高原性心脏病诊治指南

高原性心脏病诊治指南一、概述高原性心脏病（HighAltitudeHeartDisease，HAHD）是指慢性低压低氧暴露导致的以肺动脉高压、右心室肥厚和右心功能衰竭为核心表现的地方性心脏病，是慢性高原病最严重的临床类型之一。该病主要发生于海拔3000m以上地区的世居人群、长期移居人群，以及短期进入高原未习服发生急性高原病后未完全恢复的人群。根据我国西藏、青海等高海拔地区流行病学调查数据，海拔3000~3500m地区HAHD患病率为0.6%~1.3%，海拔3500~4000m为1.5%~3.0%，海拔4000m以上地区可达3.5%~11.1%；移居人群患病率显著高于世居人群，男性患病率高于女性，中老年人群患病率显著高于青少年。近年来随着高原旅游、工程建设等活动增多，进入高海拔区域的低海拔人群数量逐年增长，急性未控制的低氧损伤进展为慢性HAHD的病例也呈上升趋势，规范HAHD的诊断与治疗对提升高原地区心血管疾病防控能力、保障入高原人群健康具有重要意义。二、发病机制（一）低氧诱导肺动脉收缩与重构急性低压低氧可通过激活肺动脉平滑肌细胞（PASMC）膜上低氧敏感性钾通道（Kv），抑制K+外流，引发细胞膜去极化，激活电压依赖性钙通道，使细胞外Ca2+内流增加，诱发急性肺动脉收缩（HPV），这是正常生理保护机制，可分流低通气区域血液至通气良好的肺段；但长期慢性低氧暴露会导致HPV持续存在，肺动脉压力持续升高，同时低氧可诱导肺动脉壁细胞分泌血管内皮生长因子（VEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子β（TGF-β）等多种生长因子，激活PASMC增殖与迁移信号通路，抑制PASMC凋亡，同时导致肺血管外基质胶原沉积、纤维化，使肺动脉壁增厚、管腔狭窄，肺血管阻力（PVR）进行性升高，形成持续性肺动脉高压。（二）内皮功能紊乱低氧可直接损伤肺血管内皮细胞，导致内皮细胞屏障完整性破坏，缩血管物质（内皮素-1、血管紧张素Ⅱ）释放增加，舒血管物质（一氧化氮、前列环素）合成减少，进一步加重血管收缩和重构，促进血栓形成，升高肺血管阻力。我国人群研究显示，HAHD患者血清内皮素-1水平较高原健康人群升高2~3倍，一氧化氮水平降低约40%，内皮功能损伤程度与肺动脉压力呈正相关。（三）血液流变学改变长期低氧刺激促红细胞生成素分泌增加，引发继发性红细胞增多症，导致血液黏滞度升高，血流阻力增大，进一步加重肺动脉高压，同时增加血栓栓塞风险。研究显示，HAHD患者中约68%合并红细胞增多症（男性血红蛋白>185g/L，女性>165g/L），红细胞压积>55%的患者发生右心衰竭的风险是红细胞压积<45%患者的4.2倍。（四）心肌损伤长期低氧可直接损伤心肌细胞，影响心肌能量代谢，同时右心室长期后负荷增加，引发心肌代偿性肥厚，随着病情进展，心肌纤维化、心肌细胞坏死，最终出现右心室扩张、右心功能衰竭，部分严重病例可合并左心功能损伤。三、临床表现（一）症状HAHD起病隐匿，进展缓慢，早期症状无特异性，易被误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘、原发性心肌病等。1.早期：多数患者仅表现为活动后胸闷、气短、乏力、心悸，休息后可缓解，部分患者可出现头痛、头晕、睡眠障碍等慢性高原病全身症状，在劳累、呼吸道感染后症状加重。2.进展期：肺动脉压力进行性升高，右心室负荷加重，上述症状进行性加重，可出现静息状态下胸闷、气短，胸痛、咯血，下肢水肿，少尿，发绀。3.晚期：出现右心衰竭表现，可见严重呼吸困难、端坐呼吸、全身水肿、腹胀、食欲下降、恶心呕吐，部分患者出现颈静脉怒张、腹水，严重者可出现低血压、心源性休克，合并严重肺动脉高压时可发生猝死。此外，部分长期居住高原的老年患者，可同时合并高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，临床表现不典型，需注意鉴别。（二）体征1.一般体征：发绀是常见体征，多为中心性发绀，约82%的中重度HAHD患者存在不同程度发绀；约60%患者存在杵状指（趾）；合并红细胞增多症者皮肤黏膜呈紫红色。2.