再次经导管主动脉瓣置换术中国专家共识

再次经导管主动脉瓣置换术中国专家共识【摘要】经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在我国临床应用已逾15年，随着首批置入瓣膜进入耐久性衰减期，再次TAVR（Redo-TAVR）成为我国结构性心脏病领域亟待规范的重要临床场景。我国接受首次TAVR患者具有二叶式主动脉瓣比例高且瓣膜钙化重，风湿性病因和主动脉瓣反流常见等独特流行病学特征，且首次TAVR以自膨胀式瓣膜为主（占比93%），与欧美人群存在显著差异。本共识基于国际前沿研究数据及我国临床实践，系统阐述Redo-TAVR的适应证、禁忌证、术前评估、手术策略、临床效果、并发症防治、围手术期管理及远期随访，旨在规范我国Redo-TAVR临床操作，降低手术风险，改善患者长期预后，推动我国瓣膜性心脏病全生命周期管理体系建设。【关键词】经导管主动脉瓣置换术；再次经导管主动脉瓣置换术；生物瓣衰败；二叶式主动脉瓣；专家共识经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）凭借微创、恢复快、安全性高等优势，已代替外科主动脉瓣置换术（surgicalaorticvalvereplacement，SAVR）成为老年重度主动脉瓣狭窄患者的主流治疗方式［1-3］。当前，TAVR适应证已涵盖了外科手术低危患者［4］，并有向低龄患者拓展的趋势［5-6］。和外科生物瓣相似，TAVR瓣膜亦属于生物瓣，寿命也相对有限，经过8年使用期后逐渐有病例出现生物瓣衰败，但目前报道10年生物瓣衰败率仍较低（＜10%）［7-8］。TAVR瓣膜衰败的处理手段主要分为再次TAVR（Redo-TAVR）和TAVR瓣膜外科取出并置换或修复（TAVR-explant）。Redo-TAVR指在首次TAVR置入的经导管心脏瓣膜（transcatheterheartvalve，THV）衰败后，再次通过导管技术置入第2枚THV以纠正瓣膜功能的“瓣中瓣”技术。相比TAVR-explant，Redo-TAVR具有创伤小、术后恢复快、围手术期并发症发生率更低等优势［9］，尤其适合高龄、高外科风险患者，成为TAVR瓣膜衰败的首选处理方法。我国TAVR首款瓣膜自2017年上市，之后开始大规模应用，所置入瓣膜逐渐进入10年耐久性关键期，结构性生物瓣衰败导致的再次干预需求逐年增加且即将迎来高峰。我国已置入TAVR瓣膜患者与欧美不同，表现为置入前二叶式主动脉瓣（bicuspidaorticvalve，BAV）患者比例更高，患者主动脉瓣钙化更严重［10］，首次置入的瓣膜大多数为自膨胀式瓣膜（自膨瓣）［11］。这些特征导致我国Redo-TAVR在解剖评估、瓣膜选择、冠状动脉风险防控、操作技巧等方面面临独特挑战。目前，我国缺少RedoTAVR的指导性文件。为此，医疗辅助技术（介入治疗）国家临床医学研究中心组织国内30余名TAVR方面核心专家，结合我国器械应用经验及国际最新研究证据，制订本共识，旨在为我国Redo-TAVR临床实践提供科学、规范、贴合国情的指导方案。执笔专家通过对所检索到文献（检索范围包括PubMed、WebofScience、中国期刊全文数据库、维普中文期刊全文数据库；检索时间自2020年1月1日至2026年5月1日；检索词括包经导管主动脉瓣置换术、经导管主动脉瓣置入术、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流、transcatheteraorticvalvereplacement、transcatheteraorticvalveimplantation、aorticstenosis、aorticregurgitation）的深入分析，形成10个核心观点。所有核心观点均列出推荐等级及支持文献，并由核心专家团队进行投票。推荐等级参照推荐意见的评估、制订与评价分级（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation，GRADE）证据质量分级与定义：强推荐，有证据证明和已达成共识该治疗或操作有益、有用、有效，推荐或建议应用（所有核心专家均同意）；一般推荐，对于该治疗或操作的有用/有效性存在矛盾的证据或意见分歧，但更支持有用/有效性的证据/意见（＞80%核心专家同意）。1我国Redo-TAVR患者临床特征目前我国接受Redo-TAVR患者病例数较少，目前尚无相关数据总结。但从我国既往接受首次TAVR治疗患者中，亦可推断出这些患者的特点。