多发伤的特点与救治原则

多发伤的特点与救治原则从定义到救治，系统掌握多发伤全流程2026年课程导览01伤情认知多发伤定义、分级与流行病学02病理生理致死三联征与创伤性凝血病03评估流程ABCDE初级评估与CRASHPLAN二次评估04损伤控制DCR复苏与DCS分期手术策略05并发症防控感染、ARDS与多学科协作CHAPTER伤情认知先识伤，后救伤明确多发伤的定义边界与伤情分级明确多发伤的定义边界与伤情分级01多发伤定义与分级标准同一致伤因素、两个及以上解剖部位、至少一处危及生命——三个要素缺一不可类型致伤因素损伤范围多发伤单一因素2个及以上解剖部位，≥1处危及生命复合伤多种因素2种及以上致伤因素共同作用多处伤单一因素同一解剖部位多处损伤多发伤致伤原因构成数据来源：国家创伤医学中心2018-2023年全国创伤监测数据库道路交通伤与高处坠落伤合计占比近七成，是临床最常见的多发伤致伤场景CHAPTER病理生理致死三联征是救治主战场理解多发伤早期死亡的核心病理生理机制理解多发伤早期死亡的核心病理生理机制02致死三联征驱动早期死亡低体温、酸中毒、凝血功能障碍互为因果，构成致死性恶性循环低体温、酸中毒与凝血障碍相互交联，任何单一干预都难以阻断，必须同步纠正方能逆转高危人群我国多发伤发生率58/10万致死率22.3%居45岁以下人群首位致死原因致死三联征占早期死亡64.2%低体温抑制凝血级联反应，核心体温＜34℃时死亡率升至56%酸中毒组织低灌注产物堆积，pH＜7.25提示严重生理紊乱凝血障碍稀释性凝血病叠加消耗，加重失控性出血三者相互强化，必须同步纠正创伤性凝血病的发生机制创伤性凝血病（TIC）的核心驱动是组织损伤与低灌注，而非单纯稀释伤后4小时

乳酸＞2mmol/L

者，28天死亡率增加

3.7倍发生率与危害严重创伤后出现TIC30分钟内入院时已存在者占1/4~1/3合并TIC者病死率30%~40%发病三大机制3项内皮糖萼降解创伤与休克致糖萼脱落，释放内源性肝素样物质，引发自发性肝素化活化蛋白C通路激活低灌注诱导aPC活化，灭活V、VIII因子并抑制PAI-1，导致纤溶亢进血小板功能障碍即使计数正常，聚集功能在伤后早期即可因受体剥脱或信号抑制显著下降影响要素创伤严重程度·低温与补液·年龄与抗凝药CHAPTER评估流程黄金1小时，评估定生死掌握系统化、标准化的伤情评估流程掌握系统化、标准化的伤情评估流程03ABCDE初级评估流程白金10分钟完成致命止血与气道开放，黄金1小时完成评估、复苏与确定性止血步骤1A气道气道管理GCS≤8分立即气管插管；怀疑颈椎用托颌法，全程颈托固定。步骤2B呼吸呼吸支持SpO₂目标

94%~98%；张力性气胸→锁骨中线第2肋间穿刺减压；血胸→闭式引流。步骤3C循环循环复苏建立2条以上16G大口径静脉通路，晶胶比

2:1

快速补液

30ml/kg；收缩压＜

90mmHg、心率＞

120次/分

为休克指征。步骤4D神经神经评估GCS评分+瞳孔对光反射；GCS≤12分

警惕颅内高压。步骤5E暴露暴露与保温全面查体含背部会阴，保暖防低体温，维持体温≥35℃。CRASHPLAN二次评估隐匿性损伤是多发伤漏诊主因，系统排查可将漏诊率降低68%CRASHPLAN九部位排查C心脏R呼吸A腹部S脊柱H头部P骨盆L四肢A动脉N神经休克指数SI=心率/收缩压指标区间临床意义SI＞1显性失代偿休克0.8~1.0潜在隐性失血敏感性达

92.1%院前预警标准满足其一即启动创伤团队响应类别触发条件循环收缩压

＜90mmHg神经GCS＜9分呼吸严重呼吸窘迫出血躯干大出血或肢体离断机制坠落＞3米、高速车祸、爆炸伤创伤团队响应5分钟内集结完毕患者到达时CHAPTER损伤控制先救命，后治伤实施损伤控制复苏与分期手术策略实施损伤控制复苏与分期手术策略04损伤控制复苏核心理念损伤控制复苏（DCR）不是做更少，而是用"控制出血→重症复苏→确定性修复"三阶段为患者争取生存机会DCR不是做更少，而是以控制出血→重症复苏→确定性修复三阶段为患者争取生存机会传统复苏的局限大量晶体液与单纯红细胞输注稀释凝血因子反而诱发或加重凝血障碍DCR核心目标控制出血+纠正致死三联征低体温、酸中毒、凝血障碍限制性复苏要点未控制出血时维持收缩压80~90mmHg（合并颅脑损伤者≥100mmHg），避免过度补液加重出血出血控制后再充分复苏复苏优先平衡盐，保温贯穿全程；核心体温＜34℃时死亡率升至56%限制性复苏与输血策略比例化输血与早期抗纤溶药物，是纠正凝血障碍的两大抓手血比例输血与复苏目标比例红细胞:血浆:血小板=1:1:1，从复苏开始即同步补充，而非先晶体后血液Hb血红蛋白＞70g/LPLT血小板＞50×10⁹/L纤维纤维蛋白原＞1.5g/L药氨甲环酸与高氧警示TXA氨甲环酸：伤后

3小时内1g静注（10分钟）+1g维持8小时，早期使用才有抗纤溶获益PaO₂PaO₂＞150mmHg的高氧使创伤后

28天

死亡率升高21%↑警示SpO₂目标维持94%~98%损伤控制手术分期实施救命手术要快，确定性手术要稳——审时度势，切不可强求"毕其功于一役"DCS适应证ISS>25血流动力学极不稳定体温

<35℃、pH<7.25乳酸

>8mmol/L预计手术≥90分钟复苏输液

≥12000ml

或输血

≥5000ml1第一阶段24小时内·救命手术力争1小时内控制出血（填塞、结扎、外固定）控制污染、快速关腹2第二阶段24-48小时·ICU复苏重症监护纠正休克、凝血障碍复温与营养支持3第三阶段48-72小时·确定性修复最终修复取出填塞脏器切除重建、骨折内固定CHAPTER并发症防控防患于未然，协作赢生机以多学科协作降低并发症与死亡率以多学科协作降低并发症与死亡率05并发症防控与多学科协作救治成功不仅取决于黄金1小时的止血，更取决于后续并发症的系统防控系统化防控：感染、ARDS、MODS

三大并发症与多学科协作并重以急诊外科为主导，麻醉、骨科、神外、影像、检验24/7待命，团队组长主导ABCDE评估与手术优先级决策92%一体化救治成功率感染防控2策综合施治早期肠内营养+合理使用抗生素+严格无菌操作低体温风险低体温是感