高血压合并肾病防治管理指南

高血压合并肾病防治管理指南高血压合并慢性肾病（CKD）是临床最常见的慢性病共病状态，高血压与肾损害存在双向促进作用，可形成恶性循环，显著提升终末期肾病（ESRD）与心血管不良事件的发生风险。根据《中国高血压防治指南（2023年版）》最新流调数据，我国18岁及以上成人高血压患病率达27.9%，患病人数超2.45亿。在我国门诊就诊的高血压患者中，合并CKD的比例约为18.1%，而CKD患者中高血压患病率高达60%~80%，其中eGFR＜60ml/min/1.73m²的CKD患者高血压患病率超过90%。高血压是我国CKD进展至ESRD的第二大病因，占所有ESRD病因的16.9%，仅次于原发性肾小球肾炎，且占比呈逐年上升趋势。高血压合并CKD患者的心血管事件发生风险是单纯高血压患者的2.5~3倍，10年心血管事件死亡率超过20%，给社会与家庭造成沉重的疾病负担。筛查与诊断所有高血压患者初诊时均需完成肾脏相关指标筛查，已确诊高血压的患者也需每年至少筛查1次肾脏损伤，筛查项目包括：①尿常规：检测尿蛋白、尿潜血、尿比重等基础指标；②尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：是早期肾损害的敏感指标，优于尿常规蛋白定性，可检出早期微量白蛋白尿；③血肌酐：采用标准化检测方法，通过CKD-EPI中国人群校正公式计算估算肾小球滤过率（eGFR），是评估肾功能的核心指标；④肾脏超声：评估肾脏大小、形态，排查肾动脉狭窄、肾结石、梗阻性肾病等结构性病变。反过来，所有已确诊CKD的患者，每次就诊均需测量血压，居家需规律监测血压，明确是否合并高血压。诊断与分期标准高血压诊断符合以下任一标准即可确诊：非同日3次诊室血压≥140/90mmHg；家庭血压监测平均值≥135/85mmHg；24小时动态血压监测全天平均值≥130/80mmHg或白天平均值≥135/85mmHg。高血压合并CKD诊断符合KDIGO2012指南标准：肾损伤（包括白蛋白尿、尿沉渣异常、病理结构异常、肾小管功能异常、影像学检查异常、肾移植病史）或eGFR＜60ml/min/1.73m²，持续时间超过3个月，即可诊断CKD，合并高血压则诊断为高血压合并CKD，涵盖两类疾病状态：一是原发性高血压导致的肾损害（高血压肾病），二是原发性CKD继发的高血压。CKD分期与分型需明确，为后续治疗与风险分层提供依据：①根据eGFR分为5期：G1期eGFR≥90ml/min/1.73m²，G2期60~89ml/min/1.73m²，G3a期45~59ml/min/1.73m²，G3b期30~44ml/min/1.73m²，G4期15~29ml/min/1.73m²，G5期＜15ml/min/1.73m²；②根据白蛋白尿分为3类：A1期UACR＜30mg/g，A2期UACR30~300mg/g，A3期UACR＞300mg/g。鉴别诊断临床需做好核心鉴别：原发性高血压肾损害多发生于病程10年以上的中老年高血压患者，早期以肾小管浓缩功能损伤为主要表现，首发症状多为夜尿增多，蛋白尿多为轻中度（＜2g/24h），镜下血尿少见，常同时合并高血压眼底病变、左心室肥厚等其他靶器官损害；原发性肾小球肾炎合并高血压多发生于青年人群，先出现肾损害（蛋白尿、血尿、水肿），后出现高血压，肾功能进展速度相对更快，肾穿刺活检可明确病理类型。风险分层高血压合并CKD患者的风险分层需结合血压水平、CKD分期、白蛋白尿水平、其他心血管危险因素与合并症，将患者分为4层：①只要高血压合并CKD，无论分期，G1~G2期A1期白蛋白尿，无其他合并症，属于高危；②CKDG3~G5期，或任意分期合并A2~A3期白蛋白尿，或合并糖尿病、临床心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、外周动脉疾病），均属于很高危。所有高血压合并CKD患者10年心血管事件发生风险均≥10%，其中很高危患者10年风险≥30%，需立即启动治疗，严格控制危险因素。血压控制目标高血压合并CKD的血压控制目标需根据患者年龄、肾功能状态、耐受程度个体化制定，核心原则为在不影响肾灌注的前提下严格控压，延缓肾损害进展：1.非透析CKD一般人群：基本控制目标为＜140/90mmHg，能够耐受者、合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）者，推荐进一步降至＜130/80mmHg。多项循证研究（MDRD研究、REIN研究、ACCORD研究）证实，将血压降至130/80mmHg以下，可使CKD进展至ESRD的风险降低20%~30%，心血管事件风险降低22%。2.老年人群：65~79岁老年人，第一步控制目标为＜140/90mmHg，耐受者降至＜130/80mmHg；80岁及以上高龄老年人，第一步控制目标为＜150/90mmHg，耐受者降至＜140/90mmHg，收缩压不宜低于130mmHg，舒张压不宜低于60mmHg，避免低血压导致的肾灌注与脑灌注不足。3.