可或缺的核心组成部分，合理外用可减少系统用药用量，提高缓解率。（一）抗炎治疗方案1.分层分级选择TCS：躯干四肢广泛苔藓样变、增厚皮损选择强效或超强效TCS（超强效TCS包括0.05%丙酸氯倍他索软膏、0.3%丙酸氯倍他索乳膏），薄嫩部位仍维持中效TCS，不推荐全身大面积使用超强效TCS，单次用药面积不超过30%BSA，每日1次，连续使用不超过2周，皮损缓解后更换为中效TCS，逐渐减量。2.冲击疗法用于肥厚苔藓化皮损：对于局限的重度肥厚皮损，可采用每周连续3天、每天1次涂药，其余4天用保湿剂或TCI维持的冲击疗法，该方法可减少药物累计用量，疗效与每日用药相当，不良反应发生率降低50%以上。3.联合外用方案：广泛薄嫩部位皮损可采用TCI或克立硼罗与TCS联合，即躯干四肢用TCS，头面、褶皱部位用TCI或克立硼罗，既保证抗炎效果，又减少激素不良反应。（二）渗出与红皮病处理重度AD常出现广泛渗出或红皮病，处理原则：①广泛渗出者采用稀释高锰酸钾溶液（1:10000，淡粉红色）全身浴或局部湿敷，每日1次，可减少渗出、抑制细菌定植，注意高锰酸钾浓度不可过高，避免灼伤皮肤；②红皮病患者需加强保湿，每日多次涂抹保湿剂，可配合外用中弱效TCS控制炎症，避免大面积使用强效TCS，增加经皮吸收风险；③合并单纯疱疹病毒感染（Kaposi水痘样疹）时，皮损表现为密集水疱、糜烂、发热，需及时给予口服抗病毒药物（阿昔洛韦、伐昔洛韦），局部可外用阿昔洛韦乳膏，病情严重者需转诊上级医院。（三）感染防控重度AD患者皮肤屏障严重受损，细菌、真菌、病毒感染风险较轻度AD升高3~5倍，需常规评估感染状态：①细菌感染：若出现脓性渗出、结痂、周围红肿，伴发热，外周血白细胞升高，可系统使用敏感抗生素（如青霉素类、头孢类，无过敏史者首选），局部配合外用抗菌药物；②真菌感染：好发于腋窝、腹股沟等褶皱部位，表现为边界清楚的红斑、脱屑，瘙痒加重，可外用酮康唑乳膏、特比萘芬乳膏，疗程2~4周；③不推荐长期常规使用抗菌药物预防感染，仅在明确感染时使用。（四）转诊指征重度AD患者若出现以下情况，需及时转诊上级医疗机构：①合并严重感染（脓毒症、重症Kaposi水痘样疹）；②红皮病伴水电解质紊乱；③现有外用联合系统治疗1个月仍无明显缓解；④出现严重药物不良反应。六、缓解期维持治疗（所有分级患者）AD是慢性复发性疾病，皮损完全消退后仍存在亚临床炎症，约60%患者在停药后3个月内复发，维持治疗可显著延长缓解时间、降低复发频率、减少复发严重程度，适合基层长期管理。（一）维持治疗指征经过活动期治疗，皮损完全消退或残留轻度色素沉着/苔藓样变，瘙痒缓解，PO-SCORAD评分降至＜10分，即可开始维持治疗。（二）维持治疗方案1.基础保湿维持：所有患者维持治疗期间需终身坚持规律使用保湿剂，不可停用，保湿剂可长期维持皮肤屏障功能，降低炎症复发风险。2.主动维持治疗：对于每年复发≥2次的患者，推荐采用主动维持治疗，即在炎症容易复发的部位，间断使用外用抗炎药物，抑制亚临床炎症，延长缓解期：具体方案为每周2次（隔日1次，每周2~3次均可）在既往复发部位外用TCI、克立硼罗或中弱效TCS，维持治疗时间可长达3~6个月，根据复发频率调整维持时间。多项临床研究证实，主动维持治疗可使AD的1年复发率从70%以上降至30%以下，复发间隔时间延长2~3倍，累计抗炎药物用量减少约40%，安全性良好，无明显不良反应发生。3.不同人群维持选择：儿童患者、薄嫩部位复发优先选择TCI或克立硼罗，避免长期使用TCS导致皮肤萎缩；躯干四肢复发可选择每周2次中效TCS，长期使用安全性良好。七、特殊人群外用治疗要点（一）儿童AD儿童AD是基层最常见的AD人群，约60%AD发病于1岁以内，90%发病于5岁以内，儿童皮肤薄嫩，经皮吸收药物量较成人高，需严格选择药物强度和疗程：①＜2岁儿童：轻度AD优先选择1%氢化可的松乳膏，面部褶皱部位连续使用不超过1周，躯干四肢不超过2周；中度AD可选择0.05%地奈德乳膏，不推荐使用强效TCS；②≥2岁儿童：可选择0.03%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏、0.3%克立硼罗软膏；③儿童保湿剂需足量使用，婴幼儿每日至少2次，每周用量不低于30g，避免选择含刺激成分的产品；④儿童AD不推荐长期使用强效TCS，避免影响生长发育，规范外用治疗极少影响生长发育，无需过度担忧。（二）妊娠期及哺乳期AD妊娠期AD患者需优先选择基础治疗，即加强保湿、规避诱因，炎症明显需要外用药物时，选择B类妊娠药物：①优先选择中弱效TCS，避免使用超强效TCS，妊娠早中期尽量不用药，妊娠晚期小面积短期使用安全；②TCI属于C类妊娠药物，仅在其他药物控制不佳时小面积使用；③不推荐系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂，病情严重者需转诊。哺乳期患者外用药物后需避免药物接触婴儿皮肤，哺乳前清洁乳头部位皮肤。（三）老年AD老年AD患者常合并皮肤干燥、基础疾病，皮肤萎缩，对药物经皮吸收更多，需注意：①避免长期使用强效TCS，优先选择中弱效TCS或非激素外用药物；②老年患者皮肤干燥更严重，保湿剂用量需增加，每日使用2~3次；③老年AD患者下肢静脉曲张合并AD者，需同时处理静脉曲张，避免搔抓，选择温和的外用药物，避免刺激诱发溃疡。八、常见不良反应识别与处理（一）TCS相关不良反应1.局部不良反应：包括皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素异常、多毛、继发感染，多发生于长期大面积使用强效TCS、薄