腹部外科围手术期营养支持指南2024

腹部外科围手术期营养支持指南2024一、围手术期营养风险筛查与评估营养风险是指现存或潜在的营养相关因素导致患者围手术期不良结局的风险，所有腹部外科手术患者入院24小时内必须完成营养风险筛查，对筛查阳性患者进一步开展营养状况评定，是围手术期营养支持实施的核心前提。（一）筛查工具推荐优先采用营养风险筛查2002（NRS2002）作为标准筛查工具，该工具循证医学证据等级为ⅠA级。NRS2002评分≥3分判定为存在营养风险，需启动营养支持计划；评分＜3分者，若预计围手术期禁食时间超过7天或每日经口进食量不足目标量60%超过5天，也需启动营养干预。针对无法配合完成NRS2002的危重症患者，可采用美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的改良版NRS评分或营养不良通用筛查工具（MUST），其中MUST评分≥1分者判定为存在高营养风险。（二）营养状况评定对营养风险筛查阳性患者，需从三个维度完成综合评定：1.人体测量学指标：体重指数（BMI）＜18.5kg/m²合并一般情况差，即可判定为重度营养不良；近3个月体重下降＞5%且BMI＜20kg/m²（年龄＜65岁）或BMI＜22kg/m²（年龄≥65岁），或近1个月体重下降＞2%，均提示存在中重度营养不良。握力检测是反映骨骼肌质量的敏感指标，男性握力＜27kg、女性握力＜16kg提示骨骼肌减少，与围手术期感染并发症、术后康复延迟显著相关。2.实验室指标：血清白蛋白（ALB）＜30g/L提示重度蛋白质能量营养不良，ALB30~35g/L提示中度营养不良；需注意ALB半衰期为21天，无法反映急性营养改变，需结合前白蛋白（PA）检测，PA＜100mg/L提示重度营养不良，PA100~150mg/L提示中度营养不良。此外，C反应蛋白（CRP）/ALB比值＞0.04（CRP单位mg/L，ALB单位g/L）提示炎症状态下的营养不良，对腹部外科肿瘤患者预后预测价值优于单一ALB。3.功能评估：采用外科营养衰弱量表（FNFS）评分≥3分，或ECOG体力状况评分≥2分，提示功能状态差，围手术期营养支持获益显著。二、腹部外科围手术期营养支持目标需要量腹部外科患者围手术期能量与蛋白质供给需根据疾病状态、手术创伤程度、应激水平个体化调整，避免过度喂养或喂养不足：1.能量供给：对于择期低创伤手术的非应激患者，推荐能量目标为20~25kcal/(kg·d)（实际体重）；对于中等创伤、中等应激手术患者（如胃癌根治术、结直肠癌根治术），术后应激期（术后1~3天）能量供给为20~25kcal/(kg·d)，恢复期逐步增加至25~30kcal/(kg·d)；对于重度应激、复杂腹部手术（如胰十二指肠切除术、肝癌切除术、复发性腹膜后肿瘤切除术）合并脓毒症患者，术后3天内推荐允许性低喂养，能量供给为15~20kcal/(kg·d)，避免增加呼吸、循环负担，术后4天起逐步递增至25~30kcal/(kg·d)。对于肥胖患者（BMI≥30kg/m²），推荐按校正体重计算能量供给，能量目标为20~22kcal/(kg·d)（校正体重），校正体重=实际体重-0.4×(实际体重-理想体重)，理想体重=身高(cm)-105。间接测热法是能量测定的金标准，对危重症、复杂大手术患者推荐常规开展间接测热法调整能量供给，根据实测能量消耗调整供给量，误差率较经验公式降低约30%。2.蛋白质供给：蛋白质是围手术期营养支持的核心，推荐蛋白质供给量为1.2~2.0g/(kg·d)；对于重度应激、手术创伤大、合并低蛋白血症的患者，可提升至2.0~2.5g/(kg·d)；对于合并肾功能不全且未接受肾脏替代治疗的患者，蛋白质供给调整为0.8~1.0g/(kg·d)，优先选择高生物价蛋白质；接受持续肾脏替代治疗的重症患者，蛋白质供给可维持在1.5~2.0g/(kg·d)。