狂犬病暴露后预防处置技术指南(2025版)

狂犬病暴露后预防处置技术指南(2025版)一、概述狂犬病是由狂犬病病毒属病毒感染引起的急性人兽共患病，一旦出现临床症状，病死率几乎为100%。全球范围内每年约有5.9万人死于狂犬病，其中95%以上的死亡病例发生在亚洲和非洲，99%的人间病例由犬类传播导致。我国属于狂犬病流行中等国家，2024年全国报告狂犬病发病数129例，死亡127例，病例主要分布在农村地区，暴露后预防处置（Post-ExposureProphylaxis，PEP）不规范是导致发病的首要原因。本指南基于世界卫生组织（WHO）2023年《狂犬病疫苗立场文件》、我国《传染病防治法》《疫苗管理法》相关要求，结合国内最新临床研究数据制定，适用于各级各类医疗机构、疾病预防控制机构狂犬病暴露处置门诊的医务人员，以及基层动物防疫相关工作人员，所有操作流程均符合我国疫苗接种规范与传染病防控要求，可直接落地执行。二、暴露分级与处置原则2.1暴露判定狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。按照暴露性质和严重程度分为3级：Ⅰ级暴露：符合以下情况之一者：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被舔舐；③完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ级暴露：符合以下情况之一者：①裸露的皮肤被轻咬；②无明显出血的轻微抓伤或擦伤。判定时需借助酒精擦拭试验：对肉眼难以判断的皮肤破损，用75%医用酒精擦拭暴露部位，如有明显刺痛感则提示皮肤屏障破损，判定为Ⅱ级及以上暴露。Ⅲ级暴露：符合以下情况之一者：①一处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，伤口深度至少达到真皮层、可见出血或皮下组织；②破损皮肤被舔舐；③开放性伤口、黏膜被动物唾液污染；④暴露于蝙蝠，无论是否可见伤口，均按Ⅲ级暴露处置。2.2处置原则Ⅰ级暴露：无需进行PEP处置，确认皮肤完好即可结束流程。Ⅱ级暴露：立即处理伤口，并按程序接种狂犬病疫苗；存在以下免疫功能低下情况之一者，需同时注射狂犬病被动免疫制剂：①接受器官移植、造血干细胞移植术后；②长期使用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/天，连续使用≥14天）、免疫抑制剂、免疫检查点抑制剂；③晚期艾滋病患者（CD4⁺T淋巴细胞计数<200个/μL）；④患有先天性免疫缺陷疾病；⑤暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康。Ⅲ级暴露：立即处理伤口，按程序接种狂犬病疫苗，并在伤口周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂。三、伤口规范化处置伤口处置是PEP的首要环节，可清除90%以上的局部病毒，必须在暴露后第一时间开展，即使暴露超过24小时也应按规范完成处置。3.1伤口冲洗3.1.1冲洗要求使用流动清水（压力适中，避免高压水流冲损创面组织）或专用狂犬病伤口冲洗器，配合弱碱性清洁剂（20%肥皂水或医用级聚维酮碘溶液稀释液）对伤口进行彻底冲洗，所有伤口无论大小均需全程冲洗，冲洗时间不少于15分钟。3.1.2冲洗流程1.对于较小伤口：从伤口中心向外环形冲洗，边冲洗边挤压伤口周围软组织，促使污染的血液、动物唾液排出，冲洗液量不少于1000ml/个伤口。2.对于较深、较窄的伤口：使用钝性针头（如16号静脉留置针去掉钢针）伸入伤口深部进行灌注冲洗，避免残留死腔，必要时可适当扩张伤口以便彻底冲洗。3.冲洗结束后，用生理盐水将伤口残留的肥皂水或清洁剂冲洗干净，避免局部刺激。3.1.3特殊部位冲洗眼部：用无菌生理盐水冲洗，避免使用任何消毒剂，冲洗时要翻开上下眼睑，转动眼球，确保结膜穹隆处全部被冲洗到，冲洗时间不少于10分钟。口腔、肛门、外生殖器黏膜：使用低浓度（0.025%~0.05%）苯扎氯铵溶液或生理盐水冲洗，冲洗后无需擦拭，自然干燥即可。3.2消毒处理伤口冲洗完成后，用2%~3%碘酒（碘伏）、75%酒精或者0.005%~0.01%苯扎溴铵溶液涂擦或湿敷伤口内部，消毒时间不少于2分钟。如果伤口内有坏死组织，需先进行外科清创，清除异物、坏死组织后再行消毒。3.3伤口外科处置3.3.1缝合原则狂犬病伤口原则上不建议一期缝合，也不建议包扎，保持伤口开放引流。