（新）医院感染管理部工作制度

（新）医院感染管理部工作制度医院感染管理部实行主任负责制，人员配置需满足《医院感染管理办法》及属地卫生健康行政部门要求，按每200张实际开放床位至少配备1名专职感控人员的标准核定编制，其中专职感控医师占比不低于30%，所有专职人员需经省级及以上医院感染预防与控制专业系统培训并考核合格，取得相应资质后方可上岗。部门主任全面主持工作，负责制定全院感控工作年度计划、中长期规划、规章制度、技术规范及应急预案，提交医院感染管理委员会审议通过后组织实施；主持部门日常工作会议，统筹调配部门人员及资源，对接卫生健康行政部门、疾病预防控制机构及上级单位的感控督导、检查与调研工作；牵头组织医院感染暴发等突发感控事件的应急处置，及时向院长及医院感染管理委员会汇报事件进展与处置情况；负责部门人员的业务培训、绩效考核与梯队建设，推动感控学科发展与科研创新。专职感控医师负责全院医院感染病例的监测、核实与分析，开展医院感染暴发的流行病学调查与处置，指导临床科室落实感染防控措施；参与抗菌药物临床应用管理，联合药学部、检验科开展细菌耐药监测与预警，指导临床合理使用抗菌药物；负责重点部门、重点环节、重点人群的感控风险评估与督导检查，提出整改意见并跟踪落实；承担全院感控培训的教学任务，参与感控科研项目的实施与成果转化。专职感控护士负责落实全院消毒灭菌效果监测、手卫生监测、环境微生物监测等工作，规范采集各类监测标本，及时整理分析监测数据并反馈；指导临床科室落实消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物分类处置等基础感控措施，对护理人员的感控操作进行培训与考核；参与职业暴露的应急处置与随访管理，建立职业暴露登记台账，定期分析暴露原因并提出改进建议；负责感控相关物资的需求申报与领用管理，保障临床一线感控物资供应充足、合规。检验技术岗负责医院感染相关微生物标本的检测与鉴定，及时准确发布细菌耐药监测数据，每日向感控部及临床科室推送多重耐药菌预警信息；参与医院感染暴发的病原学检测与同源性分析，为感染源排查与传播途径判定提供实验室依据；配合感控部开展消毒灭菌效果监测的实验室检测工作，确保检测结果真实可靠；负责感控相关检验设备的维护与校准，严格遵守实验室生物安全管理规定。行政助理岗负责部门行政事务、文件收发、档案管理、数据统计与上报工作，建立健全各类感控管理台账；对接各临床科室及职能部门，传递感控工作要求，收集整理各科室的感控工作反馈与需求；负责感控培训的组织、签到、考核资料整理，以及感控质量检查的记录、整改通知书下达与复查跟踪；承担部门日常后勤保障工作，协助主任完成其他临时交办的任务。医院感染监测实行全院覆盖、分类实施、实时预警、闭环管理的工作原则，具体包含综合性监测、目标性监测、聚集性感染监测、细菌耐药监测四类内容。综合性监测针对全院所有住院患者的医院感染发病情况进行连续、系统的监测，监测内容包括感染发病率、感染部位分布、科室分布、高危因素分布等，临床科室医师需按照《医院感染诊断标准》及时诊断并上报医院感染病例，上报时限不超过24小时，感控部每日核对上报病例，对漏报、错报病例及时反馈临床科室补报修正，每月汇总全院感染监测数据，形成月度监测简报下发至各科室。目标性监测针对高风险科室、高风险操作、高风险人群开展定向监测，包括ICU导管相关性感染（呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染）监测、手术部位感染监测、新生儿医院感染监测、血液透析患者相关感染监测、多重耐药菌感染监测等，各重点科室需指定专人负责目标性监测数据的收集上报，感控部安排专职人员对口对接，每季度分析目标性监测数据，识别风险点，制定干预措施并督导落实，每年对目标性监测效果进行评估，调整监测重点与方案。聚集性感染监测建立“临床科室主动上报+感控部日常监测+实验室数据预警”三位一体的工作机制，临床科室发现3例及以上同种同源疑似医院感染病例时，需立即电话上报感控部，感控部每日梳理医院感染病例数据、微生物检验数据，发现同一科室、同一时间段出现3例及以上相同病原体感染病例时，立即启动流行病学调查，核实是否为医院感染聚集或暴发，对确认的聚集性感染事件，按照《医院感染暴发控制指南》要求开展处置与上报工作，严禁瞒报、迟报、漏报。