我国首次接受TAVR的患者大于80岁的约占16.1%，60~80岁的患者约占80.0%［11］。美国TAVR数据库——美国胸外科医师协会（SocietyofThoracicSurgeons，STS）/美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）瓣膜介入治疗（transcathetervalvetherapy，TVT）数据库分析结果显示，接受TAVR平均年龄约80岁［12］。尽管欧美国家接受首次TAVR的患者年龄也呈降低趋势，但我国患者的整体年龄小于欧美国家5~10岁。因此，我国接受Redo-TAVR患者的平均年龄也比欧美低5~10岁。按照10年衰败期，我国近期接受Redo-TAVR患者年龄预计集中在75~85岁。另外，我国接受首次TAVR的患者特点与欧美明显不同，具体表现为风湿性瓣膜性心脏病、单纯主动脉瓣反流常见，特别是BAV（＞40%）占比较高，患者的钙化负荷也较重［13-15］。我国首次TAVR瓣膜类型：自膨瓣（长支架）占93%（国产自膨瓣占绝大多数、少数进口的以EvolutR/PRO为主），球囊扩张式瓣膜（球扩瓣，短支架）仅占7%（大多数为进口的Sapien3，少数为国产球扩瓣），而国外是球扩瓣应用多于自膨瓣［11］。【核心观点1】我国接受初次TAVR治疗的患者特点与欧美明显不同，具体表现为BAV比例较高、患者的钙化负荷也较重，风湿性瓣膜性心脏病、单纯主动脉瓣反流常见，首次TAVR瓣膜类型以自膨瓣为主要类型。（强推荐）2定义、适应证与禁忌证狭义或严格定义的Redo-TAVR指在首次TAVR置入的THV发生结构性生物瓣衰败之后，再次通过导管技术置入第2枚THV以纠正瓣膜功能的“瓣中瓣”技术。而广义的Redo-TAVR指的是首次TAVR后，再次置入第2枚THV以纠正相关异常（包括瓣膜位置异常、脱落栓塞、瓣周漏、瓣膜退变等情况）的导管技术［16］。Redo-TAVR可分为早期Redo-TAVR和晚期Redo-TAVR。早期（1年内）Redo-TAVR的适应证主要为紧急“补救”短期内的手术失效，常因瓣膜位置异常、脱落栓塞、瓣周漏或瓣膜早期退变所致；晚期（1年及以上）的Redo-TAVR主要针对TAVR术后出现瓣膜功能障碍（主要为结构性生物瓣衰败）的患者［17-18］。瓣中瓣TAVR与Redo-TAVR操作技术近似，两者的核心区别在于Redo-TAVR重点为治疗衰败的THV，而瓣中瓣TAVR侧重于治疗衰败的SAVR置入生物瓣膜，即TAVRinSAVR。另外还有一种情况是TAVR术中出现意外情况，如严重瓣周漏、瓣膜移位需紧急置入第2枚瓣膜即瓣中瓣置入，虽然技术细节和Redo-TAVR较像，但不属于Redo-TAVR概念范畴。2.1绝对适应证Redo-TAVR核心适应证为首次TAVR后THV衰败，伴明显临床症状或心功能受损，且解剖适合再次介入治疗，具体标准如下（需同时满足）。2.1.1THV衰败诊断明确（满足以下任一）（1）严重结构性生物瓣衰败：超声心动图显示跨瓣平均压差≥40mmHg（1mmHg=0.133kPa）或峰值流速≥4.0m/s（狭窄型），和（或）中重度反流（反流型）；且CT显示瓣叶钙化、撕裂、增厚、活动受限。（2）非结构性衰败的严重THV衰败：中重度瓣周漏、瓣膜移位、瓣膜慢性血栓形成伴功能障碍（且抗凝无效）、感染性心内膜炎致瓣膜毁损且感染已完全控制。2.1.2临床症状或心功能受损（满足以下任一）（1）有症状：纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ~Ⅳ级（气促、胸闷、胸痛、晕厥、水肿等），症状与THV衰败相关。（2）无症状：左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）＜55%或左心室收缩末期内径指数＞22mm/m2，N末端B型脑钠肽前体（amino-terminalprobrainnatriureticpeptide，NTproBNP）＞3倍正常上限。2.1.3解剖适合Redo-TAVR（1）首次置入的THV支架内径合适，预计再次置入THV不会产生中度及以上患者-瓣膜假体不匹配（patient-prosthesismismatch，PPM）及瓣中反流。（2）冠状动脉阻塞风险低（具体见下文）。（3）入路合适：股动脉/颈动脉/锁骨下动脉内径合适，无严重钙化、闭塞、夹层，或适合心尖入路。