排粪造影测量及疾病治疗及诊断基础培训

排粪造影(Ying)测量及疾病诊断第一页,共三十一页。

概(Gai)述20世纪60年代，Phillips和Broden将排(Pai)粪造影用于对小儿巨结肠和直肠脱垂的研究。70年代后期才逐步应用于临床。1985年，第二军医大学附属长海医院开始将排粪造影应用于临床，提出中国人的有关正常参考值和一些异常诊断标准。1990年，中华医学杂志编辑委员会组织主持的"全国便秘诊治标准讨论会”上，制订了《便秘诊治暂行标准》，为国内开展排粪造影的临床应用和研究起了重要的推动作用。第二页,共三十一页。

排粪造影(Ying)测量一、时相名称：1、静坐----rest;2、提肛----lifting,lift;3、强(Qiang)忍----straining，strain；4.力排----defecation，def。第三页,共三十一页。

第四页,共三十一页。

第五页,共三十一页。

第六页,共三十一页。

第七页,共三十一页。

二、测量项目：1、耻尾线（pubococcygealline，PCL）：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。基本相当于盆底的解剖位置。2、肛直角（anorectalangle，ARA）：肛管轴线与直肠轴线的夹角。静坐101.9°±16.4°；力排120.2°±16.7°；力排与静坐差18.3°±16.5°3.肛上距（thedistancebetweentheanorectaljunctionandthepubococcygealline，DUAC）:肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。肛管上部即(Ji)肛管直肠结合部，正常静坐时位于耻尾线下缘1cm左右。该点位于耻尾线以上为负值，以下为正值。第八页,共三十一页。

4、乙耻距（thedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubococcygealline，DSPC）：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠最下(Xia)曲的下(Xia)缘与耻尾线的垂直距离。正常为负值。5.肛管长度（thelengthoftheanalcanal，ACL）:肛管上部中点至肛门的距离。力排正常人男＞女，男：37.67±5.47mm；女：34.33±4.19mm。6、骶直间距（thedistancebetweenthesacrumandtherectum，DSR）：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常＜10mm，＞20mm异常第九页,共三十一页。

第十页,共三十一页。

排粪造影正常所(Suo)见造影剂排出顺畅，往往10s左右即大部排出。所摄照片力排与静坐比较：肛直角增大，应＞90°；肛上距增大，但不应＞30mm（经产妇≤35mm)；肛管开大；直肠大部或(Huo)近于全部排空，显示粗细均匀1～2mm的粘膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小)耻距增大，但仍为负值。第十一页,共三十一页。

各(Ge)种疾病诊断便秘一般分三类病变：1、结肠慢传输型；2、出口梗阻型；3、混合型。出口梗阻型分两类：1、盆底痉挛综合征：SPFS、PRMH2、盆底松弛综合征：AMD.IRI、ERP、RC、PD.SP、PFH、S-RS。盆底松弛综合征是盆底和盆底结构(Gou)的松弛性改变，现在研究上有一些进展；而盆底痉挛综合征则主要是功能性改变，需进一步深入研究。第十二页,共三十一页。

出口梗阻(Zu)型便秘会阴下降（perineumdescending，PD)直肠前壁粘膜脱垂（anteriormucosalprolapse，AMD)直肠内套叠（internalrectalintussusception，IRI)直肠外脱垂（externalrectalprolapse，ERP)直肠膨出（rectocele，RC)盆底痉挛(Luan)综合征（spasticpelvicfloorsyndrome，SPFS)耻骨直肠肌肥厚症（puborectalismusclehypertrophy，PRMH)内脏下垂（splanchnoptosis，SP)盆底疝（pelvicfloorhernia，PFH)骶直分离（sacrum-rectalseparate，S-RS)孤立性直肠溃疡综合征（solitaryrectalulcersyndrome，SRUS)第十三页,共三十一页。

会阴下(Xia)降

（perineumdescending，PD)力排时：肛上距≥31mm，经产妇≥36mm。多伴(Ban)有其他异常，又称为会阴下降综合征（Descendingperineumsyndrome)。部分患者可单独出现。第十四页,共三十一页。

直肠前壁(Bi)粘膜脱垂

（anteriormucosalprolapse，AMD)增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方,造影时该部呈凹陷状,而直肠肛管结合部的后缘光滑连(Lian)续。第十五页,共三十一页。

直肠内套(Tao)叠

（internalrectalintussusception，IRI)

又称直肠隐性脱垂（concealedprocidentia)分两种情况：1.直肠内粘膜套叠。为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂，在直肠内形成厚约3mm的环形套叠。2.直肠内全层套叠。环形套叠的厚度＞5mm。依IRI发生部(Bu)位，可分为直肠近段套叠、远断套叠、直肠套入肛管。有的IRI与AMD并存，或由AMD发展成为IRI。第十六页,共三十一页。

1、IRI测量：套叠深度为套叠入口至其顶端的距离，厚度为套叠环内外层间宽度，肛门距为套叠顶端至肛门的距离。多发套叠为直肠内有两处彼此不连续的套叠；多重(Zhong)叠为几个套叠连续重(Zhong)叠在一起，多为粘膜套叠。2.直肠内套叠分度：Shorvon分七级：Ⅰ级-直肠近段粘膜厚度≤3mm，仅累及一侧壁。Ⅱ级-累及环壁（一圈）者。Ⅲ级-＞3mm累及一侧壁者。Ⅳ级-累及环壁者。Ⅴ级-环状粘膜套入肛管内。Ⅵ级-粘膜大部套入肛管内。Ⅶ级-脱垂至肛门外者。郭俊渊（同济医大）分四度：Ⅰ度-粘膜深3～15mm；Ⅱ度-粘膜深16～30mm；Ⅲ度-＞31mm或多发、多重或厚度＞5mm；Ⅳ度-直肠脱垂。第十七页,共三十一页。