细菌耐药监测联合检验科建立全院细菌耐药监测网络，覆盖所有临床科室的临床分离菌株，定期统计分析主要病原菌的分布、耐药率变化趋势，对重点多重耐药菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌等）实施每日预警，临床科室接到预警后需在2小时内落实接触隔离措施，感控部每日督导隔离措施落实情况，每季度发布细菌耐药监测季报，向药学部、临床科室反馈耐药趋势，为抗菌药物合理使用提供依据，对耐药率超过75%的抗菌药物，建议临床暂停使用，根据耐药监测结果调整用药目录。重点部门感控管理实行“一院一策、一科一案”，针对手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心、发热门诊等感控高风险部门，制定专项感控管理细则并严格落实。手术室严格落实无菌技术操作规范，建立手术分级感控管理制度，按照手术风险等级落实相应的感控措施，外科手消毒、手术区皮肤消毒、手术器械灭菌效果需达到规范要求，围手术期抗菌药物预防使用需符合指征，Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用率不超过30%，手术部位感染率需控制在国家规定标准以内，手术室的空气净化系统需定期维护与监测，每月开展空气、物表、医护人员手微生物监测，合格后方可继续使用，严格限制手术间人员数量，减少不必要的人员流动。ICU严格落实患者准入与分区管理，感染患者与非感染患者分区安置，多重耐药菌感染患者实施单间隔离，侵入性操作需严格遵守无菌技术操作规程，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，降低导管相关性感染发生率，加强患者呼吸道管理，落实呼吸机相关性肺炎预防措施，包括床头抬高30-45度、每日唤醒评估、口腔护理每6小时1次、应激性溃疡预防等，ICU的环境消毒需落实到位，高频接触物体表面每日消毒不少于4次，患者转出后实施终末消毒。新生儿科实行封闭式管理，严格限制人员出入，工作人员进入科室需更换专用工作服、鞋，戴帽子、口罩，洗手或手消毒，患有感染性疾病的工作人员严禁上岗，新生儿按照感染、非感染、高危、普通分区安置，暖箱、辐射台、喉镜、复苏囊等器具需一人一用一消毒，连续使用的暖箱每日清洁消毒，每周更换暖箱并终末消毒，提倡母乳喂养，配奶过程严格遵守无菌操作要求，奶具一人一用一灭菌，新生儿出院后暖箱及周边环境需彻底终末消毒。血液透析室严格落实患者入透析室前的传染病筛查制度，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒阳性患者需分区、分机透析，使用专用诊疗物品，透析器复用需符合《血液透析器复用操作规范》要求，严禁不同患者之间交叉复用透析器，透析用水及透析液需定期监测，每月监测细菌总数、内毒素，每季度监测化学污染物，确保符合国家标准，透析机表面每日消毒，患者透析结束后对透析单元进行终末消毒，工作人员操作时严格遵守标准预防原则，穿戴个人防护用品。内镜中心建立内镜清洗消毒追溯系统，所有内镜的清洗、消毒、灭菌过程全程可追溯，不同部位内镜的清洗消毒设备需分开设置，严禁交叉使用，内镜使用后立即按照“初洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗-干燥”的流程进行处理，灭菌内镜需达到无菌水平，消毒内镜需达到高水平消毒要求，每日诊疗工作开始前需对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，每季度监测内镜消毒灭菌效果，合格率需达到100%。消毒供应中心实行集中式管理，全院所有重复使用的诊疗器械、器具、物品均由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌、发放，严格区分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区之间物理屏障完善，人员流向、物品流向由污到洁，不得交叉，灭菌过程需开展物理监测、化学监测、生物监测，压力蒸汽灭菌生物监测每周至少1次，环氧乙烷灭菌每批次进行生物监测，植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可发放，灭菌物品储存有效期符合规范要求，发放时核对灭菌标识，确保所有物品均在有效期内。