心血管体征：肺动脉高压体征可见肺动脉瓣第二心音（P2）亢进、分裂，肺动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音，少数患者可因肺动脉扩张出现肺动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音；右心室肥厚可见心尖搏动弥散，剑突下可见明显抬举性搏动；右心扩大可出现三尖瓣区相对性关闭不全，表现为三尖瓣区收缩期吹风样杂音，右心衰竭时出现颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大压痛、下肢凹陷性水肿，严重者出现腹水、胸腔积液，晚期可出现血压下降、脉搏细速。四、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：多数患者存在红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积升高，我国HAHD诊断标准中，男性血红蛋白≥180g/L、女性≥160g/L为重要参考指标，红细胞压积多≥50%。合并感染时白细胞计数、中性粒细胞比例升高，晚期右心衰竭合并肝淤血时可出现血小板计数下降、凝血功能异常。2.动脉血气分析：多数患者存在动脉血氧分压（PaO2）降低，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）降低或正常，pH多为正常或轻度碱血症，晚期严重右心衰竭、合并通气功能障碍时可出现PaCO2升高、呼吸性酸中毒。我国海拔3000m地区健康成人PaO2正常值约为60~70mmHg，HAHD患者PaO2多低于55mmHg，且随病情进展进一步降低。3.生物标志物：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）是评估右心功能和疾病预后的重要指标，NT-proBNP>300ng/L、BNP>100ng/L提示存在心功能异常，NT-proBNP>1500ng/L提示重度肺动脉高压和右心功能不全，治疗后NT-proBNP下降超过30%提示治疗有效，预后较好。肌钙蛋白可轻度升高，提示存在心肌损伤，显著升高提示预后不良。（二）心电图心电图对HAHD的诊断具有较高的敏感性，典型改变包括：1.右心室肥大改变：电轴右偏≥+90°，V1导联R/S≥1，Rv1+Sv5>1.05mV（重症>1.2mV），重度右心室肥厚可出现窦性心动过速、右束支传导阻滞。2.心肌缺氧改变：可出现ST段压低、T波倒置，多累及V1~V4导联，部分下壁导联也可出现改变。3.其他：可见肺型P波（P波≥0.25mV），心律失常多为窦性心动过速、房性早搏、室性早搏，少数严重病例可出现心房颤动、室性心动过速等恶性心律失常。我国高原地区人群研究显示，心电图诊断HAHD的敏感性约为78%，特异性约为67%，阴性预测值可达85%，心电图无异常者基本可排除临床显著的HAHD。（三）胸部X线检查胸部X线可见：1.肺动脉高压征象：肺动脉段凸出，中心肺动脉扩张、外周分支纤细，两者形成鲜明对比，右下肺动脉干横径≥17mm，右下肺动脉干横径与气管横径比值≥1.07。2.右心室增大：心影呈水滴形或球形，心尖上翘，右心衰竭时心影明显增大，可见肺淤血、胸腔积液、右下肺纹理增多。胸部X线诊断HAHD的敏感性约为70%，可用于初步筛查和病情评估。（四）超声心动图超声心动图是诊断HAHD、评估病情严重程度的首选无创检查，无需静脉造影，适合高原地区基层医疗机构推广应用。根据2022版《中国高原性心脏病诊断与治疗指南》推荐，超声心动图测量肺动脉收缩压（PASP）的计算公式为：PASP=4×（三尖瓣反流峰值流速）²+右心房压，右心房压根据右心房大小估算，一般为5~10mmHg。诊断标准为：静息状态下PASP≥30mmHg，或运动状态下PASP≥40mmHg，同时合并右心室肥厚、右心室扩大即可诊断。此外，超声心动图还可评估右心室功能，常用指标包括右心室射血分数（RVEF）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右心室心肌做功指数（Tei指数），TAPSE<16mm提示右心室收缩功能减低，Tei指数>0.55提示右心功能不全。研究显示，超声心动诊断HAHD肺动脉高压与右心导管检查的一致性达85%以上，准确性较高，同时可排除先天性心脏病、左心瓣膜病、原发性心肌病等其他疾病。（五）右心导管检查右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，对于超声心动图不能明确诊断、需要评估病情严重程度、拟行肺血管扩张试验的患者，应行右心导管检查。