circRNA 与肿瘤课件：ELT 模式

一、前言演讲人circRNA与肿瘤课件:ELT模式01前言前言我从事肿瘤护理工作12年，从最初在病房里看着患者被病痛折磨却束手无策，到如今能结合分子生物学进展为患者制定更精准的护理方案，最深的感触是：医学的进步，从来不是单一学科的突破，而是多领域交织的结果。这两年，“circRNA”这个词频繁出现在肿瘤学会议和文献里，作为护理人员，我也跟着医生、科研人员一起“补课”——环状RNA（circularRNA，circRNA)，这种曾被认为是“转录副产物”的分子，如今被证实与肿瘤的发生、发展、转移及耐药性密切相关。记得去年科里来了位肺癌患者，病理报告提示“EGFR突变阴性”，常规靶向药无效，医生却没有放弃，而是检测了血液中的circRNA表达谱，发现hsa_circ_0001649高表达，最终调整方案用了MET抑制剂，患者的肿瘤标志物竟在2周后开始下降。这个病例让我真切意识到：circRNA不仅是实验室的“研究对象”，更可能成为临床决策的“指南针”。

前言而ELT模式（Experience经验-Learning学习-Teaching教学)，正是我们护理团队在应对这类“精准医学时代”挑战时摸索出的实践框架——用临床经验提炼问题，通过持续学习更新认知，再将知识转化为可传递的护理方案。今天，我就结合一个真实病例，和大家聊聊如何在circRNA相关的肿瘤护理中践行ELT模式。

02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了48岁的张女士。她是一位小学教师，平时身体硬朗，却因“反复干咳2月，胸痛1周”就诊。外院CT提示右肺上叶占位（3.5cm×3.0cm)，纵隔淋巴结肿大；气管镜活检病理：肺腺癌（中分化)；基因检测显示EGFR、ALK、ROS1均为野生型，常规靶向治疗无适用方案。入院时，张女士拉着我的手说：“护士，我是不是没救了？我女儿今年高考，我还想送她上大学……”她眼眶泛红，手指冰凉，我能感觉到她强撑着的镇定下是深深的恐惧。转机出现在第5天——医生为她申请了外周血circRNA检测，结果显示hsa_circ_0072083表达量是健康人的4.2倍。查阅文献发现，这个circRNA通过海绵吸附miR-124，激活PI3K/AKT通路，促进肿瘤增殖和耐药。结合最新研究，治疗组调整方案：采用“阿帕替尼（抗血管生成)+替雷利珠单抗（免疫治疗)”联合方案。

病例介绍治疗前，我们护理团队开了个小会。组长说：“这个病例不普通，circRNA检测改变了治疗方向，我们的护理也要‘精准’起来——得先搞清楚这个circRNA的作用机制，才能预判患者可能出现的反应，把护理做到前面。”于是，ELT模式的第一步“Experience（经验)”开始了：我们翻出近3年科里类似病例的护理记录，整理免疫治疗和抗血管生成药物的常见副作用；“Learning（学习)”紧随其后——查阅《CircRNA与肿瘤微环境》《免疫检查点抑制剂相关毒性管理共识》等资料，甚至联系科研处的老师，请教hsa_circ_0072083的具体作用通路；最后“Teaching（教学)”——护士们轮流分享学习成果，模拟与患者沟通的场景。

03护理评估护理评估针对张女士，我们从"生物-心理-社会”三个维度进行了系统评估：生理评估生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP128/76mmHg;症状：咳嗽（无痰)，右胸钝痛（VAS评分4分，活动后加重)，体重近2月下降5kg（身高162cm，当前体重48kg，BMI18.3)；实验室指标：血红蛋白112g/L（偏低)，白蛋白34g/L（正常35-50)，淋巴细胞计数1.2×10⁹/L（正常1.1-3.2)；治疗相关：阿帕替尼（500mgqd)已服用3天，替雷利珠单抗（200mgq3w)首次输注完成1天。

