2026年医疗机构门诊病历书写质量管理制度

2026年医疗机构门诊病历书写质量管理制度一、目的为规范门诊病历书写行为，保障病历客观、真实、准确、及时、完整，提高医疗质量与安全管理水平，依据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》及相关法律法规，结合我院实际，制定本制度。二、适用范围本制度适用于我院所有取得执业资格、独立从事门诊诊疗活动的医师、护士、药师及医技人员；适用于普通门诊、专家门诊、急诊门诊、专科门诊、多学科联合门诊及互联网门诊等各类门诊医疗活动中形成的病历资料（含纸质病历、电子病历、电子健康档案截图、检查检验报告附页等）。三、门诊病历书写总则（一）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药品名称等可以酌情使用外文。医护人员签名应当签全名，并保持字体工整、清晰可辨，不得使用艺术签名、缩写或代号。（二）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次清楚、逻辑严密、用词规范。严禁伪造、篡改、隐匿、毁坏、抢夺病历。（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间及修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴等方式掩盖或去除原记录。电子病历修改应保留修改痕迹、修改时间和修改人信息，不得直接覆盖原始记录。（四）门诊病历应当由接诊医师在完成问诊、查体、辅助检查、初步诊断、处理意见等诊疗活动后即时完成。因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（五）患者每次就诊均应书写门诊病历，复诊患者应记录本次就诊日期、科别、主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断、处理意见及医师签名。初诊病历除上述内容外，还应包含就诊时间（精确到分钟）、患者基本信息及既往史、过敏史等。四、门（急）诊病历首页及基本信息填写要求（一）每位患者就诊时须建立唯一身份标识（如身份证号、医保卡号、院内ID），病历首页应准确填写患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效联系方式（至少两种）、药物过敏史、血型、既往病史、家族史、医保类型等。（二）儿科患者、老年人、意识障碍患者等应记录监护人姓名、关系及联系方式；急诊患者应记录到达科室时间（精确到分钟）、就诊时间及医师接诊时间。（三）患者基本信息由挂号收费处或分诊台录入，接诊医师接诊时应核实信息，发现不符或缺失应立即更正补充。因患者原因拒绝提供完整信息时，应在病历中记录并请患者或家属签字确认。五、初诊病历书写内容及要求（一）主诉：主要症状或体征、持续时间。要求简明扼要，不超过20字，能导出初步诊断。不得使用诊断名称代替主诉（如“糖尿病”不应作为主诉，应为“多饮、多尿、消瘦3月”）。（二）现病史：围绕主诉详细记录发病诱因、时间、起病缓急、主要症状特点、伴随症状、加重或缓解因素、演变情况及诊治经过、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。既往用药、外院检查治疗情况应记录机构名称、检查项目及结果、治疗药物及方案。（三）既往史：记录与本次疾病相关的既往健康状况、传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史（药物、食物及其他过敏原明确写明）、预防接种史。（四）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体型等生命体征及专科情况。