肥胖患者蛋白质供给需按实际体重计算，推荐1.2~1.5g/(kg·d)，避免肌肉蛋白分解。3.其他营养素：碳水化合物供给占总能量的50%~60%，推荐采用低碳水化合物配方，减少高糖摄入导致的胰岛素抵抗和高血糖风险；脂肪供给占总能量的20%~30%，重症应激患者可提升至30%~40%，优先选用中长链脂肪乳，肝功能不全（Child-PughB/C级）患者推荐选择结构脂肪乳或橄榄油脂肪乳，减少肝负担；推荐每日补充钠100~150mmol、钾60~80mmol、钙5~10mmol、镁8~12mmol、磷10~20mmol，合并再喂养综合征风险患者，需初始限制电解质供给，逐步补充；水溶性维生素常规每日补充，脂溶性维生素长期肠外营养患者需定期监测血药浓度调整剂量；推荐对于重症患者每日补充谷氨酰胺0.3~0.5g/(kg·d)，有助于维持肠道黏膜屏障，降低感染并发症发生率，证据等级为ⅠB级；对于围手术期肿瘤患者，无需常规添加免疫营养素，存在营养风险的肿瘤恶病质患者，可补充ω-3脂肪酸，每日剂量为1~2g，有助于改善食欲和蛋白质合成，延缓体重下降，证据等级为ⅡA级。三、术前营养支持策略术前营养支持的核心目的是改善营养状态，降低手术风险，减少术后并发症，需严格把握指征，避免不必要的延迟手术。（一）术前营养支持指征1.存在中重度营养不良（NRS2002≥5分，BMI＜18.5kg/m²，近1个月体重下降＞5%且ALB＜35g/L）的患者，是术前营养支持的绝对指征；2.轻度营养不良但预计手术时间超过4小时、手术创伤大、预计术后禁食时间超过7天的患者，推荐术前营养支持；3.对于严重营养不良的肿瘤患者，即使手术可切除，也推荐术前先行1~2周营养支持，再评估手术时机；营养状况极差无法耐受手术的患者，可延长营养支持至2~4周，待营养状态改善后再手术。不推荐对营养状况良好（NRS2002＜3分）、无营养不良的择期手术患者常规术前营养支持，证据等级为ⅠA级。（二）术前营养支持途径选择优先选择肠内营养支持，只要胃肠道解剖结构完整、功能允许，均应首选肠内营养；经口进食不足目标量60%的患者，可补充性肠内营养支持；经口或肠内无法达到目标量的患者，联合肠外营养支持；对于存在完全性肠梗阻、严重胃肠道动力障碍、无法耐受肠内营养的患者，选择全肠外营养支持。证据表明，术前肠内营养较肠外营养，术后感染并发症发生率降低28%，住院时间缩短2.3天，医疗费用降低约20%，优先推荐肠内营养。（三）加速康复外科（ERAS）背景下术前营养优化1.术前禁食禁饮优化：推荐择期腹部手术患者术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁清饮料，对于无胃排空障碍的患者，术前2小时可口服50g碳水化合物（如12.5%碳水化合物饮料400ml），可减少术前饥饿、口渴、焦虑，降低术后胰岛素抵抗发生率约50%，缩短术后住院时间，证据等级为ⅠA级。对于糖尿病患者，术前口服碳水化合物需监测血糖，调整降糖方案，不推荐禁忌，仅对胃排空障碍、幽门梗阻、胃食管反流病患者延迟术前禁饮时间。2.预康复营养干预：对于拟行择期大手术的营养不良患者，术前2~4周开展预康复，除运动干预外，需补充营养，目标为达到正氮平衡，纠正低蛋白血症，研究显示术前预康复可降低术后并发症发生率34%，提高术后6个月生活质量。3.梗阻性黄疸患者术前营养：梗阻性黄疸患者胆红素＞171μmol/L、合并营养不良者，推荐术前先行胆道引流减黄，同时给予营养支持，优先选择肠内营养，经口或鼻肠管途径，纠正内环境紊乱，改善肝功能，术后并发症发生率降低约22%，不推荐常规术前肠外营养减黄。四、术中营养支持策略腹部外科围手术期术中营养支持以维持内环境稳定、能量供给平稳为核心，不推荐常规给予大剂量营养支持：1.