狂犬病暴露后急症处置救治指南

狂犬病暴露后急症处置救治指南一、狂犬病暴露分级判定狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物（犬、猫、蝙蝠等食肉哺乳动物）抓伤、咬伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。按照暴露性质和严重程度分为三级，判定标准如下：1.I级暴露：符合以下情况之一者：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被舔；③完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。I级暴露不存在感染狂犬病风险，无需进行暴露后处置。2.II级暴露：符合以下情况之一者：①裸露的皮肤被轻咬；②无出血的轻微抓伤或擦伤。判定要点为肉眼仔细观察皮肤是否存在破损，若肉眼无法判断，可使用酒精擦拭暴露部位，感知到疼痛提示存在皮肤破损，未感知疼痛则为无破损。II级暴露存在感染狂犬病风险，需立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。3.III级暴露：符合以下情况之一者：①单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（伤口至少达到真皮层和血管，临床表现为出血，肉眼可观察到皮肤全层破裂）；②破损皮肤被舔舐；③黏膜被动物唾液污染（如被舔舐黏膜）；④暴露于蝙蝠（蝙蝠携带狂犬病病毒概率高，即使无明显伤口也判定为III级）。III级暴露为高感染风险，需立即处理伤口、注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。需要特别说明，对于判定为II级暴露且免疫功能低下者，或是II级暴露位于头面部且致伤动物不能排除狂犬病风险，按照III级暴露处置规范处理。二、急症伤口规范处置伤口处置是暴露后预防的核心环节，规范处理可显著降低狂犬病发病风险，所有暴露后处置均应在暴露后第一时间开展伤口处理，越早处理效果越好，即使暴露后数天、数月未处理者，也应尽早进行规范伤口处置。（一）伤口冲洗操作规范1.冲洗用液选择：优先使用20%的肥皂水（或其他具有病毒灭活效果的弱碱性清洁剂）和流动清水交替冲洗，无法获得流动清水时，可使用瓶装清洁清水替代，禁止仅用消毒药水浸泡冲洗不彻底。2.冲洗范围与时长：所有伤口均需彻底冲洗，冲洗范围应覆盖伤口周围15cm区域，持续冲洗时间不得少于15分钟。对于较深的伤口，需使用注射器或者脉冲冲洗器伸入伤口深部进行灌注冲洗，保证伤口深部得到充分清洗，避免病毒残留。3.特殊情况处理：如果伤口内存在坏死组织、泥沙、兽毛等异物，冲洗过程中应当配合无菌镊子清除异物，减少污染物残留。大面积伤口可根据情况适当延长冲洗时间，保证冲洗充分。（二）伤口消毒与脱毒彻底冲洗完成后，用干净无菌棉球吸干伤口表面残留液体，随后进行消毒处理：1.优先使用2%~3%碘酒（碘伏）或者75%医用酒精涂擦伤口，消毒范围覆盖伤口及周围5cm皮肤，可直接作用于伤口表面杀灭残留病毒。2.对于深部伤口，冲洗完成后可使用稀释的碘伏溶液灌注消毒，避免深部病毒残留。（三）伤口后续医学处理1.伤口缝合与包扎原则：狂犬病暴露伤口原则上不进行一期缝合，也不建议包扎，需要缝合的特殊情况如下：①伤口较大、咬伤损伤严重，出血不止无法通过压迫止血控制；②伤口位于头面部、重要功能区域，不缝合会影响容貌或组织功能。确需缝合的，应当在完成伤口规范处理、注射狂犬病被动免疫制剂（浸润注射到伤口周围组织）2小时后再进行缝合，缝合采用疏松缝合法，保证伤口引流通畅，避免病毒残留封闭环境中增殖。包扎仅建议采用透气性敷料覆盖，禁止严密包扎缝合伤口。2.