记录应全面、准确、有重点，不得遗漏与主诉、现病史相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。（五）辅助检查：记录本次就诊前及本次就诊当日已完成的检查、检验结果，如血常规、尿常规、生化、影像学、心电图、病理学等，须注明检查日期及机构。对未出结果的检查应标注“待回报”。（六）初步诊断：诊断名称应规范、完整，按主要疾病、并发症、伴发疾病顺序排列。诊断不明时可用“待查”，并列出可能性较大的诊断。（七）处理意见：包括进一步检查项目、治疗方案（药物名称、剂量、用法、疗程）、手术或操作建议、转诊或会诊建议、复诊时间及注意事项。药物治疗须写明药品通用名、剂型、剂量、频次、用药途径；中药饮片应写明方药及煎服法。（八）医师签名：接诊医师签全名，实习、规培、进修人员书写的病历须由带教医师审阅修改后签全名，并注明带教医师姓名。签名应清晰可辨，利于追溯。（九）就诊时间：初诊病历应记录就诊科室、就诊日期和时间（精确到分钟）。危重患者应由分诊护士记录至分钟。（十）其他：如为传染病、职业病、慢性病、肿瘤等应当按照相关规定在病历中予以标注，并填写相应报告卡信息（可附联）。六、复诊病历书写内容及要求（一）记录本次就诊日期（精确到分钟）、科别、主诉（可简要描述）。（二）现病史重点记录上次诊疗后的病情变化、治疗效果、药物不良反应、依从性等。（三）体格检查重点记录本次查体发现的阳性体征及重要的阴性体征，体温、脉搏、呼吸、血压应每次记录，专科检查不可缺项。（四）辅助检查应记录本次新回报的检查检验结果，并解读其临床意义。（五）诊断如无变化可写“同前”，如有修改或补充应明确写出新诊断。（六）处理意见同初诊要求，若延续原方案应注明“继续原治疗方案”，若调整用药应写明调整理由及新方案。（七）复诊医师签全名，书写时间要求同初诊。七、急诊病历书写特别要求（一）急诊病历应使用专用急诊病历记录，记录接诊时间、就诊科别、病情分级（如I级、II级、III级、IV级）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、瞳孔观察。（二）危重患者应记录抢救开始时间、抢救措施（包括心肺复苏、气管插管、除颤、药物应用等）及逐项时间点，抢救结束后需补记抢救记录并签字。（三）急诊留观病历应按住院病历中病程记录的要求书写，每24小时至少记录一次病情变化及处理意见。（四）急诊转诊、转科、收入院应记录转诊原因、去向、转运方式及途中注意事项，并由医护人员签字。八、电子病历书写及管理要求（一）门诊电子病历系统应具备身份识别、权限控制、操作痕迹追踪、修改留痕、归档锁定等功能。医师使用电子病历须凭个人账号登录，严禁账号共用、冒用。（二）电子病历应使用标准化的病历模板，模板内容须经医务科、质控办审核后启用，医师应在模板基础上结合患者具体病情进行个体化修改，严禁完全复制粘贴既往病历或他人病历。（三）电子病历完成后应及时保存，提交至门诊病历归档系统。已归档电子病历如需修改，应走修改流程，系统自动记录修改前版本、修改人、修改时间、修改理由，不得直接覆盖。（四）电子病历输出纸质版（如打印给患者的门诊病历）应与电子版完全一致，打印内容必须包含患者姓名、病历号、就诊时间、科室、医师签名及打印时间。（五）门诊电子病历数据应定期备份，备份数据保存期限不少于30年。患者电子病历信息调阅须经授权，调阅行为有日志记录，严禁非法泄露、导出、篡改患者隐私。九、门诊病历中各专项记录要求（一）知情同意书：门诊手术、有创操作、特殊检查（如胃肠镜、穿刺、造影）、特殊治疗（如化疗、放疗、生物制剂治疗）、使用高值耗材或医保限制性药品，均应签署书面知情同意书，并在病历中记录谈话要点。知情同意书须由患者或法定代理人签字，医师签字，注明日期和时间。（二）处方记录：门诊药房处方须与病历处理意见一致，处方开具应符合《处方管理办法》。抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品的使用须符合相应管理规定，病历中应注明理由及用法。