手术室静脉血栓栓塞症预防与护理专家共识

手术室静脉血栓栓塞症预防与护理专家共识一、前言静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE）是指血液在静脉内异常凝结，阻塞静脉管腔导致静脉回流障碍，包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism，PE），是围手术期严重的并发症之一。手术患者因创伤应激、血管壁损伤、血液高凝状态及术后制动等因素，VTE发生风险显著升高，严重威胁患者生命安全与术后康复。为规范手术室VTE预防与护理实践，降低围手术期VTE发生率，保障患者安全，由国内手术室护理领域专家牵头，结合国内外最新循证医学证据及临床实践经验，制定本共识，为手术室护理人员提供科学、统一的指导依据。二、VTE的定义与流行病学（一）定义深静脉血栓形成（DVT）：血液在深静脉内异常凝结，多见于下肢深静脉，表现为患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高等，血栓脱落可引发PE。肺血栓栓塞症（PE）：DVT血栓脱落随血液循环至肺动脉，导致肺动脉或其分支阻塞，表现为呼吸困难、胸痛、咯血等严重症状，严重者可危及生命。（二）流行病学国内外研究显示，普通外科手术患者VTE发生率为10%~40%，骨科大手术（如髋关节置换、膝关节置换）患者VTE发生率可达40%~60%；未采取预防措施的手术患者中，PE发生率为1%~5%，致死性PE发生率为0.1%~0.5%。VTE不仅增加患者住院时间、医疗费用，还可能导致慢性静脉功能不全、肺动脉高压等远期并发症，严重影响患者生活质量。三、围手术期VTE风险评估所有手术患者均应在术前进行VTE风险评估，结合患者年龄、手术类型、手术时长、合并疾病（如恶性肿瘤、糖尿病、心脑血管疾病等）、既往血栓病史等因素，选择合适的评估工具，将患者分为低危、中危、高危、极高危四个等级，指导后续预防措施的实施。（一）常用评估工具评估工具适用人群风险分级标准Caprini评分模型普外科、骨科、妇产科等各类手术患者0分：低危；1~2分：中危；3~4分：高危；≥5分：极高危Padua评分模型内科住院患者及非骨科手术患者0~3分：低危；≥4分：高危（二）风险评估时机术前24小时内完成首次VTE风险评估；术中出现手术方式变更、手术时间延长等情况时，再次评估风险；术后根据患者恢复情况及病情变化，动态评估VTE风险。四、围手术期VTE预防措施VTE预防应遵循分层预防、多措施联合的原则，根据患者风险等级选择基础预防、物理预防、药物预防中的一种或多种组合措施。（一）基础预防健康教育：术前向患者及家属讲解VTE的危害、预防方法及注意事项，指导患者掌握正确的活动方式、饮食要点，提高患者依从性。体位管理：术中避免患肢长时间受压，摆放手术体位时注意保护血管，避免静脉回流受阻；术后抬高患肢（下肢手术患者抬高15°~30°），促进静脉回流。早期活动：术后尽早指导患者进行主动或被动活动，如踝泵运动、股四头肌收缩训练等；鼓励患者在病情允许的情况下早期下床活动。饮食指导：鼓励患者多饮水，保持充足的液体摄入，避免脱水；进食低脂、高纤维食物，保持大便通畅，避免因腹压增高影响静脉回流。减少血管损伤：避免在下肢进行静脉穿刺，尽量减少中心静脉置管时间，严格执行无菌操作，降低血管损伤及感染风险。（二）物理预防物理预防适用于有药物预防禁忌证或高出血风险的患者，可单独使用或与药物预防联合使用。常用物理预防措施包括：梯度压力弹力袜（GCS）：通过分级压力促进下肢静脉回流，适用于术前、术中及术后患者。使用前测量肢体周径选择合适型号，确保袜套平整无褶皱，避免过紧影响血液循环。间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气加压模拟肌肉泵作用，促进静脉血流。术中可在非手术侧肢体使用，术后持续使用至患者可下床活动，每天使用时间不少于18小时。