HAHD患者右心导管检查典型表现为：平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg（静息状态），肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）>3WU，心输出量可正常或降低，符合毛细血管前肺动脉高压的表现。肺血管扩张试验可用于评估患者是否对钙通道阻滞剂敏感，对于试验阳性患者可首选大剂量钙通道阻滞剂治疗。（六）其他检查胸部CT可用于排除慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、肺动脉栓塞等疾病导致的继发性肺动脉高压；睡眠监测可用于诊断合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，该疾病可进一步加重低氧，促进HAHD进展。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.病史：长期居住在海拔3000m以上高原地区，或有长期低氧暴露史，少数急性高原病反复发作、未获得有效习服的短期入高原人群也可发病。2.临床表现：符合HAHD的症状与体征，存在肺动脉高压、右心室肥厚或右心扩大、右心功能不全的表现。3.辅助检查：符合以下表现：（1）超声心动图提示静息PASP≥30mmHg，合并右心室壁厚度≥5mm（舒张末期），右心室扩大（右心室基底内径>41mm）；（2）心电图提示电轴右偏、右心室肥厚、肺型P波；（3）胸部X线提示肺动脉段凸出、右下肺动脉干扩张、右心室增大；（4）排除其他类型的肺动脉高压、心脏疾病。4.严重程度分级：根据肺动脉压力、右心功能、活动耐量将HAHD分为轻中重三级：（1）轻度：PASP30~49mmHg，无右心衰竭表现，心功能分级（NYHA）Ⅰ~Ⅱ级，日常活动不受限或轻度受限；（2）中度：PASP50~69mmHg，无或轻度右心衰竭表现，NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级，日常活动明显受限；（3）重度：PASP≥70mmHg，存在明确右心衰竭，NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级，静息状态下也存在症状。（二）鉴别诊断1.原发性肺动脉高压：原发性肺动脉高压（特发性肺动脉高压）无高原低氧暴露史，发病年龄多较轻，多为中青年女性，无继发性红细胞增多症表现，可资鉴别。2.慢性肺源性心脏病：慢性肺源性心脏病多有长期慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病病史，有长期吸烟史，多发生于低海拔地区，存在明显的肺通气、换气功能障碍，胸部CT可见明显肺气肿、肺间质改变，可鉴别。3.先天性心脏病：如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流型先天性心脏病，可导致继发性肺动脉高压，超声心动图可明确心脏结构异常，可鉴别。4.风湿性心脏病：风湿性心脏病多有风湿热病史，存在瓣膜狭窄或关闭不全，超声心动图可明确瓣膜病变，可鉴别。5.冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠心病多有高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，以左心功能损伤为主，冠状动脉造影可见冠脉狭窄，可鉴别，部分老年HAHD患者可合并冠心病，需同时诊断。六、治疗HAHD的治疗原则为：改善低氧状态，降低肺动脉压力，改善心功能，防治并发症，逆转疾病进展，降低病死率。（一）一般治疗1.脱离低氧环境：转至低海拔地区是治疗HAHD最根本的措施，对于中重度HAHD、合并右心衰竭的患者，应尽快转至海拔1500m以下地区，脱离低压低氧环境后，轻度患者肺动脉压力可逐渐下降，右心室肥厚可逐步逆转，症状可明显缓解。研究显示，转至低海拔地区12个月后，约72%的轻度HAHD患者肺动脉压力可恢复至正常范围，心功能明显改善。2.