心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS)测评，焦虑得分12分（≥8分提示焦虑)，抑郁得分9分（≥8分提示抑郁)。张女士反复询问：“这个新药有效吗？副作用大不大？我会不会治着治着就下不了床了？”社会支持丈夫是出租车司机，每日陪护；女儿住校，周末来院；同事自发组织补课，减轻她的教学压力。但张女士担心"治病花钱太多”，多次提到"要不别治了，留点钱给孩子”。

04circRNA相关特殊评估circRNA相关特殊评估04030102结合hsa_circ_0072083的作用机制（激活PI3K/AKT通路)，我们重点关注：肿瘤代谢活跃性：治疗2周后需复查PET-CT，评估SUV值变化;血管生成情况：监测D-二聚体（治疗前1.2μg/mL，正常0-0.55)、VEGF（血管内皮生长因子)水平；免疫微环境：定期检测外周血CD4+/CD8+T细胞比值（治疗前1.8，正常1.5-2.5)。

05护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出5项主要护理诊断：急性疼痛（胸痛)：与肿瘤侵犯胸膜及治疗后肿瘤组织坏死有关（依据：VAS评分4分，活动后加重)；营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲减退及抗血管生成药物（阿帕替尼)引起的胃肠道反应有关（依据：BMI18.3，白蛋白34g/L)；焦虑：与疾病预后不确定、治疗副作用担忧及家庭经济压力有关（依据：HADS焦虑得分12分，反复询问治疗效果)；潜在并发症：免疫相关不良反应（irAEs)：与替雷利珠单抗治疗相关（依据：免疫治疗可能引起肺炎、肝炎、甲状腺功能异常等)；潜在并发症：抗血管生成药物相关毒性：与阿帕替尼抑制VEGFR有关（依据：可能出现高血压、蛋白尿、手足皮肤反应)。

06护理目标与措施护理目标与措施目标1：2周内胸痛VAS评分≤2分，患者能完成日常活动（如洗漱、如厕)措施：疼痛动态评估：每日早、中、晚采用数字评分法（VAS)记录疼痛程度，观察疼痛与活动、体位的关系（如右侧卧位是否加重)；药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服，用药30分钟后评估效果；若突破性疼痛（VAS≥4分)，予曲马多50mg口服并记录；非药物干预：指导患者使用“呼吸镇痛法”（深吸气4秒-屏气2秒-缓慢呼气6秒，重复5次)，播放轻音乐（患者偏好古筝曲)分散注意力；体位指导：协助取半卧位（抬高床头30)，减少胸膜摩擦；避免用力咳嗽，必要时予生理盐水雾化湿化气道。

护理目标与措施目标2：1个月内BMI升至20-22，白蛋白≥35g/L措施：饮食干预：联合营养科制定“高蛋白+适量碳水”方案（每日蛋白质1.2-1.5g/kg，即58-72g)，推荐鱼、虾、鸡蛋、乳清蛋白粉；避免生冷、辛辣食物（阿帕替尼可能引起腹泻)；食欲促进：餐前30分钟含服陈皮糖（患者反馈“喜欢陈皮味”)，少量多餐（每日5-6餐)；若恶心明显，予生姜片含服（中医经验方)；监测与调整：每周测量体重（固定晨起空腹、穿相同衣物)，每2周复查白蛋白，若持续低于35g/L，遵医嘱予人血白蛋白输注；护理目标与措施家庭参与：教会家属制作“海参鸡蛋羹”“肉末蔬菜粥”，鼓励女儿周末来院时带张女士爱吃的糖醋小排（控制量，避免油腻)。目标3：2周内HADS焦虑得分≤8分，患者能表达“对治疗有信心”措施：信息支持：用“通俗版”讲解circRNA检测的意义（“您的肿瘤有个‘特殊开关’，新药就是专门关这个开关的”)，展示同类患者治疗前后的CT对比图（模糊处理姓名)；情绪疏导：每日晨间护理时留10分钟“闲聊时间”，听她讲女儿的学习、以前带学生春游的趣事；当她提到“花钱”时，说：“您女儿说‘只要妈妈在，钱慢慢赚’，她比您想象中更坚强”；护理目标与措施社会支持：联系学校领导，当面告知“补课费由工会承担，您安心治病”；安排“抗癌同伴”（一位同样用免疫治疗的患者，现病情稳定）视频交流，对方说：“我一开始也怕，但现在能跳广场舞了，您也可以的！”目标4：住院期间及时发现并处理irAEs措施：症状监测：每日询问有无咳嗽加重、发热（≥37.5℃）、腹痛、乏力（免疫性肺炎/肝炎的早期表现）；每周检查甲状腺功能（TSH、FT3.FT4）；体征观察：听诊双肺呼吸音（治疗前清，若出现湿啰音警惕肺炎），触诊肝区有无压痛；教育预警：告诉张女士：“如果出现‘脖子发紧、心跳变快’或‘吃不下饭、尿色变深’，一定要第一时间叫我们。”护理目标与措施目标5：住院期间不发生3级以上抗血管生成药物毒性措施：血压管理：每日监测4次血压（晨起、午后、睡前、服药后2小时)，若收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，遵医嘱予氨氯地平5mgqd；蛋白尿监测：每周查尿常规（重点看尿蛋白)，若出现+++，联系医生调整阿帕替尼剂量；手足护理：指导穿宽松软底鞋，避免长时间走路；若手掌/足底出现红斑（1级反应)，予尿素软膏涂抹；若出现脱皮、水疱（2级)，暂停用药并上报。