如伤口较大、有活动性出血、位于头面部影响美观或涉及神经、肌腱、血管损伤需要吻合时，可在完成被动免疫制剂浸润注射2小时后进行稀疏缝合，避免伤口闭合过紧影响引流，缝合时要预留引流条。3.3.2抗感染与破伤风处置根据伤口污染程度、深度，合理使用抗生素预防感染，常规覆盖链球菌、葡萄球菌及动物口腔常见的多杀巴斯德菌、二氧化碳嗜纤维菌等病原菌。同时根据伤者破伤风疫苗免疫史，按照《破伤风防治指南》要求注射破伤风类毒素或破伤风被动免疫制剂，与狂犬病疫苗、狂犬病被动免疫制剂接种互不影响，可选择不同部位同时注射。四、狂犬病疫苗接种4.1疫苗种类与接种途径我国目前批准使用的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，包括Vero细胞疫苗、人二倍体细胞疫苗、原代地鼠肾细胞疫苗、原代鸡胚细胞疫苗四类，接种途径均为肌内注射，禁止进行臀部注射（臀部脂肪层较厚，疫苗吸收效率低，易影响免疫效果）。4.2接种程序4.2.15剂程序（经典程序）暴露后第0、3、7、14、28天各接种1剂，每剂剂量按照疫苗说明书执行（Vero细胞疫苗通常为0.5ml/剂，人二倍体细胞疫苗通常为1.0ml/剂）。适用所有年龄段人群，免疫原性稳定，接种后14天抗体阳转率可达100%。4.2.22-1-1程序（4剂程序）暴露后第0天在左右上臂三角肌各接种1剂（共2剂），第7、21天各接种1剂，总剂次为4剂。仅适用于6岁及以上人群，6岁以下儿童因三角肌发育不完善，避免同时接种两剂导致局部不良反应风险升高。该程序产生抗体速度更快，第7天抗体阳转率可达90%以上，适合头面部暴露、致伤动物高度怀疑为狂犬的伤者。4.2.3特殊人群接种调整免疫功能低下人群：无论选择哪种程序，均建议在首剂疫苗接种时剂量加倍，即在原接种部位附近注射2倍剂量疫苗；完成全程接种后14天，检测血清狂犬病中和抗体水平，抗体滴度低于0.5IU/ml者需补种1~2剂疫苗。妊娠女性、哺乳期女性、新生儿、老年人、慢性基础性疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）患者：无疫苗接种禁忌，按常规程序接种即可，无需调整剂量，现有临床数据显示接种后不会增加不良妊娠结局、不良反应发生风险。正在接受计划免疫的儿童：狂犬病疫苗可与其他国家免疫规划疫苗同时接种，选择不同部位注射即可，无需推迟其他疫苗接种。4.3接种部位2岁及以上人群：优先选择上臂三角肌肌内注射。2岁以下儿童：选择大腿前外侧中部肌内注射。4.4接种延迟处理如果出现某一剂疫苗延迟接种，后续剂次按照延迟后的间隔时间顺延即可，无需重新开始全程接种。例如第3剂延迟3天接种，则第4、5剂分别在原计划时间基础上顺延3天。4.5不良反应处置狂犬病疫苗不良反应以局部反应为主，常见为接种部位红肿、疼痛、硬结，发生率约10%~15%，一般1~3天可自行缓解；全身反应包括低热、乏力、头痛、肌肉酸痛，发生率约5%，无需特殊处理，必要时可对症退热、休息。罕见严重过敏反应（发生率<1/10万剂），接种后需留观30分钟，如出现过敏性皮疹、过敏性休克，立即按过敏性休克流程急救，后续可更换不同工艺的狂犬病疫苗完成剩余剂次接种，不建议中断接种。4.6接种禁忌狂犬病为致死性疾病，暴露后疫苗接种无绝对禁忌，即使存在严重过敏史、急性疾病发作期，也应在严密监护下完成接种。五、狂犬病被动免疫制剂使用狂犬病被动免疫制剂可直接提供中和抗体，在疫苗诱导主动免疫之前（暴露后7~10天）填补免疫空白期，是Ⅲ级暴露及免疫功能低下Ⅱ级暴露者的必备处置措施。5.1制剂种类与剂量狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）：来源为健康人血浆，无异源性过敏风险，使用剂量为20IU/kg体重，无需皮试。抗狂犬病血清（马源）：来源为马免疫血清，使用剂量为40IU/kg体重，使用前必须做皮试，皮试阳性者需采用脱敏注射法，或更换为HRIG。5.2注射要求注射时间：首剂狂犬病疫苗接种的同时完成被动免疫制剂注射，如首剂疫苗接种后7天内未注射，仍可补充注射；首剂疫苗接种超过7天者，体内已主动产生足够抗体，无需再注射被动免疫制剂。注射方法：将全部剂量的被动免疫制剂在伤口周围做浸润注射，按照伤口大小分点注射，注射深度要达到伤口基底及周围软组织，确保制剂完全覆盖伤口区域。如注射后伤口肿胀明显，可适当稀释制剂后注射，避免局部压力过高导致组织坏死。