透析人群：血液透析患者透前血压控制目标为＜140/90mmHg，透后血压＜130/80mmHg；居家血压监测透前收缩压＜145mmHg、舒张压＜90mmHg，透后收缩压＜135mmHg、舒张压＜85mmHg；腹膜透析患者血压控制目标同非透析CKD患者，推荐＜130/80mmHg。4.特殊注意事项：eGFR＜30ml/min/1.73m²的患者，收缩压不宜低于110mmHg，避免因血压过低加速肾功能下降。非药物治疗（基础干预）非药物治疗是所有高血压合并CKD患者的治疗基础，需长期坚持，可有效降低血压，减少尿蛋白，延缓肾功能进展：1.严格限盐：高血压合并CKD患者中盐敏感性高血压占比超过60%，限盐可显著降低血压，减少尿蛋白。推荐所有患者每日钠盐摄入量＜5g，合并水肿、血压难以达标者降至＜3g。需减少隐形盐摄入，避免腌制食品、加工肉类、酱菜、调味品（酱油、味精、鸡精）等高盐食物，推荐使用控盐勺控制烹调用盐。研究证实，每日钠盐摄入减少1g，可使收缩压降低2~8mmHg，持续限盐可使尿白蛋白水平降低25%~30%，eGFR下降速度延缓约15%。特别提醒：eGFR＜60ml/min/1.73m²的患者禁止食用低钠盐，低钠盐以钾盐代替氯化钠，肾功能下降时排钾能力降低，食用低钠盐极易引发严重高钾血症，甚至诱发猝死。2.个体化饮食调整：推荐采用DASH饮食模式，增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、低脂奶制品摄入，减少饱和脂肪、胆固醇、精制糖摄入。蛋白质摄入需根据肾功能调整：①非透析CKD患者：G1~G2期推荐蛋白质摄入量0.8~1.0g/kg体重/天，G3~G5期非透析患者推荐0.6~0.8g/kg体重/天，其中优质蛋白质（牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉、大豆蛋白）占比不低于50%，可配合添加α-酮酸预防营养不良；②透析患者：血液透析与腹膜透析患者蛋白质摄入量推荐1.0~1.2g/kg体重/天，补充透析过程中丢失的蛋白质，避免营养不良。钾摄入调整：eGFR≥60ml/min/1.73m²、血钾正常的患者，可适当增加富含钾的食物摄入，辅助降压；eGFR＜60ml/min/1.73m²或血钾升高的患者，需严格限制高钾食物摄入，包括香蕉、橙子、猕猴桃、土豆、菠菜、蘑菇、坚果、浓肉汤等，定期监测血钾。合并高尿酸血症、高磷血症的患者，需限制嘌呤与磷的摄入，避免动物内脏、海鲜、加工食品中的人工食品添加剂。3.体重管理：推荐将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围控制在＜90cm，女性腰围控制在＜85cm。体重每降低10kg，可使收缩压降低5~20mmHg，同时可减少尿蛋白，改善胰岛素抵抗。4.运动与作息管理：推荐病情稳定的高血压合并CKD患者每周完成150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每次30分钟，每周5次，避免剧烈运动与长时间运动。eGFR＜30ml/min/1.73m²、大量蛋白尿、未控制的高血压患者，需减少运动量，避免过度劳累，保证每日7~8小时睡眠，避免熬夜。合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）的患者，需积极佩戴呼吸机治疗，OSA是高血压合并CKD患者血压难以达标、肾功能进展加快的常见可逆病因。5.戒烟限酒与心理调节：所有患者需完全戒烟，避免吸入二手烟，吸烟可损伤血管内皮，加速肾动脉粥样硬化，升高血压，促进肾功能进展。推荐所有患者戒酒，无法戒酒者，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，避免饮用高度烈性酒。长期精神紧张、焦虑、抑郁可升高血压，影响治疗依从性，需及时进行心理疏导，必要时配合药物治疗改善情绪。药物治疗高血压合并CKD患者的药物治疗需遵循以下原则：优先选择具有肾保护作用、可减少尿蛋白、延缓肾功能进展的长效降压药物；从小剂量起始，优先联合用药，提高血压达标率；根据肾功能调整药物种类与剂量，监测不良反应。1.RAS阻断剂（首选一线用药）：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），以及新型的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。循证研究证实，RAS阻断剂可通过扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内高压，减少尿蛋白生成，抑制肾纤维化，可使CKD进展至ESRD的风险降低15%~25%，同时降低心血管不良事件风险。所有高血压合并CKD患者，只要UACR≥30mg/g，无论血压水平如何，无禁忌证均需起始RAS阻断剂治疗。