2.2相对适应证满足上述的绝对适应证的1和2，但解剖相对合适，包括：冠状动脉风险高但可通过瓣叶修饰、冠状动脉保护技术降低风险；首次置入的THV支架内径相对合适，预计再次置入THV产生中度的PPM或轻度的瓣中反流。2.3禁忌证（1）左心室内血栓、活动性感染性心内膜炎、严重出血倾向。（2）冠状动脉风险极高，且无法通过冠状动脉保护和瓣叶修复技术处理。（3）主动脉根部解剖严重异常：首次置入THV支架内径小、预计置入后产生严重PPM或瓣中反流、升主动脉夹层高风险等。（4）入路无法建立：双侧髂股动脉闭塞、严重钙化迂曲或狭窄，无其他替代入路。（5）存在需同期外科手术的疾病，仅治疗主动脉瓣无法改善患者的症状或预后。目前研究显示冠状动脉阻塞高风险、活动性感染性心内膜炎、术前已经存在严重PPM及存在其他需外科手术的疾病是放弃行Redo-TAVR而改为TAVR-explant的主要原因［19-21］。【核心观点2】Redo-TAVR适应证为首次TAVR后THV衰败，伴明显临床症状或心功能受损，且解剖适合（预计术后冠状动脉阻塞、PPM风险低，入路合适）再次介入治疗的患者。（一般推荐）【核心观点3】预计术后冠状动脉阻塞高风险且无法修饰干预、活动性感染性心内膜炎、术前已经存在严重PPM及存在其他需外科手术的疾病是放弃行Redo-TAVR而改为TAVR-explant的主要原因。（强推荐）3术前评估Redo-TAVR术前评估需多学科团队协作（心内科、心外科、影像科、麻醉科、超声科），核心是评估THV衰败的原因及程度、主动脉根部解剖、冠状动脉风险、血管入路及全身状态（包括虚弱指数、生活质量评分）。其中多排计算机断层扫描（multislicecomputedtomography，MSCT）为最重要评估手段，可结合超声、造影等进行综合评估。3.1临床评估术前应询问首次TAVR时间、瓣膜类型/尺寸、手术过程、术后并发症、抗栓方案；了解当前症状（气促、胸痛、晕厥、水肿）、合并症（高血压、糖尿病、冠心病、肾病、肺部疾病）、用药史、过敏史。术前行实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、脑钠肽（心力衰竭标志物）、肌钙蛋白（心肌损伤）、感染筛查（血培养、炎症标志物）等。应该评估有无合并其他需外科手术或介入处理的疾病，如二尖瓣疾病、冠心病等。同时应评估患者行外科手术（TAVR-explant）的风险。3.2影像学评估3.2.1超声心动图经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）：评估THV形态、功能（狭窄/反流程度、跨瓣压差、瓣口面积）、左心室大小/功能（LVEF、左心室舒张末期内径、室壁厚度）、主动脉根部结构（瓣环、窦部、窦管结合部）、合并瓣膜病变（二尖瓣、三尖瓣）、右心功能、肺动脉压力。特别是要关注术前有效瓣口面积、平均压差情况及有无PPM。PPM定义为有效瓣口面积指数＜0.85cm2/m2，而严重PPM定义为有效瓣口面积指数≤0.65cm2/m2。经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE；术中可选择）：精准评估THV衰败细节（瓣叶增厚、钙化、撕裂、血栓，瓣周漏位置/程度/数量）、主动脉根部解剖（升主动脉宽度、冠状动脉开口高度、窦部容积）、瓣膜支架大小及其与主动脉壁的距离、左心耳血栓，以及术中实时监测（瓣膜定位、释放、反流情况）。3.2.2MSCT建议采用心电门控全时相MSCT（层厚≤0.625mm），覆盖主动脉根部至髂股动脉，核心评估内容如下：（1）首次的THV评估：支架的类型、各平面内径尺寸、扩张程度、置入高度、偏心锚定情况，瓣叶血栓形成情况；（2）主动脉根部解剖：升主动脉直径、窦部容积、冠状动脉开口高度/直径、自体瓣叶钙化团块分布、钙化积分；（3）评估支架与主动脉根部解剖关系。需重点关注以下具体指标（图1）：冠状动脉风险平面（coronaryriskplane，CRP）指的是左、右冠状动脉开口最低点的所在两个平面中更低的平面；新裙边平面（neo-skirtplane，NSP）是指置入新的THV后，第1枚THV瓣叶上翻后形成的裙边最高点所在的平面（不同瓣膜不一样，术前需详细了解）；窦管交界平面（sinustubejunctionplane，STP）是指窦管交界所在的水平面，其与窦隔离风险有关；瓣膜支架至冠状动脉开口距离（valvetocoronaryostium，VTC）指的是第1枚THV瓣膜支架与冠状动脉开口的水平距离；瓣膜支架至窦管交界距离（valvetosinustubejunction，VTSTJ）指的是第1枚THV瓣膜支架与窦管交界的水平距离；瓣膜支架至主动脉壁距离（valvetoaorta，VTA）为冠状动脉开口以上到自膨胀支架花冠以下这一节段中支架和主动脉壁最短的水平距离。