医保飞行检查迎检工作部署与任务分派方案（修订版）总结2026

医保飞行检查迎检工作部署与任务分派方案（修订版）总结2026备注：本次修订涉及的最新政策依据1.《医疗保障法》（2026年8月28日通过，2027年1月1日施行）；2.《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》（2026年8月31日印发，2027年3月底前落地应用）；3.基层病种"同病同付"制度（DRG基层病组31个，2027年3月底前落地）；4.《医疗保障基金监督检查五年行动计划》；长期护理保险2028年底前实现全国基本全面覆盖。前言本次医疗保障基金飞行检查（以下简称飞检）以康复业务为第一核查靶点。对护理院与康复医院而言，康复治疗真实性、长期住院合理性、耗材进销存闭环，构成三大核心风险点。2026年以来，医保监管格局发生重要变化，本方案据此修订：一是《医疗保障法》于2026年8月28日通过、2027年1月1日施行，医保监管获得法律依据；二是DRG/DIP3.0版分组方案于2026年8月31日印发，2027年3月底前落地应用；三是医保基金监督检查五年行动计划实施，监管由"事后追责"转为"事前提醒、事中审核、事后监管"三道防线；四是长期护理保险将于2028年底前实现全国基本全面覆盖，其基金使用同步纳入专项监管。本方案结合护理院实际规模与业务特点制定，设领导小组及五个专项工作组，明确7天攻坚时序，供各责任人对照执行。一、五大核心核查靶点（一）高占比康复业务。康复服务真实性、无资质操作、串换项目、过度康复诊疗，为飞检第一必查项。（二）DRG/DIP结算合规性。高编高靠诊断、低标入院、分解住院。2026年DRG3.0新增基层病种"同病同付"，同一病种在不同等级医疗机构支付标准拉平，护理院收治相关病种时，诊断与编码的准确性须格外审慎。（三）长期住院患者合理性。持续住院超3个月、超6个月的患者，须具备规范的病情评估与继续住院必要性说明，否则认定为无效住院。（四）耗材进销存闭环。收费数量大于入库数量，直接定性为虚构收费、套取医保基金，系最易被查实的问题。（五）医保基金使用真实性。病历、医嘱、执行、记录、收费全流程脱节，无凭证收费，或伪造篡改病历，一票否决。2026年起，医保支付资格实行"驾照式记分"，监管到人，医务人员执业行为与医保支付资格直接挂钩。二、六大红线行为（一票否决，须7日内清零）（一）虚构康复医疗服务，无资质开展针灸、推拿项目，串换医保项目，过度康复诊疗。（二）耗材进销存账实不符，收费数量大于入库或领用数量，虚开耗材套取医保基金。（三）DRG/DIP付费下高编高靠诊断，低标入院，分解住院，挂床住院。（四）无指征长期住院、超期住院，无合理依据的持续康复或诊疗收费。（五）病历、医嘱、执行、记录、收费全流程脱节，无凭证收费。（六）伪造、篡改、隐匿病历、台账、凭证等资料。处理原则：上述问题须于7日内自查清零，并主动退回违规基金；经飞检组查出的，从重处理。补充说明：主动自查自纠、退回违规基金，系从轻或免予追责的唯一情节。2026年上半年，全国自查自纠退回基金72亿元，占追回总额的44%，政策导向明确。三、迎检组织架构护理院规模有限，不设冗余架构，实行"一个领导小组＋五个专项工作组"模式，院长负总责。领导小组：组长由院长担任（总指挥，统筹全院迎检，每日17:00主持调度会）；副组长由医保办主任、医务科主任担任（双牵头，督办进度、汇总台账、协调跨科）；成员包括康复科主任、护理部主任、药剂科主任、后勤科主任及病案管理员。第一专项组（康复业务自查组）：康复科主任负责。承担康复治疗真实性核查、无资质操作清零、康复评定与适应症合规整改、监控录像归档，为本次迎检最核心专项。第二专项组（耗材进销存检查组）：药剂科、设备科负责。承担全品类耗材盘点对账、采购至收费全链条闭环核查、药品追溯码核查。第三专项组（DRG/DIP与长期住院专项组）：医保办、医务科负责。承担高编高靠诊断清零、低标入院排查、超3个月患者合理性评估档案建设。第四专项组（病历质量与院感组）：护理部、病案室负责。承担全量病历质控、护理记录合规、院感台账整理。第五专项组（综合协调与后勤组）：院办负责。承担迎检资料准备、全员培训、模拟飞检、后勤保障。四、核心专项任务按优先级依次推进，前序任务未完成不得转入后序。第一优先级：康复业务自查攻坚康复业务为护理院被查概率最高的领域，康复治疗真实性系飞检组第一核查目标。1.