（三）检验检查申请：在病历处理意见中应明确写明申请的项目及临床指征，检查报告回贴或回传后应判读并注明结果。（四）会诊意见：门诊会诊应记录会诊医师所在科室、姓名、职称、会诊时间、会诊意见及建议，会诊医师签全名。（五）转诊记录：转诊患者应填写转诊单，病历中记录转诊原因、转入科室或医院、转诊当日的病情及处理情况。（六）门诊手术记录：在门诊病历中载明手术日期、术前诊断、手术名称、术者、麻醉方式、手术过程、术中出血量、术后处理及注意事项，并附术后随访记录。（七）互联网门诊病历：远程问诊、线上复诊应完整记录患者主诉、图文或音视频问诊内容、开具的电子处方、健康指导等，电子签名与认证符合《互联网诊疗管理办法》要求，病历数据存储于院内信息系统。十、门诊病历的质量控制（一）院内成立病历质量管理委员会，由医务科牵头，门诊部、质控科、信息科、护理部及相关临床专家参与，负责制定修改病历书写规范，定期检查、评估、培训和反馈。（二）门诊部设专职质控员，负责日常病历质控抽查。每月抽查门、急诊病历比例不低于当月门诊量的2%，且每个出诊单元（半天）至少抽查2份病历。重点检查初诊病历完整性、诊断与处理一致性、用药合理性、过敏史记录、签名及时间、知情同意书签署情况。（三）实行病历质量四级评分制：1.甲级病历（≥90分）：无缺项，书写规范，内容完整，逻辑清晰，诊断正确，处理合理。2.乙级病历（75～89分）：存在轻微缺陷，如个别字迹不清、标点错误、辅助检查未注明单位、签名潦草等，但未影响病历实际使用。3.丙级病历（60～74分）：存在较多缺陷，如现病史描述不清、重要阴性体征漏记、诊断依据不充分、处理意见不明确等，需修改后达到规范要求。4.不合格病历（<60分）：存在严重缺陷，包括伪造、篡改病历；记录与患者实际情况严重不符；缺失主诉、现病史、查体、诊断、处理、签名六项核心要素中任意一项；手术患者无知情同意书；未记录过敏史；运用药品或检查无指征等。（四）病历质控结果与医师个人绩效考核挂钩。凡出现丙级病历或不合格病历者，由门诊部通知当事医师限期整改，整改后仍不达标的，暂停其门诊处方权1～3个月，并接受相关培训后重新考核。（五）每月召开病历质控反馈会，对共性问题进行通报、点评，将典型优秀病历作为范例学习，将问题病历进行脱敏处理后供科室讨论。（六）病案管理部门对归档的门诊病历序号化管理，建立索引，确保病历可追溯、可检索、可调用。十一、时限与保存要求（一）门诊病历应在患者就诊结束后24小时内归档至门诊病历库或电子病历系统。纸质病历应按规定顺序排列并编码，电子病历由系统自动归档。（二）纸质门诊病历保管期限不少于15年，电子病历数据保存不少于30年。涉及患者本人及家属的手术、危急重症、医疗纠纷等特殊病历应永久保存。（三）病历的借阅、复制、封存和启封须严格履行程序。患者本人或其授权代理人可持有效身份证明申请复制病历，院方在核对身份信息后予以办理，并记录复制用途、时间及经办人。（四）发生医疗争议时，医务科、质量安全科应在医患双方在场情况下封存病历，封存件由医院专人保管，封存期间病历不得修改、删除或借出。十二、培训与教育（一）新入职医师、进修医师、规培生、实习生在上岗前须接受门诊病历书写规范培训，经考核合格后方可独立书写病历。（二）各科室每季度至少开展一次病历书写专题培训，内容包括法律法规、书写规范、典型案例点评、电子病历操作等。（三）医务科每年组织病历书写专项竞赛与评优活动，对优秀病历书写医师给予表彰奖励；对病历质量长期落后科室进行重点辅导与约谈。（四）建立医学文书书写培训档案，记载每位医师培训时间、内容与考核结果。十三、监督与奖惩（一）任何科室和个人不得以任何理由拒写、迟写门诊病历，不得要求患者自行携带病历回家补写，不得在患者未授权情况下代签知情同意书。（二）未按本制度书写病历，但未造成不良后果的，首次由质控员下发书面提醒，第二次扣减个人绩效考核分值，第三次视为丙级病历处理。（三）因病历书写严重缺陷导致医疗纠纷或损害患者利益，经查实，按《医疗纠纷预防和处理