关于冠状动脉风险评估，第一步是评估NSP和CRP、STP的解剖关系，若NSP同时低于CPR和STP，则无冠状动脉阻塞风险。若NSP高于CRP，则进行下一步评估，根据VTC将冠状动脉风险分为［22-26］：（1）低风险，VTC≥4mm；（2）中风险，VTC3~4mm；（3）高风险，VTC＜3mm。若NSP高于STP，则需进行以下一步评估窦部隔离（冠状动脉阻塞）风险，根据VTSTJ将冠状动脉风险分为［27-28］：（1）低风险，VTSTJ≥2mm；（2）中风险，VTSTJ1~2mm；（3）高风险，VTSTJ＜1mm。最后，NSP高于STP，当瓣膜组合呈现长套长（TallinTall）结构时，还需引入VTA指标以辅助评估窦部隔离风险，根据VTA将冠状动脉风险分为：（1）低风险，VTA≥4mm；（2）中风险，VTA2~4mm；（3）高风险，VTA＜2mm。对于低风险患者，无需冠状动脉保护策略；对于中风险患者术中需预备冠状动脉保护；对于高风险患者，需多学科团队评估，考虑瓣叶修饰技术，必要时放弃Redo-TAVR（图2）。MSCT还可以用于血管入路评估：髂股动脉/颈动脉/锁骨下动脉内径、钙化程度、迂曲角度、夹层/动脉瘤、斑块负荷；测量血管最小内径、钙化积分、迂曲指数，选择最佳入路；评估主动脉弓的成角情况，腹主动脉的情况。【核心观点4】Redo-TAVR术前评估包括临床评估和影像评估，其中CT评估是重点，重点关注冠状动脉阻塞风险；首先判断NSP与CRP和STP的高低关系，其次是关注VTC、VTSTJ及VTA等指标。（强推荐）3.2.3术中造影术中选择性冠状动脉造影适用于CT提示冠状动脉狭窄≥50%、拟Redo-TAVR同期行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）患者。可评估冠状动脉狭窄部位/程度/数量、侧支循环。术中主动脉根部造影可以评估冠状动脉开口与THV支架关系，预估冠状动脉阻塞风险，为冠状动脉保护策略提供依据，同时了解升主动脉扩张情况。3.2.43D打印或数字仿真模型基于CT数据打印主动脉根部+首次THV模型，可直观评估冠状动脉风险、瓣膜锚定位置、器械匹配度，辅助制订手术策略（尤其复杂BAV、高冠状动脉风险患者）。4手术策略与操作要点4.1麻醉方式及入路选择一般情况下使用全身麻醉，特别适用于高冠状动脉风险、心功能差（LVEF＜40%）、合并严重肺部疾病、操作时间长患者；优点是术中可控性强、患者无痛苦、可联合TEE实时监测。对于经验丰富中心，也可以使用监护麻醉，即局部麻醉联合最低限度镇静，尤其适用于低冠状动脉风险、心功能好（LVEF≥50%）、操作简单患者；优点是术后恢复快、住院时间短、费用低。40%≤LVEF＜50%者，根据具体情况而定。优选股动脉入路，对于股动脉不适合者，可选择其他入路如颈动脉路径、锁骨下动脉或心尖路径。4.2瓣膜选择4.2.1瓣膜类型选择总体上可将THV根据瓣膜支架长度分为长支架（长度≥18mm，Tallstent）或短支架（长度＜18mm，Shortstent），基本对应于自膨瓣和球扩瓣。根据第1枚支架和第2枚支架的不同组合形式，可以将Redo-TAVR分为TallinTall、长套短（TallinShort）、短套长（ShortinTall）和短套短（ShortinShort）4种组合。第2枚瓣膜选择长支架还是短支架，各有优缺点。长支架可以获得更好的血流动力学，且为可回收瓣膜，允许重复定位调整，但环上瓣、高吊桥设计本身导致冠状动脉风险、影响后续冠状动脉通路。短支架血流动力学效果相对差，尤其是在不能完全膨胀时，但其可以低位置入，不干扰第1枚瓣膜瓣叶形成瓣膜悬垂而不形成NSP，减低冠状动脉阻塞风险。一项对Redo-TAVR瓣膜组合类型研究分析，各种组合并不影响患者安全性，但是选择自膨瓣支架作为第二支架拥有更高的器械成功率，主要是由于术后有更低的跨瓣压差［29-30］。对于第2枚瓣膜型号选择要兼顾冠状动脉风险和血流动力学情况来选择。当第1枚支架为自膨瓣时，第2枚支架使用球扩瓣较使用自膨瓣降低了冠状动脉阻塞风险，尤其适合冠状动脉高风险者，是目前比较主流选择（ShortinTall），但同时需要注意选择球扩瓣作为第2枚瓣膜可能取得较差血流动力学结果［31］。