康复服务真实性穿透式自查全量筛查近3年康复收费项目，逐人逐笔建立《康复收费—执行匹配台账》，确保以下六项一一对应：医保收费清单、康复医嘱（含针灸、推拿医嘱）、康复评定报告、治疗执行单（治疗时间、治疗师签字、患者或家属签字）、治疗时段监控录像、病程记录。重点清零四类违规行为：（1）时间冲突。同一治疗师在同一时段为两名及以上患者开展治疗，涉及费用立即退回。（2）无资质操作。针灸、推拿须由持证中医执业医师操作，康复治疗须由持证康复治疗师操作；护工、护士不得操作并收费。（3）虚构服务。患者请假外出或不在院期间收取康复费、有收费而无执行记录的，立即清零并退回基金。（4）超范围收费。医保限定每日一次的项目不得多收，不得分解收费。硬性要求：近6个月康复治疗室、病房监控录像，按日期分类归档，飞检组调取时须10分钟内提供，并安排专人24小时负责。2.

康复评定与适应症合规整改所有康复项目须有对应的功能障碍诊断，并与DRG/DIP分组诊断完全匹配；不得无功能障碍开具康复项目。完善康复评定闭环：入院72小时内首次评定（含Barthel指数等量化评分），每2周一次中期评定，出院前末期评定；评定报告须经医师、治疗师双签字。住院超3个月的长期卧床患者，每2周补充一次康复效果评估；无康复效果者，立即停止康复收费。【新增】DRG3.0已在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼四大疾病大类中增设康复专业ADRG组，康复患者获得独立的入组与支付依据。相应地，康复评定与治疗记录的规范性要求随之提高——评定记录系入组核心依据，须完整、真实、可追溯。3.

康复设备与耗材使用闭环所有收费的康复理疗设备，建立《设备使用登记本》，逐次记录使用日期、患者姓名、使用时段、操作人员签字。康复收费耗材（针灸针、一次性电极片等），逐人核对收费数量与科室领用数量，确保收费数量不超过科室领用数量。第二优先级：耗材进销存紧急闭环核查公式：入库总量≥出库总量≥科室领用总量≥患者使用总量≥医保收费总量。收费大于入库，直接定性为套取基金。1.

紧急盘点对账（5日内完成）优先顺序：第一，康复科医保收费耗材（针灸针、电极片等）；第二，护理及治疗用医保收费耗材、医保报销药品。实行双人复盘，现场清点实物库存，同步导出系统数据，形成《实物—系统库存盘点表》，双人签字确认。2.

全链条对账采购环节：逐笔核对近1年采购合同、供应商资质、发票、银行流水、入库单，五项须100%匹配。出库至收费环节：逐笔核对入库总量、出库总量、科室领用、患者使用、医保收费，不得出现收费大于入库。账实不符、盘亏且无法说明去向的，对应耗材收费一律视为违规，立即主动退回医保基金。3.

归档要求7日内形成《耗材全链条闭环台账》，涵盖供应商资质、采购合同、发票、银行流水、入库单、出库单、科室领用记录、患者使用记录、收费明细及盘点表。【新增】药品追溯码已全面铺开，药品与耗材的进、销、存数据同医保结算数据实现自动比对，账实不符将更易被系统自动标记，自查务求做实。第三优先级：DRG/DIP与长期住院专项1.

