2026年医疗机构手术安全核查执行自查报告

2026年医疗机构手术安全核查执行自查报告按照省卫生健康委关于加强手术安全核查管理的通知要求，我院于2026年8月11日至8月20日组织医务科、护理部、质控科、麻醉科、手术室等相关科室负责人组成专项自查工作组，对2026年1月至7月期间全院手术安全核查制度执行情况进行了全面自查。自查采取查阅手术病历与核查单、调取手术室监控视频录像、现场跟台观察、访谈手术医生、麻醉医生及手术室护士、检查信息系统后台日志、发放匿名问卷等方式，共覆盖全院10个手术科室、12间手术间、各类择期与急诊手术共计4286例。现将自查情况详细报告如下。本次自查总体结果显示，我院手术安全核查制度框架已经建立并持续运行，手术安全核查单使用率为百分之百，所有手术病历中均存放有对应的手术安全核查单。其中，择期手术核查单完成率较高，抽查460份择期手术病历，核查单填写完整率为百分之九十六点七，三方签字（手术医师、麻醉医师、巡回护士）完整率百分之九十四点六。但在调取监控和现场跟台观察中发现，核查执行质量与记录完整性存在一定偏差，实际执行过程中存在部分环节流于形式、时机不准确、内容缺项等问题。以手术安全核查三大关键节点统计，麻醉实施前核查执行率为百分之九十八点一，皮肤切开前核查执行率为百分之八十九点三，患者离开手术室前核查执行率为百分之八十三点七。整体看，出室前核查薄弱环节最为突出，需要重点整改。在人员资质与培训方面，我院参与手术安全核查的医师、麻醉医师、手术室护士均具备相应执业资质，麻醉医师和手术室护士人员配置基本满足临床需求。2026年上半年针对手术安全核查开展了两轮全员培训，覆盖率百分之九十八，但培训考核结果显示，医护人员对“手术安全核查制度”中关于核查时机的定义、核查内容的具体项目、特殊情况（如紧急手术、局麻手术、清醒手术）的处理流程掌握不够扎实，特别是新转入手术室的年轻护士和轮转住院医师对核查流程的熟练度存在明显不足。访谈中，有百分之十二的手术医师承认对核查单中部分项目（如预计失血量、特殊仪器设备准备确认）的填写意义理解不完全，认为“与自己专业关系不大”。在手术患者身份与部位标识核查方面，抽查发现，术前皮肤手术标记执行率为百分之九十七，但标记规范率仅为百分之八十一。部分科室存在使用普通圆珠笔标记、标记部位模糊、标记在非手术区域附近，或擦拭后未及时补标等现象。骨科、神经外科等手术科室由于术前体表定位依赖影像学技术，个别病例在核查单上“手术部位标记”栏勾选“是”，但实际体表无法看到清晰标记。术后患者出室前重新核对标记与手术记录的符合率良好，未出现错误部位手术事件，但标记不规范仍构成安全隐患。手术知情同意书签署情况基本合格，抽查病历中全部手术均有患者或授权委托人签署的知情同意书，但有三例因急诊手术由两名医师口头告知后补签，补签时间超过术后24小时，不符合《医疗纠纷预防和处理条例》相关时限要求。在核查单具体内容执行上，核查单填写缺项、漏项、代签现象仍然存在。统计核查单质量，主要缺项集中在“预计失血量”“特殊器械消毒灭菌确认”“术前抗生素皮试结果及预防性抗生素使用确认”“患者过敏史”等项目。其中过敏史核对缺项问题尤为关键：2026年3月17日，一例右胫腓骨骨折切开复位内固定术在麻醉实施前核查时，巡回护士未向患者再次确认药物过敏史，麻醉医师虽在术前访视记录中记载“青霉素过敏”，但核查单上未勾选“已确认”，手术医师亦未注意到该信息，切皮前预防性抗生素选用头孢呋辛，导致患者推注后出现皮肤瘙痒、红斑，经及时停药予抗组胺药物治疗后缓解，未发展为过敏性休克。该事件虽未造成严重伤害，但暴露出核查流程中信息传递和团队沟通的缺陷。该事件发生后，我院对涉事科室相关人员进行了处理，并组织全员警示教育，但本次自查仍发现类似问题在部分科室存在隐患：监控抽查显示，约百分之七的手术中，核查人员仅核对患者腕带上的姓名和住院号，未口头询问患者姓名、出生日期及手术部位，未确认患者是否“自己说”的方式参与识别，存在患者被动核对、医务人员单方面确认的问题。在核查时机方面，调取手术室监控录像分析了120例抽样手术的实际执行时间。