对于手术时间超过4小时、预计术后无法早期进食的患者，术中可补充葡萄糖50~100g，联合胰岛素，维持血糖在4.4~8.0mmol/L，避免低血糖和高血糖，减少术后胰岛素抵抗；2.对于复杂大手术、预计术后需要较长时间肠外营养支持的患者，推荐术中放置鼻肠管或行经皮内镜下胃造瘘（PEG）/经皮内镜下空肠造瘘（PEJ），为术后早期肠内营养提供通路；对于胃癌、胰十二指肠切除患者，推荐术中常规留置空肠造瘘管，便于术后早期肠内营养支持，不增加并发症发生率，且可降低术后肠外营养依赖，证据等级为ⅠB级；3.术中液体管理与营养支持结合，推荐采用目标导向性液体治疗，维持晶体液输入量在2~3ml/(kg·h)，避免过多液体输入导致组织水肿，影响肠道功能和伤口愈合。低血容量休克纠正后，不推荐常规输注白蛋白扩容，对于合并重度低蛋白血症（ALB＜25g/L）的患者，可术中补充白蛋白10~20g，维持胶体渗透压。五、术后营养支持策略术后营养支持需遵循“早期启动、优先肠内、不足补充”的原则，根据患者手术类型、胃肠道功能恢复情况个体化实施。（一）术后营养支持启动时机1.对于中小型腹部手术、术后胃肠道功能恢复良好的患者，术后6~12小时即可开始经口进食清流质，逐步过渡到半流质、正常饮食，无需额外营养支持；2.对于复杂大手术、创伤大的患者，术后24小时内启动肠内营养支持，即早期肠内营养，研究显示术后24小时内启动肠内营养较延迟启动（术后48小时后），术后感染并发症发生率降低21%，住院时间缩短1.8天，吻合口漏发生率无显著差异，证据等级为ⅠA级；3.对于血流动力学不稳定、未纠正的休克、活动性出血患者，需待循环稳定、出血控制后再启动肠内营养，避免加重肠道缺血。（二）术后营养支持途径选择1.经口肠内营养：是术后首选营养途径，只要患者可经口进食，且能达到目标能量和蛋白质需要量，优先选择经口进食，无需其他营养支持；经口进食不足目标量60%超过3天，需补充肠内营养支持。2.管饲肠内营养：对于术中留置空肠造瘘管或鼻肠管的患者，术后早期即可给予管饲肠内营养，初始剂量为10~20ml/h，逐步增加至目标量，患者耐受良好者可在24~48小时达到目标量；对于胃排空障碍患者，优先选择经鼻肠管或空肠造瘘管的幽门后喂养，降低误吸风险；肠内营养支持过程中需常规评估耐受性，每日监测胃残留量，胃残留量＞500ml/天需减慢输注速度，调整输注方案，不推荐常规停止肠内营养。3.肠外营养支持：指征包括：①术后存在严重胃肠道功能障碍（如麻痹性肠梗阻、严重腹腔感染、吻合口漏、短肠综合征早期）无法耐受肠内营养；②术后7天肠内营养仍无法达到目标量的60%；③存在中重度营养不良，术前未给予营养支持，术后无法早期启动肠内营养。肠外营养支持需遵循“全合一”输注原则，将所有营养成分混合在三升袋中匀速输注，提倡采用外周静脉输注，对于需要长期肠外营养、外周静脉条件差的患者，可选择中心静脉输注。肠外营养支持过程中每周监测肝功能、血糖、电解质、triglyceride，及时调整配方，避免肝脏脂肪变性、胆汁淤积等并发症。证据显示，早期肠内联合补充性肠外营养，较单纯延迟肠外营养，术后总并发症发生率降低24%，死亡率降低18%，推荐术后3~5天肠内营养未达标者启动补充性肠外营养，证据等级为ⅠA级。（三）特殊腹部手术术后营养支持方案1.胃肠道肿瘤手术：胃癌根治术后，推荐术后24小时内经空肠造瘘管启动肠内营养，初始输注速度20ml/h，逐步增加至100~120ml/h，术后第3~4天可达到目标量，待胃肠道功能恢复后逐步过渡到经口进食，减少管饲时间；结直肠癌术后，推荐术后6小时即可开始经口进食清流质，逐步增加进食量，多数患者可在术后3~5天过渡到正常饮食，仅存在营养不良的患者需补充肠内营养支持。2.