感染预防处置：犬猫咬伤伤口感染发生率约为3%~20%，常见致病菌为犬咬二氧化碳嗜纤维菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等，对于III级暴露、污染严重的伤口，可根据情况给予预防性抗生素，一般选择口服广谱抗生素，疗程3~5天，出现明确感染征象（红肿热痛、脓性分泌物、发热）时，结合细菌培养结果调整用药方案。暴露伤口发生破伤风风险和伤口深度、污染程度相关，对于III级暴露、深部污染伤口，应当按照破伤风预防规范，根据患者既往破伤风疫苗接种史，注射破伤风类毒素疫苗或破伤风被动免疫制剂。3.特殊部位暴露处置：①头面部暴露：头面部神经分布密集，距离中枢神经系统更近，潜伏期更短，感染风险更高，头面部抓伤咬伤无论是否出血，均建议按照III级暴露处置，伤口冲洗要注意避免损伤眼、耳、鼻黏膜，眼部黏膜暴露需使用生理盐水反复冲洗，避免使用刺激性消毒剂；②手部暴露：手部经常接触外界环境，且神经末梢丰富，应当彻底冲洗消毒，手部贯穿伤必须注射被动免疫制剂；③会阴部、黏膜暴露：黏膜部位血供丰富，应当反复用生理盐水冲洗，避免使用高浓度消毒剂损伤黏膜，被动免疫制剂应当规范浸润注射，避免血管内注射。三、狂犬病被动免疫制剂应用规范狂犬病被动免疫制剂的作用是在暴露后第一时间中和伤口局部的狂犬病病毒，避免病毒进入外周神经组织，对于所有III级暴露、II级高风险暴露都必须应用，应用原则为“越早使用越好，伤口周围彻底浸润注射”，要求在疫苗产生主动抗体前（一般接种疫苗后7~14天产生可检测抗体）提供即时的免疫保护。（一）适用人群与指征1.所有判定为III级暴露的患者；2.II级暴露合并以下情况之一：免疫功能缺陷（长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂，HIV感染晚期，恶性肿瘤放化疗期）、头面部II级暴露且致伤动物不能排除狂犬病、暴露前未接种过狂犬病疫苗。已经完成过全程规范狂犬病疫苗接种的暴露者，无需再次使用狂犬病被动免疫制剂，仅需按照暴露后加强程序接种疫苗即可。（二）制剂类型与剂量目前常用的狂犬病被动免疫制剂分为两种，使用剂量不同：1.人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）：剂量为20IU/kg体重；2.抗狂犬病血清（ARS）：剂量为40IU/kg体重。被动免疫制剂必须按照体重计算足量使用，不得不足量注射，也无需超量使用，避免增加不良反应风险。（三）注射操作规范1.浸润注射要求：所有被动免疫制剂都应当首先浸润注射到伤口周围的所有组织，包括伤口底部、伤口边缘，完全覆盖所有伤口区域。如果伤口范围较大，可将制剂稀释后分次注射，保证每个伤口区域都有足够的药物分布，浸润注射可以直接中和伤口局部残留的狂犬病病毒，是被动免疫制剂发挥作用的核心，禁止将所有被动免疫制剂一次性肌肉注射、不做伤口浸润注射。2.剩余药物注射：如果计算所得总剂量浸润注射后还有剩余，剩余剂量全部注射到远离疫苗注射部位的肌肉（一般选择同侧大腿前外侧肌群，儿童可选择对侧大腿肌群，避免和疫苗注射同一部位影响免疫效果）。3.特殊情况处理：头面部伤口浸润注射时，应当避免药物注入血管，防止局部水肿压迫重要组织，对于眼部周围伤口，浸润注射不要注入眼球内。如果暴露后已经超过24小时，伤口已经基本愈合，仍然建议注射被动免疫制剂，因为病毒仍然可能在局部组织停留，只要病毒未进入神经组织，被动免疫制剂都可以发挥作用。（四）过敏反应处置抗狂犬病血清为马源血清制品，过敏发生率约为5%~10%，注射前必须进行皮肤过敏试验，皮试阳性者可以采用脱敏注射法注射，或者直接换用人源狂犬病免疫球蛋白，不需要脱敏。人源狂犬病免疫球蛋白为血液制品，经过严格病毒灭活处理，过敏发生率低于1%，不需要做皮试，直接注射即可，发生轻度过敏反应（皮疹、局部瘙痒）可给予抗组胺药物对症处理，发生严重过敏反应（过敏性休克）立即启动肾上腺素、糖皮质激素等急救处理流程。四、狂犬病疫苗接种规范狂犬病疫苗是暴露后预防成功的核心保障，所有II级及以上暴露都必须全程规范接种疫苗，无论暴露时间长短，只要未发病都应当完成全程接种。