有14例（百分之十一点七）皮肤切开前核查的时间节点不当，其中9例皮肤消毒铺巾已完成、器械已打开甚至主刀医师已持手术刀准备切皮时才匆忙进行“切皮前核实”，实际上没有达到“切皮前暂停”的目的；还有5例在切皮后几分钟才在麻醉记录单和护理记录单上补充签字。麻醉实施前核查与麻醉诱导衔接较顺畅，但有少数麻醉医师在诱导前一分钟才核对手术同意书，存在滞后。出室前核查中，由于PACU或手术间人员忙于转运患者，巡回护士常常一边护送患者一边签字，没有做到在转运车旁规范逐项核对。此外，夜间急诊手术核查问题更为集中，抽查2026年夜间（18:30至次日7:30）急诊手术病历211份，其中核查单完整填写的仅占百分之七十八点二，有部分急诊手术采用口头豁免方式，先由手术医师、麻醉医师和护士口头核对，术后补填核查单，但补填时间平均延迟3小时以上，最长达24小时，信息失真风险高。例如2026年6月2日凌晨一例急诊剖腹探查术，因腹腔出血量大情况紧急，麻醉诱导前未完成三方核对，手术结束后由巡回护士在恢复室补写核查单，且“手术方式”栏填写的为术前拟行方案，与实际术中止血范围扩大后的手术名称不一致，术者未再次确认签字，存在病历记录与事实不符的问题。在信息化系统支持方面，目前我院手术麻醉信息系统已嵌入电子版手术安全核查单，支持平板电脑现场点击、签名。自查发现，系统对核查单并未设置强制跳转和时限控制，医师可以随时在任意阶段勾选全部项目，甚至可以在麻醉记录开始前提前完成所有勾选，或术后补勾选，导致核查记录时间与实际执行时间不一致。后台日志显示：抽查的电子核查单中，有近三成核查单的填写时间显示为手术入室后5分钟内一次性完成，这显然不符合三次核查的时序要求，说明系统未能真实记录核查过程。电子签名使用率不高，由于部分医生不习惯触屏签名，仍采用打印纸质核查单手工签字，造成电子记录与纸质记录两者并存、容易出现双轨差异。核查单版本也不统一，个别科室仍使用旧版表格，新版核查单已明确加入“特殊器械消毒确认”“预防性抗生素使用时间”等项目，旧版缺失导致无法准确评价者，此类科室为甲状腺乳腺外科和烧伤整形科，共涉及31份核查单。在手术团队协作方面，外科医师对手术安全核查的重视程度参差不齐。总体来看，开展手术前与患者充分沟通的时间充足时，主刀医师能较好参与核查，但一台连台手术间隙，部分年轻手术医师认为核查是“麻醉科和护士的事情”，不主动配合，甚至在麻醉前核查时尚未到达手术间，由住院医师代签字。现场跟台观察中，有5台手术的主刀医师未在切开皮肤前亲自参与“暂停确认”步骤，仅要求住院医师代签。腹腔镜手术中，镜头进入体腔前通常为切皮前核查时机，但有3台手术在建立气腹、置入戳卡后才由巡回护士提问“准备好了吗”，偏离核查项目要求。手术团队之间的沟通语言不标准，核查时护士询问“有无过敏史”，术者随口回答“没有”，但病历记载有对某类胶粘剂过敏，说明参与者没有真正将核查内容与患者病历动态对照。根据上述问题，自查组组织了多学科联合原因分析，认为主要因素包括：一是手术安全核查制度的宣传教育和培训形式化，基层人员对核查的意义理解不够深刻，将其视为“填单任务”而非患者安全屏障；二是质控督查方式以月度病历抽查为主，缺少对实际执行过程的现场实时监督，手术室内瞬时问题难以被发现和反馈；三是绩效考核体系虽然将文书质量与科室绩效关联，但针对核查时效性、真实性的考核权重不足，且正性激励不够；四是信息系统功能不完善，不能对核查步骤进行强制流程卡控，也没有对异常时间节点进行自动预警；五是急诊手术流程中核查关键步骤的停顿时长受到很大制约，急诊手术的特殊情况与核查规范没有充分融合，未建立具有可操作性的急诊核查简化流程；六是多院区、多楼层手术室分散管理，手术室护士长跨区域巡查频次不足，夜班和节假日期间监管力量薄弱。针对上述问题，我院于2026年5月起实施了第一轮整改措施，本次自查同时评估了整改措施的初步效果。首先，重新修订了《手术安全核查制度实施细则》，明确将核查单执行情况纳入科室主任目标责任状，同时每月公布各手术科室核查执行率排行榜。医务科联合护理部组织编写了《手术安全核查常见问题口袋书》，配发给所有手术相关人员。第二，对手术室信息系统进行升级，实行“不核查、不签字、不点击、无法进入下一步”的卡控逻辑。具体来说，麻醉实施前核查未完成，麻醉记录单无法开始记录；切皮前核查未完成，手术护理记录单上“手术开始时间”栏无法填入；出室前核查未完成，PACU或病房转运交接记录无法生成。