重点环节感控管理聚焦手卫生、无菌操作、呼吸道感染防控、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品管理五大核心领域，明确操作规范与质量标准。手卫生方面，全院所有诊疗区域均需配备符合规范的手卫生设施，包括非手触式水龙头、流动水、洗手液、速干手消毒剂、干手用品，重点部门的每个病床旁、诊疗车、治疗室均需配备速干手消毒剂，落实手卫生“五个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后），感控部每季度开展手卫生依从性与正确率监测，采用直接观察法与视频监测法相结合的方式，全院手卫生依从率需达到95%以上，正确率达到100%，手卫生考核结果纳入科室绩效考核。无菌操作方面，所有侵入性操作均需严格遵守无菌技术操作规程，操作人员需穿戴帽子、口罩、无菌手套，必要时穿无菌衣、戴护目镜，无菌操作前需进行外科手消毒或卫生手消毒，无菌物品使用前需检查包装完整性、灭菌有效期、灭菌指示标识，不合格的无菌物品严禁使用，一次性无菌医疗物品严禁重复使用，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明开启时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。呼吸道感染防控方面，建立呼吸道传染病预检分诊制度，所有进入医院的人员需佩戴口罩、测量体温、查验健康码/行程码，有发热、呼吸道症状的患者需引导至发热门诊就诊，排查传染病后方可转入普通科室，普通科室发现疑似呼吸道传染病患者时，立即采取隔离措施，上报感控部，按照规定转运至定点科室或定点医院，加强病房通风管理，每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，呼吸道传染病流行期间增加通风频次与时间，必要时采用空气消毒设备进行消毒，严格落实探视与陪护管理制度，呼吸道传染病流行期间暂停探视，减少陪护，陪护人员需凭陪护证进入病房，每日监测体温，有发热、咳嗽等症状的陪护人员立即停止陪护并就诊。抗菌药物合理使用方面，联合医务部、药学部、检验科建立抗菌药物分级管理制度，明确非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物的使用指征与审批流程，特殊使用级抗菌药物需经会诊审批后方可使用，使用率不超过10%，每月开展抗菌药物处方点评，重点抽查围手术期预防用药、特殊使用级抗菌药物使用、门诊抗菌药物使用情况，门诊抗菌药物使用率不超过20%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在每百人天40DDDs以下，每季度分析抗菌药物使用与细菌耐药的相关性，及时调整抗菌药物应用策略，遏制细菌耐药。一次性医疗用品管理方面，设备科采购一次性医疗用品时需索要生产企业许可证、产品注册证、经营企业许可证等资质证明，感控部参与资质审核，不合格的产品严禁采购入库，临床科室使用一次性医疗用品前需检查包装有无破损、失效、霉变，使用过程中若发生热原反应、感染或其他异常情况，需立即停止使用，上报感控部、设备科，保留样本备查，使用后的一次性医疗用品按照医疗废物分类处置，严禁重复使用、回流市场。消毒灭菌效果监测按照《医疗机构消毒技术规范》要求开展，覆盖全院所有消毒灭菌设备、消毒后物品、环境及人员。消毒药械管理方面，所有使用中的消毒药械需具备合法资质，储存条件、使用方法、更换周期符合产品说明书与规范要求，含氯消毒剂等易挥发的消毒剂需每日监测浓度，使用中的皮肤黏膜消毒剂每季度开展生物监测，灭菌剂每月开展生物监测，不合格的消毒剂立即停止使用。灭菌设备监测方面，压力蒸汽灭菌器每批次开展物理监测、包外化学监测，每包内放置化学指示物，生物监测每周至少1次，植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可放行；环氧乙烷灭菌器每批次开展物理监测、化学监测、生物监测，生物监测合格后方可放行；低温等离子灭菌器每批次开展物理监测、化学监测，生物监测每天至少1次，植入物每批次进行生物监测。