胰十二指肠切除术：该手术创伤大、并发症发生率高，约60%患者术前存在营养不良，推荐术前营养支持改善状态，术中常规留置空肠造瘘管，术后24小时启动肠内营养，能量目标20~25kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)，推荐采用含中链甘油三酯的低脂肠内营养配方，减少胰腺外分泌负担，对于合并胰瘘的患者，只要血流动力学稳定，无需停止肠内营养，可维持低剂量肠内营养，促进瘘口愈合，不推荐常规全肠外营养，胰瘘合并腹腔感染患者，肠内营养较肠外营养瘘口愈合时间缩短约7天，感染控制率提高28%。3.肝脏手术：肝癌切除术后，对于合并肝硬化、肝功能不全的患者，推荐蛋白质供给为1.0~1.5g/(kg·d)，避免过量蛋白质摄入诱发肝性脑病，出现肝性脑病时调整蛋白质为0.6~0.8g/(kg·d），优先选择支链氨基酸，改善肝性脑病症状；肝移植术后，推荐术后12~24小时启动肠内营养，优先经口进食，蛋白质供给1.5~2.0g/(kg·d)，纠正分解代谢，减少肌肉丢失，控制血糖在6~10mmol/L。4.腹部创伤与急诊手术：腹部创伤合并失血性休克的患者，纠正休克后24小时内启动肠内营养，优先幽门后喂养，对于合并肠穿孔、严重腹腔感染的患者，早期可给予允许性低喂养，逐步增加剂量，维持能量供给15~20kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，待感染控制后逐步增加至目标量。六、常见并发症的营养支持管理（一）吻合口漏吻合口漏是腹部外科术后最常见的严重并发症之一，营养支持是吻合口漏综合治疗的核心组成部分：1.对于漏口小、感染局限、无弥漫性腹膜炎的患者，只要胃肠道功能允许，推荐优先使用肠内营养，经口或空肠造瘘管给予，漏口位于近端胃肠道者可采用要素型肠内营养配方，减少消化液分泌，促进漏口愈合；2.对于漏口大、感染弥漫、需要手术引流的患者，早期可给予肠外营养支持，待感染控制、引流量减少后，尽早启动肠内营养，可显著缩短愈合时间，降低死亡率，研究显示吻合口漏患者早期肠内营养死亡率较全肠外营养降低32%；3.蛋白质目标需要量提升至1.8~2.5g/(kg·d)，纠正高分解状态，促进组织修复。（二）腹腔感染与脓毒症腹腔感染合并脓毒症的腹部手术患者，能量供给推荐15~20kcal/(kg·d)（应激期），避免过度喂养导致器官负担增加，蛋白质供给2.0~2.5g/(kg·d)，弥补蛋白质丢失，推荐尽早启动肠内营养，即使存在腹腔开放，也可开展肠内营养支持，维持肠道黏膜屏障，减少细菌移位，降低感染持续时间；合并胃肠动力障碍者，采用持续输注方式，逐步增加剂量，推荐联合补充谷氨酰胺0.3~0.5g/(kg·d)和ω-3脂肪酸2g/d，改善炎症反应，证据等级为ⅡB级。（三）再喂养综合征再喂养综合征常见于术前长期禁食、严重营养不良的患者，核心特征是低磷血症，发生率约为25%，重度营养不良患者发生率可达40%：1.预防：对于重度营养不良患者，初始营养支持能量供给控制在10~15kcal/(kg·d)，逐步增加至目标量，初始补充维生素B1200~300mg/d，连续3~5天，随后每日补充10~50mg，常规补充磷、钾、镁，初始磷供给为0.3~0.5mmol/(kg·d)，逐步增加；2.治疗：血磷＜0.5mmol/L时，给予静脉补充磷酸钾，每日补充15~30mmol磷，监测血磷水平，避免高磷血症，纠正低磷后逐步增加营养供给量。（四）恶病质进展期腹部肿瘤合并恶病质患者，6个月内体重下降超过5%，且合并肌肉减少，营养支持目标为延缓体重下降，改善生活质量，延长生存时间：推荐能量25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)，口服补充肠内营养联合ω-3脂肪酸1~2g/d，可改善食欲，增加体重，提高