用药注意事项：①起始用药后2~4周需检测血肌酐与血钾，若血肌酐升高幅度不超过用药前基础值的30%，可继续用药，无需停药；若血肌酐升高超过30%，需暂停用药，排查原因（如容量不足、肾动脉狭窄、合用肾毒性药物等），恢复后评估是否继续用药；②血钾控制在5.0mmol/L以下，血钾超过5.5mmol/L需减量或停药，给予降钾治疗；③绝对禁忌证：双侧肾动脉狭窄、妊娠、不可纠正的高钾血症；④ACEI与ARB不推荐联合使用，联合用药会增加高钾血症与肾功能损伤风险，二者仅需选择一种；⑤ARNI（沙库巴曲缬沙坦）是新型RAS阻断剂，近年多项研究证实，ARNI降低尿蛋白、保护肾功能的效果优于传统ARB，同时可降低心衰、心梗等心血管事件风险，对于合并心衰、蛋白尿难以达标、eGFR降低的患者，可优先选择ARNI，eGFR≥15ml/min/1.73m²即可安全使用。2.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB，一线联合用药）：降压效果强，不受盐摄入影响，对糖脂代谢无不良影响，主要经肝脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量，无高钾血症与血肌酐升高不良反应，适用于各分期CKD患者，可作为不耐受RAS阻断剂患者的替代首选。ACCOMPLISH研究证实，ACEI联合CCB的方案，比ACEI联合利尿剂更能延缓CKD进展，降低心血管事件风险，因此是高血压合并CKD患者首选的联合方案。推荐选择长效CCB，如氨氯地平、左氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片，避免使用短效CCB，保证血压平稳达标。常见不良反应为头痛、下肢水肿、牙龈增生，多数不良反应轻微，停药后可恢复。3.利尿剂（联合治疗核心用药）：尤其适用于盐敏感性高血压、容量负荷过重、eGFR降低伴水肿的患者，利尿剂可增强其他降压药物的疗效，消除水钠潴留，提高达标率。药物选择：eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，可选择噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）；eGFR＜30ml/min/1.73m²的患者，噻嗪类利尿剂效果差，需选择袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）。用药注意事项：需监测电解质、血尿酸，避免低钾血症、低钠血症、高尿酸血症诱发不良反应，合并痛风的患者慎用噻嗪类利尿剂。对于难治性水肿合并低钠血症的患者，可选择血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦），在消肿的同时纠正低钠血症，不影响电解质平衡。4.β受体阻滞剂：适用于高血压合并CKD合并冠心病、慢性心衰、快速心律失常、交感神经激活（静息心率＞80次/分）的患者，推荐选择高选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片、比索洛尔，对糖脂代谢影响小，可长期安全使用，不良反应为心动过缓、乏力，禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作期。5.α受体阻滞剂：一般不作为一线用药，用于难治性高血压的联合治疗，尤其适用于合并前列腺增生的老年患者，代表药物为特拉唑嗪、多沙唑嗪，需从小剂量起始，睡前服用，避免体位性低血压，尤其透析患者需注意监测立位血压。联合用药与难治性高血压管理高血压合并CKD患者血压达标难度大，超过70%的患者需要2种及以上降压药物联合治疗，若基线血压超过目标值20/10mmHg，推荐起始联合治疗或使用单片复方制剂，提高达标率。首选联合方案为：RAS阻断剂（ACEI/ARB/ARNI）+长效二氢吡啶类CCB；若血压仍未达标，加用利尿剂，组成三药联合；若仍未达标，加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂，组成四药联合。改善生活方式后，使用足量3种不同机制的降压药物（包含利尿剂），血压仍未达标，或需要4种及以上降压药物才能达标，定义为难治性高血压。首先需排查原因：①是否存在生活方式干预不达标，如钠盐摄入过多、体重控制不佳、容量负荷过重；②是否为白大衣高血压，需结合动态血压或家庭血压鉴别；③是否合并继发性高血压，如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、OSA，这些是肾性高血压难治的常见病因；④是否合用影响血压的药物，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、避孕药等。排除诱因后，推荐加用小剂量螺内酯（20~40mg/天），只要血钾＜5.0mmol/L、eGFR≥30ml/min/1.73m²，低剂量螺内酯可使收缩压降低5~10mmHg，PATHWAY-2研究证实其对难治性高血压的疗效优于其他类降压药，用药过程中需监测血钾与血肌酐。RAS阻断剂治疗过程中常见血钾升高，预防高钾血症除了限钾，还可常规使用口服降钾药物（如环硅酸锆钠、聚苯乙烯磺酸钙），维持血钾在正常范围，保证患者可长期持续使用RAS阻断剂，无需停药。综合管理与长期随访特殊人群与危险因素综合管理老年高血压合并CKD需从小剂量起始，逐步降压，避免降压速度过快，收缩压不宜低于110mmHg，优先选择长效平稳的降压药物；糖尿病合并高血压合