2026年病历管理师资格考试试卷及答案

2026年病历管理师资格考试试卷及答案考试时长：120分钟满分：100分一、单选题（总共10题，每题2分，总分20分）1.病历管理师在整理住院病历时，发现患者既往史中记录有“II型糖尿病”，但未注明血糖控制情况，此时应如何处理？A.直接忽略，继续整理B.询问患者或家属补充信息C.标记为异常记录，等待医生补充D.删除该记录，避免冗余信息2.病历首页中“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，病历管理师应优先参考哪个版本？A.入院诊断B.出院诊断C.两者均需核实，以最终确诊为准D.由主治医师自行决定3.在电子病历系统中，以下哪项不属于病历模板的基本要素？A.患者基本信息B.诊疗过程记录C.医疗费用清单D.医患沟通记录4.病历管理师在审核手术记录时，发现术中标本送检记录缺失，正确的处理方式是？A.直接补录，注明缺失原因B.联系手术室护士补充C.删除该记录，手术未涉及标本送检D.标记为异常，等待上级医师处理5.病历质量评价中，“诊断符合率”主要衡量以下哪项指标？A.诊断准确性B.诊疗时效性C.医疗费用合理性D.医患沟通质量6.病历归档时，以下哪项文件不属于永久保存范围？A.住院病历首页B.医技检查报告C.医疗费用结算单D.病历质量评价表7.病历管理师在培训新员工时，应重点强调以下哪项原则？A.保密性B.完整性C.及时性D.以上均是8.在病历审核过程中，发现某项医嘱执行时间与开具时间不符，正确的处理方式是？A.直接修改执行时间B.联系开具医嘱的医师核实C.标记为异常，等待医生确认D.忽略该差异，不影响整体记录9.病历编码员在录入ICD-10编码时，发现患者同时存在两种疾病，应如何处理？A.仅录入主要诊断编码B.两者均需录入，标注主次关系C.选择其中一种编码，避免重复D.由主治医师决定编码方式10.病历管理师在处理医疗纠纷时，应遵循以下哪项原则？A.优先保护医院利益B.客观公正，以病历为依据C.秘密处理，避免扩大影响D.直接将纠纷转交法律部门二、填空题（总共10题，每题2分，总分20分）1.病历管理师在整理出院病历时，发现患者出院小结缺失，应立即联系______补充。2.电子病历系统中，病历模板的更新需经过______审核批准。3.病历归档前，需对病历进行______，确保记录完整无误。4.病历质量评价中，“书写规范性”主要指病历记录的______和格式符合标准。5.病历编码员在录入编码时，需参考______和临床诊断，确保编码准确性。6.病历管理师在处理医疗纠纷时，应遵循______原则，客观记录争议焦点。7.病历首页中“主诉”应简明扼要，字数一般不超过______字。8.病历审核过程中，发现医嘱执行时间与开具时间不符，需标记为______，等待核实。9.病历归档时，纸质病历需按照______顺序排列，便于查阅。10.病历管理师在培训新员工时，应重点强调______的重要性，避免信息泄露。三、判断题（总共10题，每题2分，总分20分）1.病历首页中的“入院日期”和“出院日期”必须与实际时间完全一致。（×）2.病历编码员在录入编码时，可以自行修改临床诊断，以匹配编码。（×）3.病历归档后，纸质病历不得修改，电子病历可随时调整。（√）4.病历管理师在审核手术记录时，需确认术中标本送检记录完整。（√）5.病历首页中的“入院诊断”和“出院诊断”必须一致，否则视为病历质量问题。（×）6.病历管理师在处理医疗纠纷时，应主动收集证据，避免遗漏关键信息。（√）7.病历编码员在录入编码时，只需参考临床诊断，无需核实其他记录。（×）8.病历归档时，电子病历和纸质病历需同步保存，确保数据一致性。（√）9.病历首页中的“医疗费用”部分由财务部门填写，与病历管理无关。（×）10.病历管理师在培训新员工时，可忽略保密性原则，重点强调操作技能。（×）四、简答题（总共4题，每题4分，总分16分）1.简述病历管理师在审核住院病历时的主要职责。