TallinTall虽然可能取得更好血流动力学，但冠状动脉阻塞风险增加，且2枚瓣膜支架网格的交错可导致后续冠状动脉介入难度很大［32］。当第1枚是球扩瓣时，比较通用的做法是第2枚瓣膜采用自膨瓣，以获得更好的血流动力学，尤其是第1枚球扩瓣型号较小时，而ShortinShort常导致瓣膜膨胀不全且需充分球囊扩张［33］。【核心观点5】Redo-TAVR瓣膜组合可分为TallinTall、TallinShort、ShortinTall和ShortinShort4种组合，其中ShortinTall和TallinShort是较常用的类型。（一般推荐）【核心观点6】长瓣膜和短瓣膜各有优缺点，长瓣膜的环上瓣设计较短瓣膜能更好获得血流动力学，但冠状动脉风险高、对后续冠状动脉介入干扰大，对于Redo-TAVR第2枚瓣膜型号选择要兼顾冠状动脉风险和血流动力学情况来选择。（强推荐）4.2.2瓣膜尺寸选择基于CT测量的首次THV支架内径（以锚定区即第1枚瓣膜支架的最窄内径为参考内径），结合自体瓣叶钙化负荷、冠状动脉风险，瓣膜尺寸选择：超尺寸率5%~10%（支架内径＞参考内径5%~10%）。钙化重、冠状动脉风险中高患者，超尺寸率5%（偏小一号），降低冠状动脉阻塞风险；钙化轻、冠状动脉低风险患者，超尺寸率10%（偏大一号）。超尺寸率＞15%存在第2枚瓣膜支架膨胀不全、第1枚瓣膜支架过度扩张、支架断裂及冠状动脉阻塞风险增加等不良情况；超尺寸率＜5%则存在瓣膜移位及瓣周漏风险。依据目前经验，对于置入同类型的瓣膜，一般选择和首次瓣膜同样型号或者小一号瓣膜。Redo-TAVR中减小瓣膜尺寸较为常见，小型号的瓣膜置入尤其是球扩瓣置入时可以减少冠状动脉阻塞发生，但需考虑是否导致高压差［31，34］。4.3瓣膜输送、定位与释放4.3.1输送准备导丝跨瓣应该注意导丝不是穿过支架网孔，而是通过支架腔内进入左心室，一般采用猪尾导管跨过而不是直头导丝跨越。自股动脉送入超硬或加硬导丝至左心室，头端塑型为1~2个圆圈，增加左心室接触面积，支撑输送系统。瓣膜装载：自膨瓣在体外压缩装载至输送鞘管，生理盐水冲洗排气；可回收瓣膜应检查回收系统完整性。对于瓣环成角大、横位心患者，可使用可调弯系统或者圈套器辅助瓣膜跨瓣进入左心室。4.3.2定位由于首次TAVR支架的显影清晰，术中定位和位置调整从影像显示方面看会变得更容易。对于Redo-TAVR拟置入自膨瓣，原则上是将第2枚瓣膜支架下缘显示贴靠在主动脉大弯侧（即让输送系统末端显示贴大弯侧）且瓣膜支架下缘齐平为释放初始的投射角度，一般是数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）投影体位在右足位。对于拟置入球扩瓣，体位无特殊要求，将初次瓣膜支架下缘显示平齐即可。关于深度控制的具体深度，应根据患者冠状动脉风险情况及不同瓣膜组合而定。但有2个原则：（1）新置入瓣膜不能过高，新瓣膜本身裙边不应超过首个瓣膜NSP的水平；（2）新置入瓣膜也不能过深，需考虑引起传导阻滞或影响二尖瓣的功能风险及移位风险。对于TallinTall组合，一般位置是2枚瓣膜支架下缘接近平齐，此时2枚瓣膜支架的最窄处重叠，使得第1枚瓣膜支架受到扩张力最小，能保持最大的VTA和VTC。对于TallinShort组合，可控制新置入瓣膜支架的最窄处在风险的冠状动脉开口水平，以减少冠状动脉阻塞风险。对于ShortinShort，一般以2枚瓣膜支架平齐为目标。对于ShortinTall一般应偏低置入，可使得第1枚瓣膜有较高瓣叶悬垂度（leafletoverhang，定义为Redo-TAVR术后第1枚瓣膜在舒张末期的瓣口面积/基线瓣口面积的百分比，代表该瓣叶活动自由度）而不引起冠状动脉阻塞。既往一项使用Sapien3球扩瓣行Redo-TAVR处理EvolutR自膨瓣衰败的研究中，于26mmEvolutR瓣膜内置入1枚23mmSapien3球扩瓣，Sapien3上缘对齐EvolutR的第4、5或6支架网节点，所测得的瓣叶悬垂程度分别为90%、49%和9%［35］。第1枚瓣膜瓣叶悬垂度高并不影响第2枚瓣膜的功能，但可能容易产生瓣叶血栓［36］。此外，球扩瓣放置过高会对自膨瓣的腰部缩窄处产生挤压，导致其腰部扩张，使得真实VTC缩小［35］。故对于冠状动脉风险较高者可将球扩瓣支架的上缘放置到第1枚瓣膜的本身裙边以下（Evolute瓣膜为第4个网节点）。4.3.3释放瓣膜释放技巧和原则同首次TAVR类似，具体见既往专家共识［3］。简而言之，自膨瓣释放开始缓慢释放，先释放支架下半部分，后快速起搏快速释放到可回收极限位进行评估，不满意可回收重新定位，满意后完全释放瓣膜。