环境与人员监测方面，重点部门（手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心等）每月开展空气、物体表面、医护人员手微生物监测，普通科室每季度开展抽查，监测结果需符合国家规定标准，不合格的科室需立即查找原因，落实整改措施，整改完成后重新监测，合格后方可正常开展诊疗活动。紫外线消毒灯每半年监测一次辐照强度，强度低于70μW/cm²的需及时更换，紫外线消毒需做好登记，记录消毒时间、累计时长、操作人员等信息。医疗废物与污水管理严格执行《医疗废物管理条例》《医疗机构水污染物排放标准》等规定，实现全流程可追溯、全环节合规。医疗废物管理方面，建立“临床科室分类收集-后勤部门统一转运-暂存点规范储存-资质单位集中处置”的全链条管理体系，临床科室需按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，感染性废物用黄色包装袋包装，损伤性废物用防渗漏、防锐器穿透的专用锐器盒包装，包装物上需标注医疗废物产生科室、日期、类别、重量，医疗废物达到包装物或容器的3/4时，采用鹅颈结式封口，确保封口严密、无渗漏；医疗废物转运由后勤部门专人负责，每日按照规定路线转运至医疗废物暂存点，转运过程中严禁泄漏、遗撒，转运工具每次使用后需用1000mg/L含氯消毒剂消毒；医疗废物暂存点需符合规范要求，远离诊疗区、生活区，有防鼠、防蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏措施，暂存时间不超过48小时；医疗废物交接需做好双签名登记，登记内容包括来源、种类、重量、交接时间、经办人签名，登记资料保存3年以上，医疗废物的处置需交由有资质的医疗废物集中处置单位处理，危险废物转移联单按照规定保存5年以上。污水管理方面，后勤部门负责医院污水处理系统的日常运行与维护，配备专职运维人员，24小时值守，确保污水处理设施正常运转，污水排放符合《医疗机构水污染物排放标准》，传染病房、发热门诊的污水需经过预消毒处理后方可排入污水处理系统；感控部每季度对医院污水的粪大肠菌群数、总余氯、化学需氧量等指标进行监测，每月协助后勤部门开展日常余氯监测，监测结果存档备查，污水处理产生的污泥按照危险废物进行管理，交由有资质的单位处置。职业暴露防护与应急处置实行“预防为主、规范处置、全程随访、持续改进”的原则，保障医务人员职业健康。标准预防落实方面，所有医务人员在诊疗活动中需严格遵守标准预防原则，认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，接触上述物质时必须采取相应的防护措施，包括手卫生、戴手套、戴口罩、戴护目镜/防护面屏、穿隔离衣/防护服等，根据操作的风险等级选择合适的防护用品，医院为所有医务人员配备充足的个人防护用品，保障供应。职业暴露应急处置方面，发生职业暴露后，当事人需立即按照规范流程进行局部处理，锐器伤需立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液进行冲洗，然后用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口；黏膜暴露需用大量生理盐水或流动水反复冲洗黏膜；破损皮肤暴露需用流动水和肥皂液冲洗暴露部位，然后用75%酒精或0.5%碘伏消毒。局部处理完成后，当事人需立即上报科室负责人与感控部，填写《职业暴露登记表》，感控部接到报告后，立即评估暴露源的感染状态与暴露程度，根据评估结果制定预防用药方案与随访计划，职业暴露涉及乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等血源性传播疾病的，需在暴露后24小时内完成基线检测，按照规定时间进行随访检测，预防性用药需在暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不超过24小时，即使超过24小时也需预防性用药。职业暴露常态化管理方面，感控部建立职业暴露登记与分析制度，每季度对全院职业暴露情况进行汇总分析，识别高发环节、高发人群、高风险操作，提出针对性的改进措施，包括推广使用安全型注射器具、加强操作培训、完善防护设施等；每年组织医务人员开展职业暴露应急处置演练，提高应急处置能力；建立医务人员职业健康档案，每年组织健康体检，对高危岗位医务人员免费接种乙肝、流感等相关疫苗，降低职业暴露感染风险。感控培训与考核实行分层分类、全员覆盖、教考结合的工作模式，提升全院人员感控意识与能力。