所有核查步骤均记录实际点击时间，并自动与麻醉开始时间、切皮时间、手术结束时间进行比对，若切皮前核查点击时间晚于切皮时间，系统将弹出红色警告并强制填写原因。同时，取消电子核查单提前点击功能，所有项目仅在对应时间窗内开放。系统上线后的8月试运行数据显示，切皮前核查记录时间与监控视频确认实际时间的一致性从整改前的百分之六十九点二提升至百分之九十二点八，说明技术卡控措施对提高执行真实性有效。第三，针对急诊手术，制定了《急诊手术安全核查专项流程》。在保留必须三方核对但允许并行操作的同时，使用急诊专用简化核查清单（包括身份、手术方式、手术部位、过敏史、气道评估、血制品备血、影像资料共七项核心内容），并规定必须在切皮前完成所有项目的口头确认，术中暂停观察2分钟，术后6小时内补录电子核查单。同时，医务科开通急诊手术专用联系电话，遇到时间紧迫无法落实核对时，要求麻醉医师和手术医师在手术记录中注明原因并签字，由医疗总值班审核。第四，加强手术部位标记的标准化，统一采用油性马克笔做“⊕”标记于手术部位或最近端骨性隆起处，拍摄照片存入电子病历；对任何无法体表标记的椎体、颅脑等深部手术，要求在影像系统上进行电子标记，并在麻醉实施前核查时以影像屏幕截图确认。第五，增加现场督导点位，在每个手术楼层设立质控巡诊岗，由医院质量督导专家每周不定时抽查2台手术的核查过程，并直接从监控室调取录像进行二次分析。对于发现的问题，当场拍照记录并反馈至科室晨会。第六，将手术安全核查执行情况纳入不良事件无责上报系统，鼓励当事人和旁观者对“假核对”现象进行预警，实行月度分析会制度，每个月由副院长主持进行典型问题通报。经过三个月左右的整改，2026年5月至7月与1月至4月数据进行对比，效果逐步显现。整体核查记录完整率由百分之九十六点七提升至百分之九十八点九；三方签字完整率由百分之九十四点六提升至百分之九十八点一；皮肤切开前核查按时执行率由百分之八十九点三提升至百分之九十六点五；出室前核查按时执行率由百分之八十三点七提升至百分之九十一点九。急诊手术核查单在6小时内补录完成率为百分之九十九，较整改前提高了百分之二十三点七。涉及手术部位标记不规范的问题，由每月平均12例降至每月2例。手术安全核查相关联的隐患事件报告数量在5月至7月期间共收到11例（均为高风险预警），未发生手术错误部位、错误患者、错误方式事件。需要说明的是，虽然整体指标改善显著，但监控回放中仍有个别医师不熟悉新版流程，例如在系统强制卡控下，有医生为了避免流程停顿，在皮肤尚未消毒时提前点击“切皮前核查”，虽然时机在切皮之前，但未等手术团队全部参与就自行点击，这一新问题提示我们需要进一步理解“三方参与”的核查本质，而不是仅仅满足于系统点击。本次自查还发现个别深层次隐患，需在后续工作中持续改进。一是手术安全核查单的项目设置与部分专科手术特点的兼容性尚需优化。耳鼻喉科、口腔科及眼科手术多数在局部麻醉或监测麻醉下进行，医师与患者全程清醒交流，部分核查项目如“预计失血量”“气道评估”在操作层面与实际并不完全匹配；建议根据专科特点开发专科化核查单，但要保证核心识别项目不减少。二是手术团队中的固定成员关系对核查质量有影响。长期合作的手术医师、麻醉医师和巡回护士间存在默契，反而容易省略口头核对步骤，用眼神或习惯性动作代替；下一步应推行随机化组成核查小组的模拟演练，打破惯性思维。三是患者参与核查的程度仍然不足。现行的核查主要依赖医务人员的主动确认，而未完整实现患者本人对自身身份和手术部位的确认；建议在病房接手术患者时即启动患者自报身份环节，并在手术室门口由接诊护士再次请患者口头回答姓名、手术名称和手术部位，将“患者之声”纳入核查链条。四是跨科室转运过程中的核查衔接存在薄弱环节，尤其是术后患者从手术室返回病房或ICU时，交接双方对核查记录进行交接核对的比例较低，可能导致术后早期观察信息断裂。我院将在下一阶段将手术安全核查延伸至手术转运全流程，推行手术室与病房间“双人双核”交接电子表单，并利用移动护理终端扫描腕带与核查单二维码进行自动匹配。五是培训考核方式需要改进，传统的集中授课难以覆盖所有轮班人员，建议采用线上微课程结合情景模拟考核的方式，确保每位手术人员特别是新入职人员每半年完成一次标