球扩瓣要在确保完全夺获心室的快速起搏下释放，瓣膜释放一半之前，球囊起始扩张速度要缓慢，给第一术者调整时间，之后确认位置满意较快速扩张锚定。【核心观点7】Redo-TAVR时，新瓣膜置入深度，应根据患者冠状动脉风险情况及不同瓣膜组合而定。新置入瓣膜本身裙边不应超过首枚瓣膜的NSP的水平，置入过深时需考虑引起传导阻滞或影响二尖瓣的功能风险。球扩瓣低位置入可以降低冠状动脉阻塞风险，但需考虑引起传导阻滞或影响二尖瓣的功能风险及移位风险。（一般推荐）4.4冠状动脉风险预防策略对于冠状动脉高风险的患者，可以采用以下冠状动脉风险预防策略，其中预埋冠状动脉支架为预备冠状动脉保护策略，BASILICA、ShortCut及UNICORN为瓣叶修饰技术。（1）预埋及释放冠状动脉支架：经辅路送入6F延长指引导管至冠状动脉开口内，预埋冠状动脉支架；若术中冠状动脉即将发生或已发生阻塞，快速释放支架，开通冠状动脉血流［37］。（2）BASILICA技术：适用于冠状动脉开口预计被附近的首次THV瓣叶覆盖患者，其从主动脉侧通过电能量辅助用导丝刺穿人工瓣叶，后从主动脉跨瓣送入圈套器到左心室圈套导丝形成回路，导丝回路通过导管保护绝缘、只在靠近人工瓣叶处裸露，在体外给导丝加予电能量，使导丝切断撕裂人工瓣叶，确保在进行Redo-TAVR时首次THV的瓣叶不会覆盖到冠状动脉开口［38-39］。（3）ShortCut技术：ShortCut法被提出和BASILICA技术功效类似，其采用专用的瓣叶切割装置能有效分割生物瓣叶以降低冠状动脉阻塞风险［40］。研究显示Redo-TAVR前使用ShortCut修饰的生物瓣叶的成功率高且该法能显著改善冠状动脉梗阻高风险患者的TAVR术后结局［41］。（4）UNICORN技术：射频针下干预医源性冠状动脉梗阻（underminingiatrogeniccoronaryobstructionwithradiofrequencyneedle，UNICORN）［42-43］，采用射频针穿透瓣叶并使用球囊或机械扩张撕裂瓣叶而预防的冠状动脉阻塞，并可同步完成瓣膜置入。与BASILICA相比，UNICORN的核心区别在于：①使用机械力打开目标瓣叶，而非电外科撕裂；②置入球扩瓣实施UNICORN时，其目标是在未撕裂的窗孔内直接置入瓣膜，以最大限度缩短主动脉瓣反流时间。我国患者术前更多存在BAV，但是CT模拟研究显示，Type0型BAV解剖与Redo-TAVR冠状动脉阻塞风险的发生率较低有关，且对于这一人群，采用瓣叶撕裂技术可能更有助于确保冠状动脉血流［44］。左右融合的Type1型BAV，Redo-TAVR冠状动脉阻塞风险也较低［45］，Redo-TAVR的可行性更高。4.5术后即刻评估（1）主动脉根部造影：评估新瓣膜位置、形态、扩张程度、反流情况（瓣周漏/中心反流）、冠状动脉血流（有无阻塞）。（2）TEE/TTE：精准评估跨瓣压差、瓣口面积、瓣周漏程度/位置、左心室功能、室壁运动。（3）血流动力学监测：主动脉压、左心室压、跨瓣压差、心排血量，评估手术效果。（4）并发症排查：血管造影排查入路血管夹层/出血；心电图排查传导阻滞；心肌酶、肌钙蛋白排查心肌梗死。对于释放后若瓣膜扩张不全导致残余平均压差＞20mmHg或中度以上瓣膜中心漏或瓣周漏患者，在确认没有冠状动脉阻塞风险及瓣环破裂风险情况下，可以采用适当尺寸球囊进行后扩张，以进一步改善血流动力学情况。【核心观点8】对于冠状动脉高风险的患者，可以采用预埋和释放冠状动脉支架、BASILICA技术、ShortCut技术和UNICORN技术等冠状动脉风险预防策略。（强推荐）5临床研究结果及并发症情况一项纳入212例Redo-TAVR研究显示，使用瓣膜学术研究联盟（ValveAcademicResearchConsortium，VARC）-2标准器械成功率为85.1%；失败原因主要归因于高残余梯度（≥20mmHg，占所有患者的14.1%）或中度以上反流（8.9%）。围手术期并发症发生率较低［3例脑卒中（1.4%），7例瓣膜位置不良（3.3%），2例冠状动脉阻塞（0.9%），20例新的永久起搏器植入（9.6%），无患者死亡］，患者症状改善显著［18］。患者术后残余主动脉瓣压差（12.6±7.5）mmHg，较初次TAVR的11.1mmHg高，但是低于TAVR-in-SAVR（15.8mmHg）的报道，高残余压差患者比率也低于该类患者（14.3%比28.4%）［46］。该研究显示Redo-TAVR具有较高的手术安全性及有效性，但是需要关注部分患者可能产生一定高残余压差。