氧疗：长期氧疗是HAHD的基础治疗，对于不能转至低海拔地区的患者，应坚持长期家庭氧疗，建议每天低流量吸氧≥15小时，氧流量控制在1~2L/min，维持PaO2在60mmHg以上，血氧饱和度在90%以上。长期氧疗可改善低氧诱导的肺动脉收缩，降低肺血管阻力，延缓肺动脉高压进展，改善心肌供氧，降低右心负荷。研究显示，坚持1年以上长期氧疗的HAHD患者，病死率较未氧疗患者降低约40%。3.生活方式调整：戒烟限酒，避免过度劳累和情绪激动，预防呼吸道感染，适当控制体重，减少钠盐摄入（每天≤5g），轻度患者可进行适度的有氧运动，避免剧烈运动和高强度体力劳动，育龄女性重度患者建议避免妊娠。（二）纠正血液流变学异常对于合并继发性红细胞增多症，红细胞压积>55%的患者，可给予静脉放血治疗，每次放血200~300ml，每隔3~5天1次，逐步将红细胞压积控制在45%~55%范围内。放血治疗后应补充等量生理盐水或低分子右旋糖酐，避免血液容量不足。也可采用红细胞单采术，更精准的降低红细胞容量，改善血液黏滞度。需要注意的是，放血治疗仅能改善症状，不能降低肺动脉压力，也不能改善长期预后，仅作为辅助治疗手段，不适用于红细胞压积<55%的患者。（三）肺动脉高压靶向治疗对于转至低海拔地区、长期氧疗后肺动脉压力仍持续升高，PASP≥50mmHg的中重度患者，应给予肺动脉高压靶向药物治疗：1.钙通道阻滞剂（CCB）：对于右心导管检查肺血管扩张试验阳性的患者，可首选大剂量钙通道阻滞剂治疗，常用药物为氨氯地平5~10mg/d，或硝苯地平控释片30~60mg/d，从小剂量开始逐步加量，用药期间监测血压、心率，避免低血压。研究显示，肺血管扩张试验阳性的HAHD患者，长期应用钙通道阻滞剂可使5年生存率提高至80%以上。2.磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE-5i）：是目前治疗HAHD的一线用药，通过抑制磷酸二酯酶-5，增加血管平滑肌细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）浓度，舒张肺动脉血管，降低肺动脉压力，常用药物西地那非25mg口服，每日3次；或他达拉非10~20mg口服，每日1次。我国多中心临床研究显示，西地那非治疗HAHD12周后，可使平均肺动脉压降低8~12mmHg，6分钟步行距离增加40~60米，NYHA心功能分级改善1级以上，不良反应轻微，主要为头痛、面部潮红、消化不良，多可耐受，适合在高原地区推广应用。3.内皮素受体拮抗剂（ERA）：通过阻断内皮素-1的缩血管作用，抑制血管重构，降低肺动脉压力，常用药物波生坦62.5mg口服，每日2次，逐步加量至125mg每日2次；或安立生坦5~10mg口服，每日1次。研究显示，波生坦可使HAHD患者mPAP降低10~15mmHg，心输出量增加，改善右心功能，适用于重度肺动脉高压患者，用药期间需要监测肝功能，转氨酶升高超过3倍正常上限时需要停药。4.前列环素类药物：通过舒张血管、抑制血小板聚集、抑制血管重构发挥作用，对于重度PAHD、对上述药物反应不佳的患者，可应用伊洛前列素吸入治疗，每次2.5μg，每日6~9次，或静脉应用曲前列尼尔，不良反应包括面部潮红、头痛、低血压，价格较高，多用于难治性病例。5.联合治疗：对于重度HAHD，单一药物治疗效果不佳时，可采用不同机制药物联合治疗，常用方案为PDE-5i联合ERA，或PDE-5i联合前列环素类药物，可进一步降低肺动脉压力，改善心功能，提高生存率。（四）右心衰竭的治疗对于合并右心衰竭的HAHD患者，在降低肺动脉压力的基础上，给予抗心力衰竭治疗：1.利尿剂：是右心衰竭的基础用药，可减轻水钠潴留，缓解体循环淤血症状，常用药物呋塞米20~40mg/d，联合螺内酯20~40mg/d，根据尿量和水肿情况调整剂量，用药期间监测电解质，避免低钾血症和低钠血症。2正性肌力药物：对于存在右心输出量降低、低血压的患者，可短期应用正性肌力药物改善心功能，常用药物米力农，0.25~0.5μg/(kg·min)静脉泵入，或多巴酚丁胺2~5μg/(kg·min)静脉泵入，症状缓解后尽早停用，不建议长期应用。3.血管活性药物：对于合并低血压的患者，可给予小剂量多巴胺5~10μg/(kg·min)静脉泵入，维持血压稳定，保证重要脏器灌注。（五）中医中药治疗我国高原地区长期应用红景天、黄芪、丹参等中药治疗慢性高原病，现代研究显示，红景天的有效成分红景天苷可改善低氧诱导的肺动脉重构，降低肺动脉压力，改善心