（一）接种程序选择目前我国批准上市的狂犬病疫苗包括Vero细胞疫苗、人二倍体细胞疫苗、原代地鼠肾细胞疫苗，所有获批疫苗免疫效果一致，安全性良好，可按照暴露情况选择不同接种程序：1.5针法程序：第0天（接种当天）、第3天、第7天、第14天、第28天各接种1剂，全程共5剂，该程序为经典程序，适用所有人群，免疫效果稳定。2.“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天接种1剂，第21天接种1剂，全程共4剂，该程序缩短了接种周期，减少接种次数，依从性更好，仅适用于批准可以使用该程序的疫苗品种，免疫原性和保护效果与5针法一致。对于暴露后预防，优先选择上述两种程序，不得随意调整接种间隔，若某一剂次延迟接种，后续剂次按照原有间隔顺延，不需要重新开始全程接种。（二）接种部位与途径狂犬病疫苗为肌肉注射，成人和2岁以上儿童优先选择上臂三角肌接种，2岁以下婴幼儿可选择大腿前外侧肌群接种，禁止在臀部接种，臀部脂肪组织丰富，疫苗吸收慢，免疫效果差，也禁止进行皮内注射。（三）特殊人群接种要求1.妊娠和哺乳期女性：狂犬病为致死性疾病，暴露后接种疫苗无任何禁忌，妊娠哺乳期女性可以正常接种，现有数据表明，合格狂犬病疫苗不会增加妊娠不良结局风险，也不会对婴幼儿健康产生影响。2.免疫功能低下人群：包括HIV感染者、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂人群、恶性肿瘤患者，这类人群接种疫苗后产生抗体的概率更低，抗体滴度更低，因此要求：①必须全程足量接种疫苗；②接种完成后1~2周检测血清中和抗体滴度，抗体滴度低于0.5IU/ml的需要加强接种；③所有II级暴露都按照III级暴露处理，必须注射被动免疫制剂。3.既往接种过疫苗的再次暴露：按照《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》规范，全程接种过合格狂犬病疫苗的人群，再次暴露后不需要使用被动免疫制剂，接种加强疫苗即可，加强程序为：①再次暴露发生在全程接种后6个月内，一般不需要加强接种；②再次暴露发生在6个月~1年内，第0天、第3天各接种1剂加强；③再次暴露发生在1~3年内，第0天、第3天、第7天各接种1剂加强；④再次暴露发生在3年以上，全程重新接种。所有再次暴露都需要第一时间规范处理伤口。4.暴露前免疫人群：暴露前基础免疫为第0天、第7天、第21（或28）天各接种1剂，暴露后发生暴露，第0天、第3天各接种1剂加强即可，不需要使用被动免疫制剂。（四）不良反应处置狂犬病疫苗不良反应发生率较低，分为局部反应和全身反应：1.局部反应：常见为接种部位红肿、疼痛、硬结，发生率约为10%~15%，一般不需要特殊处理，2~3天可自行缓解，硬结较大者可在24小时后热敷促进吸收。2.全身反应：轻度发热、乏力、头痛、肌肉酸痛、恶心，发生率约为5%~8%，一般体温不超过38.5℃，可自行恢复，发热超过38.5℃可给予解热镇痛药物对症处理。3.严重不良反应：严重过敏反应、神经系统不良反应发生率低于万分之一，发生后立即转往专科医院对症急救处理，后续更换疫苗品种完成剩余接种。五、特殊暴露场景处置（一）致伤动物分类处置1.犬猫致伤：我国95%以上的人狂犬病病例由犬传播，5%左右由猫传播，因此犬猫致伤无论是否出血，都必须按照分级规范处置，对于能够进行隔离观察的犬猫，应当在暴露后立即对动物进行10日观察法观察，10日观察法原理为：只有动物处于狂犬病发病期，唾液中才会携带狂犬病病毒，发病后10日内动物一定会死亡，因此如果致伤犬猫10日观察期内保持健康，排除狂犬病风险，可终止后续未完成的疫苗接种，已经完成全程接种不需要特殊处理。但10日观察法仅作为后续风险评估依据，不能延迟暴露后处置，暴露后必须第一时间启动处置，不能等到10天后再开始接种，仅如果10天后动物健康，可停止后续接种。如果动物已经逃跑、死亡，无法进行观察，则必须完成全程接种。2.