第十八页,共三十一页。

直肠外(Wai)脱垂

（externalrectalprolapse，ERP)脱垂于肛门外,形(Xing)成大小不等、长度和形(Xing)态不一的肛门外脱垂块状物。又称直肠脱垂、完全性直肠脱垂。Broden认为IRI是ERP的预兆。第十九页,共三十一页。

第二十页,共三十一页。

直(Zhi)肠膨出

（rectocele，RC)又称直肠前突，为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方深度＞6mm。测量：用角度仪90°处对准前突顶点，再后退至突出的起始部（相当于肛管直肠交界处前上方)，顺角度仪的弧线划一条虚线，该虚线即为RC的长度，突出顶点至弧线顶点连线即为RC深度。RC分(Fen)度：Ⅰ度-RC深度为6～15mm；Ⅱ度-RC深度为16～30mm；Ⅲ度-＞31mm和伴有其他异常者。第二十一页,共三十一页。

第二十二页,共三十一页。

盆底痉挛(Luan)综合征

（spasticpelvicfloorsyndrome，SPFS)为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病。力排时肛直角不增大，仍保持90°左右或更小，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹（PRMI)，即可诊断SPFS。本症常合并其他异常，如合并RC，100%出现“鹅征”（goosesign)。鹅征对SPFS+RC有确诊价值(Zhi)。分度：Ⅰ度-肛直角静坐正常，力排＜90°；Ⅱ度-肛直角静坐、力排均＜90°；Ⅲ度-肛直角大部＜90°伴PRMI及PD；Ⅳ度静坐、力排肛直角均＜90°伴PRMI及PD。第二十三页,共三十一页。

第二十四页,共三十一页。

耻骨直(Zhi)肠肌肥厚症

（puborectalismusclehypertrophy，PRMH)是“耻骨直肠肌综合征”（puborectalissyndrome，PRS)的主要原因。表现：肛直角变小，肛管变长，造影剂不排(Pai)或少排(Pai)和耻骨直肠肌“搁架征”（shelfsign)。排粪造影时见到“搁架征”即可诊断PRMH，而肛直角小、肛管变长可供参考。鉴别：主要与SPFS鉴别（耻骨直肠肌痉挛、肛直角小，但各排粪状态相先后有变化，且常见耻骨直肠肌压迹，而无搁架征)。第二十五页,共三十一页。

内脏(Zang)下垂

（splanchnoptosis，SP)盆腔脏器如小肠、乙状结肠和子宫等的下缘下垂在耻尾线以下者即为内脏下垂。见于力排时,乙耻距和小肠距均为正(Zheng)值。第二十六页,共三十一页。

盆底(Di)疝

（pelvicfloorhernia，PFH)名称较多。Douglas陷窝疝、阴道疝、肠疝、乙状结肠疝、直肠生殖陷窝疝。直肠前陷窝滑动性内疝等。该疝发生于盆底，内容多为乙状结肠和小肠，可有附件及大网(Wang)膜。根据排粪造影可分为小肠疝（enterocele，EC)和乙状结肠疝（sigmoidocele，SC)。有的疝至会阴下皮下形成会阴疝（perinealhernia，PH)。分度：Jorge将SC分为三度：Ⅰ度位于耻尾线以上；Ⅱ度位于耻尾线与坐尾线之间；Ⅲ度位于坐尾线以下。郭俊渊认为Ⅰ度为“乙状结肠对直肠有压迫，其下缘位于耻尾线以上。同时力排时乙状结肠或（和)小肠最低点距肛门＜7cm。”第二十七页,共三十一页。

第二十八页,共三十一页。

骶(Di)直分离

（sacrum-rectalseparate，S-RS)力排时第三骶椎水平处骶直(Zhi)间距＞20mm，且直肠近段向前下移位，并褶曲成角，部分小肠位于骶直间，直肠亦可有左右褶曲而影响排粪。S-RS常合并其他异常，以RC、IRI、PD.SP、PFH较常见。本表现多系直肠有系膜和盆底结构松弛所致。

第二十九页,共三十一页。

孤(Gu)立性直肠溃疡综合征

（solitaryrectalulcersyndrome，SRUS)

一种慢性、非特异性良性疾病，活检有典型的组织学改变。病因可能与直肠内套叠和耻骨直肠肌异常收缩有关。溃疡多为单发，多位于直肠前壁、套叠和脱垂顶端;大小数mm至数cm，形态不一，可为圆形、星形、线形或不规则形，单个溃疡多较表浅(Qian)。排粪造影往往只能显示直肠内套叠、直肠前壁粘膜脱垂和直肠外脱垂，浅小溃疡不易发现。该病主要靠内镜和活检确诊。第三十页,共三十一页。

内容总(Zong)结排粪造影测量及疾病诊断。1985年，第二军医大学附属长海医院开始将排粪造影应用于临床，提出中国人的有关正常参考值和一些异常诊断标准。肛管上部即肛管直肠结合部，正常静坐时位于耻尾线下缘1cm左右。力排时肛直角不增大，仍保持90°左右或更小，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹（P