培训体系建设方面，建立覆盖医务人员、行政管理人员、工勤人员、保洁人员、陪护人员的全人群培训体系，培训内容根据不同岗位的需求设置，医务人员培训内容包括感控法律法规、规章制度、医院感染诊断标准、消毒隔离技术、手卫生规范、无菌操作、职业暴露防护、多重耐药菌防控、医院感染暴发处置等；工勤保洁人员培训内容包括消毒隔离基本知识、手卫生、环境消毒方法、医疗废物分类、个人防护等；行政管理人员培训内容包括感控相关法律法规、部门感控职责、医院感染暴发应急处置流程等；陪护人员培训内容包括手卫生、佩戴口罩、探视陪护规定、常见感染预防知识等。培训形式创新方面，采用线上与线下相结合的方式，线下培训包括专题讲座、操作演练、现场指导、病例讨论、应急演练等，线上培训依托医院在线学习平台开展，提供感控课程视频、课件、练习题，供员工自主学习。新职工岗前培训需设置不少于8学时的感控专项培训，考核合格后方可上岗；在职医务人员每年接受感控继续教育不少于4学时，重点部门工作人员每年不少于8学时；工勤保洁人员每季度开展1次感控培训，每年不少于8学时；感控专职人员每年至少参加1次省级及以上感控专业培训，定期参加学术交流活动，不断提升专业能力。考核管理方面，所有培训后均需开展考核，理论考核采用闭卷或在线考试的方式，80分及以上为合格；操作考核采用现场演示的方式，90分及以上为合格。考核不合格者需补考，补考合格后方可上岗，感控考核结果纳入个人绩效考核、职称评定、评优评先的指标体系，科室感控考核结果纳入科室绩效考核，占比不低于5%。感控部每年组织开展全院感控技能竞赛，以赛促学，提升全院人员的感控理论与操作水平。多部门协作机制实行“感控部牵头、各部门联动、全员参与”的工作模式，形成感控工作合力。各职能部门明确感控职责，医务部负责将感控工作纳入医疗质量管理体系，督导临床医师落实感控规章制度，参与医院感染暴发的应急处置与医疗纠纷处理；护理部负责将感控措施纳入护理质量管理体系，督导护理人员落实消毒隔离、无菌操作、手卫生等感控措施，参与护理相关感控风险的排查与整改；药学部负责抗菌药物合理使用管理，开展抗菌药物处方点评，参与细菌耐药监测与预警，指导临床合理使用抗菌药物；检验科负责微生物标本检测、细菌耐药监测，及时发布多重耐药菌预警信息，参与医院感染暴发的病原学调查；后勤保障部负责环境清洁消毒、医疗废物转运与暂存、污水处理、医院感染防控相关后勤保障工作；设备科负责消毒药械、一次性医疗用品、感控防护用品的采购与资质审核，确保采购产品符合国家相关标准与感控要求；基建科负责新建、改建、扩建工程项目的感控设计审核，确保建筑布局符合感控要求。各临床科室主任是科室感控第一责任人，负责本科室感控工作的组织落实，科室感控医师与感控护士负责本科室日常感控工作的督导、培训与上报。感控部每月组织召开多部门感控联席会议，通报感控工作进展，协调解决跨部门的感控问题，部署重点工作；针对感控工作中的重点难点问题，成立多部门专项工作组，联合开展调研、督导与整改，推动感控措施落地见效。感控质量持续改进采用PDCA循环管理方法，建立“监测-分析-整改-评估-固化”的闭环改进机制，不断提升感控管理水平。质量指标体系方面，建立科学、规范、可量化的感控质量指标体系，核心指标包括医院感染发病率（≤8%）、医院感染暴发报告率（100%）、手卫生依从率（≥95%）、手卫生正确率（100%）、消毒灭菌合格率（100%）、Ⅰ类切口手术部位感染率（≤0.5%）、住院患者抗菌药物使用率（≤60%）、门诊抗菌药物使用率（≤20%）、医疗废物规范处置率（100%）、职业暴露规范处置率（100%）等，各科室根据自身特点制定科室级感控质量指标，明确目标值，细化分解到岗位与个人。督导检查方面，感控部采用日常督导、专项检查、随机抽查相结合的方式，对各科室的感控质量进行监督检查，日常督导每周不少于3次，重点检查基础感控措施落实情况；专项检查每季度开展1次，针对重点部门、重点环节、重点人群进行全面检查；随机抽查采用“四不两直”的方式，不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场，真实掌握各科室感控工作实际情况。对检查中发现的问题，下达《感控整改通知书》，明确整改责任人、整改时限、整改要求，整改到期后进行复查，确保问题整改到位，对整改不力、反复出现同类问题的科室，加大处罚力度。改进机制方面，针对