野生动物致伤：蝙蝠、狐狸、狼、浣熊、臭鼬等野生动物是狂犬病病毒的天然储存宿主，携带病毒概率远高于家养犬猫，所有野生动物暴露均直接判定为III级暴露，必须规范处理伤口、注射被动免疫制剂、全程接种疫苗，不适用10日观察法，因为野生动物致伤后一般无法隔离观察。3.啮齿类和兔形目动物致伤：常见包括老鼠、松鼠、兔子，现有流行病学数据显示，这类动物极少感染狂犬病病毒，目前没有导致人狂犬病病例的证据，因此这类动物致伤一般不需要接种狂犬病疫苗，规范处理伤口预防其他感染即可，如果暴露区域有野兔狂犬病流行史，可根据情况评估接种。4.人狂犬病病例暴露：被确诊狂犬病的患者咬伤、抓伤，或者黏膜接触狂犬病患者的唾液，按照III级暴露处置，必须处理伤口、注射被动免疫制剂、全程接种疫苗。5.无咬伤抓伤的间接接触：接触狂犬病病毒污染物（如沾染唾液的器物），完好皮肤接触不需要处置，破损皮肤接触按照对应分级处置。（二）特殊人群暴露处置1.儿童暴露：儿童身高较低，容易发生头面部、躯干暴露，距离中枢神经系统近，风险更高，且儿童皮肤薄，抓伤咬伤容易造成贯穿伤，因此头面部暴露无论是否出血均判定为III级，必须足量使用被动免疫制剂，疫苗接种选择大腿前外侧肌群，按照体重计算被动免疫制剂剂量，不得减量。2.移植术后免疫抑制人群：这类人群主动免疫应答弱，疫苗转阳率仅为70%~80%，低于健康人群的99%以上，因此必须全程接种，完成后必须检测中和抗体，抗体不足及时加强，且必须使用被动免疫制剂，不要推迟接种。（三）延迟暴露处置临床中常遇到暴露后数天、数月甚至数年才来就诊的患者，只要患者没有发生狂犬病，都必须按照规范进行全程暴露后处置，因为狂犬病潜伏期从数天到数年不等，多数潜伏期为1~3个月，病毒在发病前都位于局部组织，未进入中枢神经系统，此时接种疫苗仍然可以产生保护作用，延迟接种者只要全程规范接种，仍然可以有效预防发病，不需要因为延迟暴露放弃处置。六、发病后临床救治规范狂犬病一旦发病，病死率几乎为100%，全球范围内仅有少数存活病例报道，多为暴露后未进行规范预防处置导致，目前没有特效抗病毒药物，临床救治以对症支持治疗、减轻患者痛苦为主要目标，有条件可尝试开展激进治疗方案，具体处置流程如下：（一）隔离监护将患者安置在安静的单间隔离病房，避免声、光、风等刺激，医护人员接触患者时做好个人防护，穿戴口罩、手套、隔离衣，患者的分泌物、排泄物严格消毒处理，避免医护职业暴露。持续监护生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度），监测水电解质、血气分析指标。（二）对症支持治疗1.神经系统症状处理：狂躁型患者出现痉挛发作，给予地西泮、咪达唑仑等镇静药物解痉，持续痉挛发作可给予丙泊酚持续静脉泵入，维持镇静状态，避免窒息。出现颅内压升高给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压。2.呼吸系统支持：狂犬病患者多因呼吸肌痉挛、呼吸衰竭死亡，当出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭时，尽早建立人工气道，给予有创机械通气支持，维持血氧饱和度在正常范围。3.循环支持：患者常因吞咽困难、出汗增多导致脱水，低血容量，需要静脉补液维持水电解质平衡，纠正酸中毒，出现低血压、循环衰竭，给予血管活性药物维持血压，保证重要脏器灌注。4.营养支持：吞咽困难不能进食者，给予鼻饲或者静脉肠外营养支持，保证热量供应，维持负氮平衡。（三）抗病毒治疗尝试目前没有证实有效的抗狂犬病病毒药物，可尝试使用洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林等广谱抗病毒药物，或者静脉输注狂犬病免疫球蛋白，鞘内注射免疫球蛋白等方案，现有存活病例多联合使用上述方案，但效果尚不明确，仅可作为积极救治尝试。（四）密尔沃基（Milwaukee）治疗方案该方案为激进的救治方案，核心内容为通过药物诱导患者进入昏迷状态，抑制病毒复制和脑组织炎症反应，同时给予抗病毒和支持治疗，全球范围内约10