一项对比Redo-TAVR和TAVR-explant的研究显示，在手术指征上，TAVR-explant组术前存在更多的严重PPM（17.1%比0.5%，P＜0.001），Redo-TAVR存在更多的结构性生物瓣衰败（63.7%比51.9%，P=0.023）。与Redo-TAVR相比，TAVRexplant在30d（13.6%比3.4%，P＜0.001）和1年（32.4%比15.4%，P=0.001）死亡率明显更高；在术后30d后至1年内，两者死亡率类似［9］。该研究显示Redo-TAVR较TAVR-explant有明显优越安全性，且主要获益在30d内，但需注意两类患者临床基本特征并不一致，手术指征有明显差异。一项利用STS数据库、采用倾向性匹配评分的研究，各纳入了1320例Redo-TAVR和首次TAVR患者，均使用球扩瓣（Sapien，SapienXT，Sapien3以及Sapien3Ultra瓣膜）。Redo-TAVR组平均年龄78岁，平均STS评分8.07分，围手术期主要血管并发症发生率为1.1%，新发起搏器植入率为6.1%，转外科手术发生率0.5%，冠状动脉阻塞发生率0.3%，心包积液发生率0.5%，主动脉夹层发生率0.2%，瓣环破裂发生率0.2%，住院期间死亡率为3.4%，脑卒中发生率1.6%，以上各指标均与首次TAVR无差异。Redo-TAVR和首次TAVR人群的30d（4.7%比4.0%，P=0.36）和1年（17.5%比19.0%，P=0.57）死亡率差异无统计学意义；30d（2.0%比1.9%，P=0.84）或1年（3.2%比3.5%，P=0.80）时脑卒中发生率差异也无统计学意义。Redo-TAVR在1年时降低了主动脉瓣压差，尽管Redo-TAVR组的压差高于首次TAVR组（15mmHg比12mmHg，P＜0.0001），两组1年时中度或重度主动脉瓣反流的发生率相似（1.8%比3.3%，P=0.18）［47］。Redo-TAVR的脑卒中或死亡发生风险不受首次瓣膜类型（球囊扩张型或非球囊扩张型）影响。该研究显示在选择性患者中使用球扩瓣做Redo-TAVR，具有良好的安全性和有效性。由于术后经常采用抗凝，大出血是常见的术后并发症，Percy等［48］的研究中大出血发生率23%，Tang等［9］的研究中发生率为8.8%，但其总体发生率小于TAVR-explant组别。综上所述，目前研究显示，在选择性患者中，Redo-TAVR具有较高手术成功率，较低并发症发生率，总体并发症发生情况与首次TAVR类似，但需重点关注高残余压差、冠状动脉阻塞及术后出血等情况。【核心观点9】在选择性患者中，Redo-TAVR具有较高手术成功率，较低并发症发生率，总体并发症发生情况与首次TAVR类似，但需重点关注高残余压差、冠状动脉阻塞及术后出血等情况。（一般推荐）6术后管理术后管理和首次TAVR患者类似。对于危重、心功能差者，可到监护室进行观察，持续监测心电图、血压、心率、心律、血氧饱和度、心功能。建议术后24~48hTTE评估瓣膜功能、心功能、并发症；必要时CT排查血管并发症、瓣膜异常。关于术后抗栓，目前无相关研究，但鉴于瓣中瓣发生瓣膜血栓及脑梗死概率较大，对于无出血高风险者建议抗凝治疗至少1年，包括华法林（控制国际标准化比值2.0~3.0）或新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群、艾多沙班等）。对于出血高风险者，可短期（1个月）抗凝后改单抗血小板药物治疗。对于存在心脏扩大或心力衰竭患者，术后应给予改善心肌重构、抗心力衰竭药物治疗。术后随访时间：术后1个月、3个月、6个月、12个月，之后每年随访1次；出现症状（气促、胸闷、水肿）随时就诊。随访内容：临床评估（症状、心功能、体格检查、合并症控制、用药依从性）、实验室检查（血常规、肝肾功能、电解质、脑钠肽、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能等）、影像学检查（TTE评估瓣膜功能、跨瓣压差、瓣周漏、心功能；CT评估瓣膜形态、钙化、血栓、冠状动脉情况）；必要时动态心电图（排查传导阻滞、心律失常）。【核心观点10】Redo-TAVR术后对于无出血高风险者建议抗凝治疗至少1年，包括华法林（控制国际标准化比值2.0~3.0）或新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群等）；对于出血高风险者，可短期抗凝1个月后单抗血小板药物治疗。