冠心病的超声诊断课件

教学课件·医学生适用冠心病的超声诊断从室壁运动异常读懂缺血心肌心血管超声诊断学课程导览01病理与原理冠心病病理基础与超声诊断原理02标准切面检查切面、流程与操作要求03室壁运动判读节段划分、运动分级与评分指数04负荷与新技术负荷超声、斑点追踪与应变成像05临床价值循证数据、诊断局限与指南定位01病理与原理缺血先于结构改变从冠脉狭窄到心肌缺血，超声如何捕捉功能异常缺血病理决定超声诊断原理超声诊断冠心病的核心依据，是缺血区局部室壁运动异常室壁运动异常是心肌缺血的最早征兆，先于心电图与临床症状病理基础2项冠心病本质冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死；2025版指南强调斑块易损性与微循环障碍的独立作用缺血级联反应室壁运动异常出现最早，先于心电图ST段改变与临床症状诊断启示2项超声诊断主要依据缺血区局部室壁运动异常，可发生在急性缺血、心肌梗死、冬眠心肌及瘢痕组织静息超声的盲区未发生心肌梗死但已有冠脉狭窄者，静息结构与功能可完全正常，需负荷试验诱发异常02标准切面六个切面，一套流程掌握标准切面是准确判读室壁运动的前提六大标准切面与检查流程切面观察重点胸旁左室长轴左室结构、室壁运动二尖瓣水平短轴基底段室壁运动乳头肌水平短轴中间段室壁运动心尖水平短轴心尖段室壁运动心尖四腔/两腔下间隔、侧壁、前壁、下壁剑突下与胸骨上窝左房左室、主动脉弓检查流程核对患者信息与禁忌症，左侧卧位，按胸旁→心尖→剑突下/胸骨上窝顺序扫描操作要求操作者须具备至少两年心血管超声经验；过度肥胖、肺气肿患者可改用经食管超声03室壁运动判读量化异常，定位缺血从目测到评分，建立室壁运动异常的判读框架16与17节段分段法节段性室壁运动异常并非心梗特有，心肌炎、应激性心肌病、左束支传导阻滞亦可出现16节段法（ASE1989）基底段与中间段各含前壁、前侧壁、后侧壁、下壁、前间壁、后间壁

6段，心尖段含前壁、侧壁、下壁、间壁

4段17节段法（AHA2002）在16段基础上增补心尖顶部为第

17段，左室长轴按基底段、中间段、心尖段各

三分之一

划分节段供血冠状动脉前间隔、前壁左前降支前侧壁斜角支下侧壁左旋支钝缘支下壁、后间隔右冠状动脉室壁运动分级与幅度标准从目测到量化：室壁运动异常的五级分类与定量判读标准分级心内膜运动幅度收缩期增厚率运动正常正常>5mm>40%运动减弱轻度异常2至5mm<25%无运动重度异常<2mm<10%或消失矛盾运动反常运动收缩期向外扩张·收缩期室壁变薄室壁增厚率计算公式：（收缩末厚度−舒张末厚度）÷

收缩末厚度增厚率越小提示缺血越重运动增强的临床意义表现为幅度高于正常多见于非梗死区代偿WMSI评分与梗死面积估算梗死定位与心电图一致，可辅助推测阻塞冠状动脉0运动增强1正常2减弱3无运动4矛盾运动5室壁瘤·节段显示不清计

0分室壁运动评分指数（WMSI）=总得分

÷

观察节段数正常

1，≥2

提示明显异常长轴受累百分率胸旁长轴切面：胸旁长轴、心尖四腔、心尖两腔短轴受累百分率二尖瓣切面：二尖瓣、乳头肌、心尖短轴心尖两腔×

心尖短轴梗死总百分率=长轴受累百分率

×

短轴受累百分率04负荷与新技术突破静息盲区负荷试验与应变成像，让隐匿缺血无处遁形负荷超声：诱发隐匿缺血静息状态负荷后变化判断正常新发WMA缺血WMA加重缺血WMA无变化梗死无运动节段改善或双相反应存活心肌原理负荷增加心肌耗氧，诱发冠脉狭窄区缺血，观察新出现或加重的室壁运动异常适应证静息超声正常的中危患者，用于诊断隐匿性冠心病及评估心肌存活性运动负荷平板蹬车药物负荷多巴酚丁胺腺苷潘生丁起搏斑点追踪：量化心肌应变2D-STE与3D-STE技术特点对比及面积应变优势、诊断截断值诊断截断值对比两指标敏感性/特异性对照整体纵向应变-15.5%敏感性82%特异性83%整体面积应变-26.5%敏感性76%特异性93%敏感性82%纵向应变76%面积应变特异性83%纵向应变93%面积应变变斑点追踪技术要点2D-STE追踪心肌回声斑点，无角度依赖，可检出冠状动脉狭窄小于50%时的早期缺血，早于LVEF下降。3D-STE突破二维平面限制，测纵向、径向、圆周、面积应变及扭转参数，与心脏MRI相关系数0.87–0.92。面积应变优势纵向与圆周应变结合，与LVEF相关性最高（r=0.92），观察者内变异系数约6%。05临床价值无创首选，综合判断读懂数据边界，方能善用超声这一诊断利器病变支数