高编高靠诊断清零排查近1年医保结算病例的主要诊断，须与病程记录、检查检验报告一致。不得为进入高权重组虚构脑梗死后遗症、偏瘫等诊断；康复患者的主要诊断须与康复治疗核心适应症匹配。2.

低标入院、分解住院、挂床住院清零逐人核查住院患者入院指征，不符合住院标准的，立即办理出院或转院；不得将一次连续住院分解为多次住院。挂床住院专项清零：患者外出须具备规范的请假手续及患者、家属签字；外出期间不得收取任何诊疗费、护理费、床位费。【新增】DRG3.0明确：医疗机构不得将病种支付标准作为限额，对科室或医务人员进行考核，或与绩效分配指标挂钩；结余留用资金可作为业务性收入用于人员绩效。收治费用显著偏离病组标准的合理病例，可申请特例单议（DRG地区不超过出院病例的5%，DIP地区自2027年起不超过1%）。准确理解上述规则，有助于在合规前提下保障机构与医务人员的合理权益。3.

长期住院患者合理性评估住院超3个月的患者，逐人建立《长期住院合理性评估档案》，于7日内完成，内容包括：（1）每2周一次的病情评估、生命体征记录及治疗方案调整记录；（2）每2周一次的康复效果评估及继续住院必要性说明；（3）患者及家属签署的知情同意书。无病情变化、无治疗调整、无康复效果者，立即停止医保收费，办理出院或转院，主动退回基金。第四优先级：病历与医疗质量整改病历系各类合规证明的核心载体，核心原则为：病历所记、医嘱所开、实际所做、收费所依据四者一致。全量质控近1年医保结算病历，重点审查入院记录、病程记录、三级查房记录、医嘱单。康复评定报告、针灸与推拿治疗记录须完整归档；每次康复治疗须在病程记录中体现治疗效果与方案调整。不合格病历立即返工，经科室主任、质控医师双签字确认，7日内实现100%合规。【新增】DRG3.0时代，病例入组依赖主要诊断选择与手术操作编码的准确性，病案首页质量直接影响结算结果。建议同步校准医保版疾病诊断与手术操作编码的使用规范。第五优先级：护理合规与院感护理级别须与患者病情、自理能力相匹配，护理记录与收费清单一一对应，不得低级别护理收取高等级费用。长期卧床患者须具备完整的压疮护理、气道护理、管路护理记录，并经患者或家属签字确认。康复理疗设备、针灸器具的消毒隔离记录须完整，做到一人一用一消毒。【新增】长期护理保险将于2028年底前实现全国基本全面覆盖，其基金使用已纳入专项监管。监管采用热成像、毫米波雷达等技术核查服务真实性，重点打击"假评估、假服务、假失能"。开展长护险服务的机构，须同步核对失能评估、服务记录与服务时长的真实性。五、刚性纪律要求（全员签字确认）（一）本次迎检为全院当前最高优先级工作，所有人员须无条件服从调度，严禁推诿。（二）严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历、台账、发票等迎检资料。一经发现，立即开除；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关。（三）严禁私自对外泄露飞检相关信息，严禁与飞检组人员私下接触、送礼、宴请。《医疗保障法》将于2027年施行，骗保行为的法律责任进一步明确，机构与个人均须守牢法律底线。（四）自查整改须实事求是，严禁隐瞒问题。主动自查自纠、退回违规基金的，免予追责；隐瞒问题被查出的，从重追责。（五）飞检期间所有人员须在岗在位，请假须经院长批准。六、备查材料清单（一）资质类：医疗机构执业许可证、医保定点协议、医护人员及治疗师执业证与资格证（按科室分册）。（二）制度类：医保管理制度、DRG/DIP管理制度、康复诊疗规范、药品耗材管理制度。（三）自查整改类：迎检方案、问题台账、整改完成情况、违规基金退回凭证。（四）业务台账类：近年医保结算数据、病历台账、药品耗材全链条台账、康复治疗台账、设备使用登