足底静脉泵（VFP）：通过对足底施加压力，促进下肢静脉回流，适用于下肢手术患者或无法使用其他物理预防装置的患者。（三）药物预防药物预防适用于中危及以上风险患者，需严格评估出血风险，权衡VTE预防收益与出血风险。常用药物及使用方案如下：药物类型代表药物使用时机与剂量注意事项低分子肝素（LMWH）依诺肝素、那屈肝素等术前12小时或术后12~24小时开始使用，每日1~2次，根据体重调整剂量避免与其他抗凝药物联合使用，监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症普通肝素（UFH）肝素钠术后每8~12小时皮下注射5000U需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），调整剂量，出血风险相对较高新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班、阿哌沙班等术后6~10小时开始使用，每日1~2次，固定剂量无需常规监测凝血功能，禁用于严重肝肾功能不全患者维生素K拮抗剂（VKA）华法林术前3~5天开始使用，维持国际标准化比值（INR）在2.0~3.0需定期监测INR，易受食物、药物影响，剂量调整复杂五、手术室VTE护理要点（一）术前护理协助医生完成VTE风险评估，建立VTE预防护理档案；做好患者健康教育，指导患者进行术前肢体功能锻炼；根据患者风险等级，提前准备物理预防装置，如梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置等；评估患者出血风险，完善凝血功能等相关检查，为药物预防提供依据。（二）术中护理合理摆放手术体位，避免肢体受压，保护静脉血管；对于中危及以上风险患者，在非手术侧肢体使用间歇充气加压装置；严格控制静脉输液速度，避免快速大量输液导致血液稀释或静脉压力增高；密切观察患者生命体征及肢体情况，如发现肢体肿胀、皮肤颜色改变等异常，及时告知医生处理。（三）术后护理动态评估患者VTE风险及出血风险，调整预防措施；指导患者进行早期肢体活动，如踝泵运动、股四头肌收缩训练等，每日至少3次，每次10~15分钟；正确使用物理预防装置，观察装置使用效果及肢体皮肤情况，避免压疮等并发症；观察患者有无VTE相关症状，如患肢肿胀、疼痛、呼吸困难、胸痛等，一旦发现异常，立即报告医生并协助处理；使用药物预防时，密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等，定期监测凝血功能。六、特殊人群VTE预防与护理（一）老年患者老年患者常合并多种基础疾病，VTE发生风险高，同时出血风险也较高。预防时应优先选择基础预防联合物理预防，如需药物预防，应适当调整剂量，密切监测凝血功能及出血情况。（二）恶性肿瘤手术患者恶性肿瘤患者血液处于高凝状态，手术创伤进一步增加VTE风险。应在术前进行全面风险评估，术后尽早启动药物预防，预防时间可延长至术后4~6周，必要时联合物理预防措施。（三）妊娠及产后手术患者妊娠及产后患者因激素水平变化、子宫压迫等因素，VTE风险显著升高。预防时优先选择基础预防联合物理预防，药物预防需选择对胎儿影响较小的药物，如低分子肝素，避免使用新型口服抗凝药及华法林。（四）严重出血风险患者对于有严重出血风险（如颅内手术、脊柱手术、血小板减少症等）的患者，禁用药物预防，可单独使用物理预防措施，待出血风险降低后，再根据情况调整预防方案。七、VTE预防质量控制与持续改进建立VTE预防管理体系：成立科室VTE预防管理小组，制定VTE预防护理流程及质量标准，明确岗位职责。加强培训教育：定期组织护理人员进行VTE相关知识培训，提高护理人员对VTE预防的认知水平及操作技能。开展质量监测：定期对科室VTE预防措施落实情况、VTE发生率、并发症发生率等进行监测与分析，及时发现问题并整改。持续改进护理质量：根据质量监测结果及循证医学证据，不断优化VTE预防护理流程，提高护