剩余剂量处理：伤口浸润注射后仍有剩余制剂时，注射到远离疫苗接种部位的肌肉内：头面部暴露剩余制剂可注射到同侧颈背部肌肉；躯干、四肢暴露剩余制剂注射到伤口同侧大腿外侧肌肉，禁止与狂犬病疫苗注射在同一侧肢体，避免二者相互中和影响效果。5.3特殊情况处理多处伤口：按照伤口面积分配制剂剂量，优先保证头面部、手部、会阴部等神经分布丰富部位的伤口浸润注射，如剂量不足，可使用生理盐水适当稀释后注射，确保所有伤口均被覆盖。手指、脚趾末端伤口：注射时避免环形注射，防止压迫血管导致末端缺血坏死，可选择伤口两侧缓慢注射。黏膜暴露：将被动免疫制剂滴涂或湿敷在黏膜表面，无需注射。5.4不良反应HRIG不良反应发生率极低，偶见注射部位疼痛、低热；马源抗狂犬病血清皮试阳性率约5%~10%，脱敏注射过程中如出现皮疹、呼吸困难，立即停止注射并给予抗过敏治疗。六、再暴露后处置6.1再暴露判定曾经完成过全程狂犬病疫苗接种者，再次发生符合Ⅱ级及以上的狂犬病暴露，判定为再暴露。6.2处置原则无论距离上次全程接种间隔多久，都需首先进行规范的伤口冲洗、消毒处置，流程与首次暴露一致。全程接种后3个月内发生再暴露：如致伤动物为健康家养动物且可观察10天，可暂不接种疫苗，对动物进行观察，如动物10天内保持健康，无需接种；如致伤动物为流浪动物、可疑疯动物，或无法观察动物健康状态，于第0、3天各接种1剂疫苗。全程接种后3个月及以上发生再暴露：于第0、3天各接种1剂疫苗，无需注射被动免疫制剂，即使免疫功能低下也无需使用被动免疫制剂，记忆细胞可在3~7天快速诱导产生高水平抗体。未完成全程接种者发生再暴露：按照首次暴露流程完成全程接种，并根据暴露分级判断是否需要注射被动免疫制剂。6.3注意事项以下情况再暴露时需按首次暴露流程处置，全程接种疫苗并注射被动免疫制剂：①既往全程接种使用的是未获批的不合格疫苗；②完成全程接种后未检测到中和抗体，且未进行补种；③免疫功能严重低下（如晚期艾滋病、器官移植术后服用大剂量免疫抑制剂），完成全程接种超过1年。七、致伤动物管理与暴露预防7.1动物观察致伤动物为家养犬、猫的，需进行10天观察期管理，观察期内动物保持健康的，可在有资质的医生评估后，决定是否终止未完成的疫苗接种。观察期内要做好动物隔离，避免接触其他人员，如动物出现流涎、狂躁、攻击性增强、瘫痪等疑似狂犬病症状，立即将动物送至动物疫病预防控制机构检测，同时告知暴露者按程序完成剩余接种。流浪动物致伤的，不建议进行10天观察，伤者按要求完成全程处置。7.2动物检疫高度怀疑为疯动物的，需采集动物脑组织进行狂犬病病毒抗原或核酸检测，检测阳性的，同区域暴露人员需进行风险排查，未规范处置者要及时补种。7.3暴露前预防对于持续暴露于狂犬病风险的人群，包括兽医、动物饲养员、狂犬病实验室工作人员、野外探险人员、流行地区宠物店工作人员等，可进行暴露前预防接种，程序为第0、7、21（或28）天各接种1剂疫苗，完成后每2~3年检测一次中和抗体，滴度低于0.5IU/ml者加强1剂。八、处置记录与管理要求8.1记录内容各狂犬病暴露处置门诊需建立统一的处置登记本，记录内容包括：①暴露者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址；②暴露情况：暴露时间、暴露部位、致伤动物种类、动物免疫史、暴露分级；③处置情况：伤口冲洗时间、消毒方式、疫苗种类、生产企业、批号、接种剂次、接种时间、接种部位、被动免疫制剂种类、剂量、注射部位、不良反应发生情况；④动物观察记录：动物健康状态、随访情况。所有记录需保存至少5年，做到可追溯。8.2知情告知处置前需向伤者或其监护人告知狂犬病的危害、处置流程、疫苗和被动免疫制剂的不良反应、接种注意事项、动物观察要求等内容，签署《狂犬病暴露后预防处置知情同意书》后方可开展处置。8.3门诊配置要求狂犬病暴露处置门诊需配备专用伤口冲洗设备（可调温流动水冲洗装置、冲洗架、专用冲洗液）、急救药品（肾上腺素、糖皮质激素、抗过敏药物、血压计、氧气装置）、疫苗和被动免疫制剂冷藏设备，接种人员需经过专门培训并考核合格后方可上岗。九、常见问题解答1.暴露后超过24小时接种疫苗还有用吗？有用。狂犬病潜伏期通常为1~3个月，只要在发病前完成全程接种，体内产生足够的中和抗体就可以预防发病，即使暴露超过1个月，只要未发病，都应按规范完成处置。2.被啮齿类动物、兔形目动物咬伤需要接种狂犬病疫苗吗？啮齿类（老鼠、仓鼠、松鼠等）、兔形目（家兔、野兔）动物在我国不是狂犬病的贮存宿主，迄今为止没有导致人间狂犬病的证据，被其咬伤一般不需要接种狂犬病疫苗，做好伤口处置预防感染即可。如当地有该类动物传播狂犬病的疫情，由疾控中心评估后决定是否