07并发症的观察及护理并发症的观察及护理治疗第10天，张女士出现新情况：午后低热（37.8℃)，伴干咳加重；血压升至152/92mmHg；手掌大鱼际处出现红色斑疹，有轻微刺痛。我们立即启动“ELT模式”中的经验库：低热可能是免疫性肺炎或肿瘤坏死热；血压升高是阿帕替尼的常见反应；手足红斑是1级皮肤毒性。处理过程：发热：急查血常规（白细胞6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72%)、C反应蛋白（18mg/L，正常＜10)、降钙素原（0.05ng/mL)，排除感染；行胸部CT（原病灶周围少许渗出，无大片实变)，结合《免疫检查点抑制剂相关肺炎管理共识》，判断为1级免疫性肺炎。予暂停替雷利珠单抗1次，口服泼尼松20mgqd，3天后体温降至37.2℃，咳嗽减轻。

并发症的观察及护理高血压：加用氨氯地平5mgqd，2天后血压稳定在130/80mmHg左右，指导低盐饮食（每日盐＜5g)，避免腌制食品。手足皮肤反应：予维生素B620mgtid口服（文献提示可减轻症状)，尿素软膏每日3次涂抹，告知“避免接触热水、肥皂，洗碗戴手套”，5天后红斑消退，未进展。这次“实战”让我们更深刻认识到：circRNA指导下的治疗虽精准，但并发症可能更具特异性，护理必须“知其然更知其所以然”——比如了解hsa_circ_0072083激活的PI3K/AKT通路，就能预判患者可能对激素（抑制炎症)反应良好，这为处理免疫性肺炎提供了额外依据。

08健康教育健康教育出院前，我们为张女士制定了“分层健康教育计划”（ELT中的Teaching环节)：疾病与治疗知识"您的circRNA检测结果提示肿瘤有‘血管生成’和‘免疫逃逸’倾向，所以用了抗血管+免疫的‘组合拳’；下次复查时间：2周后查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA.CA125），1个月后复查胸部CT和circRNA水平；药物说明：阿帕替尼需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时)，漏服不可补服；替雷利珠单抗输注前需查血常规、甲状腺功能。”自我监测技巧A体温：每日早晚测量，≥38℃或持续低热（＞3天)立即就诊；B血压：自备电子血压计，每日固定时间测量并记录（推荐晨起、睡前)；C皮肤：观察手掌、足底有无红肿、脱皮，指甲有无变色（阿帕替尼可能引起甲周炎)；D情绪：用“情绪日记”记录每日心情（1-10分，10分为最开心)，若连续3天＜5分，联系责任护士。

生活方式指导030201饮食：多吃“三黑”（黑芝麻、黑豆、黑木耳)补血，“三白”（山药、百合、银耳)润肺；避免西柚（影响阿帕替尼代谢)；运动：每日散步30分钟（以不感疲劳为度)，练习“八段锦”（动作柔和，适合