答：病历管理师在审核住院病历时，需确保病历记录的完整性、准确性、及时性和规范性，重点关注以下职责：（1）核对患者基本信息，确保与身份标识一致；（2）检查诊疗过程记录，包括医嘱、病程记录、检查报告等；（3）确认医技检查报告完整，无缺失或错误；（4）核实手术记录，包括术中标本送检、麻醉记录等；（5）检查病历首页信息，确保诊断、主诉、医疗费用等准确无误；（6）标记异常记录，等待医生补充或确认。2.病历编码员在录入ICD-10编码时，如何确保编码准确性？答：病历编码员在录入ICD-10编码时，应遵循以下步骤确保准确性：（1）仔细阅读临床诊断，明确疾病名称和严重程度；（2）参考《国际疾病分类》手册和相关指南，选择最匹配的编码；（3）核对患者既往史、并发症等，避免遗漏相关编码；（4）与临床医师沟通，确认诊断细节；（5）使用编码系统自带的校验工具，检查编码合理性。3.病历归档时，纸质病历和电子病历的保存要求有何不同？答：纸质病历和电子病历的保存要求存在差异：（1）纸质病历需按照时间顺序排列，存放在档案柜中，确保防潮、防火；（2）电子病历需定期备份，存储在安全的服务器中，防止数据丢失；（3）纸质病历需永久保存，电子病历可设定保存期限，但需定期归档；（4）两者均需建立检索系统，便于查阅。4.病历管理师在处理医疗纠纷时，如何确保客观公正？答：病历管理师在处理医疗纠纷时，应遵循以下原则确保客观公正：（1）收集完整病历资料，包括诊疗记录、医技报告、医患沟通记录等；（2）避免主观臆断，以病历为依据，还原诊疗过程；（3）与相关医师沟通，核实争议焦点；（4）记录处理过程，确保每一步操作有据可查；（5）必要时寻求法律部门支持，确保处理结果合法合规。五、应用题（总共4题，每题6分，总分24分）1.某患者因“急性阑尾炎”入院，手术顺利，但病历中缺失术中标本送检记录。作为病历管理师，如何处理该问题？答：处理步骤如下：（1）联系手术室护士，确认术中标本是否送检，并获取送检记录；（2）如缺失记录，需询问医师是否为计划性标本送检，若非计划性，需补录送检信息；（3）在病历中标注缺失原因，并记录处理过程；（4）将补全的记录交由主治医师审核确认，确保信息准确。2.病历编码员在录入某患者编码时，发现患者同时存在“高血压”和“糖尿病”，应如何处理？答：处理步骤如下：（1）确认“高血压”和“糖尿病”均为临床诊断，需分别编码；（2）根据ICD-10编码规则，选择主要诊断编码和次要诊断编码；（3）录入编码时，标注主次关系，如“高血压（主要诊断）”、“糖尿病（次要诊断）”；（4）与临床医师沟通，确认诊断优先级，避免编码错误。3.病历管理师在审核某科室出院病历时，发现多份病历存在“主诉”缺失或字数超标问题，如何改进？答：改进措施如下：（1）向科室医师强调主诉书写规范，要求简明扼要，字数不超过20字；（2）在病历模板中增加主诉填写提示，避免遗漏；（3）定期开展病历书写培训，重点讲解主诉、现病史等关键部分；（4）在病历审核中，对主诉缺失或超标的病历进行标记，并反馈给科室主任。4.某患者因“脑出血”入院，病情危重，但病历中部分医嘱执行时间与开具时间不符。作为病历管理师，如何处理？答：处理步骤如下：（1）联系开具医嘱的医师，确认医嘱执行时间是否存在误差；（2）如医师确认执行时间有误，需在病历中标注并补录正确时间；（3）对其他医嘱执行时间进行抽查，确保记录准确；（4）在病历审核报告中，对时间差异较大的病历进行说明，并建议加强医嘱执行记录管理。【标准答案及解析】一、单选题1.B2.C3.D4.B5.A6.C7.D8.B9.B10.B解析：1.病历管理师应主动补充信息，避免遗漏关键病史；2.出院诊断是最终确诊结果，优先参考；3.医疗费用清单不属于病历模板要素；4.应联系手术室补充，确保记录完整；5.诊断符合率衡量诊断准确性；6.医疗费用结算单由财务部门管理；7.以上均是病历管理的基本原则；8.应核实医嘱执行情况，避免错误；9.两者均需录入，标注主次关系；10.应客观公正，以病历为依据。二、填空题1.临床医师2.医务科3.检查与核对4.书写规范5.ICD-10手册6.客观公正7.208.异常记录9.时间顺序10.保密性解析：1.临床医师负责补充缺失记录；4.书写规范性指记录格式符合标准；7.主诉字数一般不超过20字。三、判断题1.