（一般推荐）7总结与展望Redo-TAVR作为瓣膜性心脏病全生命周期管理的关键技术，对于TAVR瓣膜衰败后患者处理，具有不可替代的微创优势。本共识基于国外文献及多中心临床数据及本土器械应用经验，系统规范了Redo-TAVR的适应证、禁忌证、术前评估、手术策略、并发症防治、围手术期管理及远期随访，为我国临床实践提供科学、精准、可操作的指导方案。然而，我国完成相关病例数较少，临床经验不足，今后需在积累经验及扩展临床研究基础上进一步完善本共识的内容。相信随着技术创新、经验积累、规范推广，Redo-TAVR将在我国得到更广泛、更安全、更规范的应用，为广大瓣膜性心脏病患者带来更长生存期、更高生活质量，推动我国结构性心脏病诊疗水平迈入国际先进行列。未来，我国Redo-TAVR领域需重点关注以下方向。（1）器械创新：研发预防冠状动脉风险、处理修饰瓣叶新型器械，研发更适合我国患者解剖（小窦部、BAV）、耐久性更长、冠状动脉风险更低、可回收性更好的新一代TAVR瓣膜，降低手术风险、改善长期预后。（2）精准评估技术：推广人工智能辅助CT/TEE分析、3D打印、数字仿真等技术，提升冠状动脉风险、瓣膜匹配度、手术策略的精准评估能力。（3）复杂病例突破：加强高冠状动脉风险、BAV、小瓣环、严重钙化等复杂病例的临床研究，优化冠状动脉保护、瓣膜选择、释放技巧，提高手术成功率。（4）全生命周期管理体系完善：建立从首次TAVR到Redo-TAVR、再到远期随访的全程管理模式，在首次TAVR时，即做好远期Redo-TAVR的规划，对瓣膜衰败者早期干预、精准治疗、长期随访，最大化改善患者长期生活质量与预后。（5）多中心协作与数据共享：加强全国TAVR中心协作，建立统一的注册数据库、随访标准、质量控制体系，开展大样本、长期随访研究，为中国特色瓣膜性心脏病管理指南提供高级别证据。参考文献［1］OttoCM,NishimuraRA,BonowRO,etal.2020ACC/AHAGuidelineforthemanagementofpatientswithvalvularheartdisease:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines[J].JAmCollCardiol,2021,77(4):450-500.DOI:10.1016/j.jacc.2020.11.035.［2］PrazF,BorgerMA,LanzJ,etal.2025ESC/EACTSGuidelinesforthemanagementofvalvularheartdisease[J].EurHeartJ,2025,46(44):4635-4736.DOI:10.1093/eurheartj/ehaf194.［3］国家放射与治疗临床医学研究中心,苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2025版)[J].中国介入心脏病学杂志,2025,33(12):661-674.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2025.12.001.［4］VeksteinAM,WegermannZK,ManandharP,etal.Outcomesoftranscatheteraorticvalvereplacementinlow-riskpatientsintheUnitedStates:areportfromtheSTS/ACCTVTregistry[J].Circulation,2025,151(16):1134-1146.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071838.［5］MehaffeyJH,JagadeesanV,HayangaJW,etal.Trendsofaorticvalvereplacementinpatients65yearsandyoungerintheUnitedStates[J].AnnThoracSurg,2026,122(1):67-73.DOI:10.1016/j.athoracsur.2026.01.031.［6］MehaffeyJH,JagadeesanV,BowdishM,etal.Youngtranscatheteraorticvalveimplantation:s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