狂犬病暴露预防处置防治指南2024

狂犬病暴露预防处置防治指南2024一、暴露定义与分级狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性人兽共患传染病，病毒主要侵犯中枢神经系统，一旦发病病死率接近100%。据世界卫生组织（WHO）2023年最新统计数据，全球每年约5.9万人死于狂犬病，95%以上的死亡病例发生在亚洲、非洲的农村地区，我国近年来每年报告狂犬病死亡病例150~200例，90%以上的人间狂犬病由犬伤导致，其余为猫、蝙蝠、狐狸等宿主动物传播。规范的暴露后预防处置可100%阻断狂犬病发病，本指南结合WHO最新狂犬病防控立场文件、中国疾病预防控制中心临床处置要求制定本指南。狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康状态的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤，或开放性伤口、粘膜接触可能携带狂犬病病毒的动物唾液、组织。根据暴露性质和严重程度分为三级：1.I级暴露：符合以下任一情况即为I级暴露：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被狂犬病动物舔舐；③完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物、排泄物。I级暴露无感染风险，无需进行任何医学处置。2.II级暴露：符合以下任一情况即为II级暴露：①裸露的皮肤被轻咬；②无出血的轻微抓伤或擦伤。皮肤完整性是否破坏是区分I级和II级暴露的核心，肉眼无法判断时可采用酒精擦拭试验：用75%医用酒精涂抹暴露部位，若存在刺痛感则提示皮肤完整性受损，判定为II级暴露；若无疼痛则判定为I级。II级暴露存在感染风险，需进行伤口处置并全程接种狂犬病疫苗。3.III级暴露：符合以下任一情况即为III级暴露：①单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（咬伤抓伤至少达到真皮层，伴随肉眼可见出血）；②破损皮肤被狂犬病动物舔舐；③粘膜被动物唾液污染，或开放性伤口接触狂犬病动物的分泌物、组织；④任何情况下的蝙蝠暴露（包括无明显伤口的接触）；⑤头面部、颈部、手部、会阴部等神经丰富部位的II级暴露，因潜伏期短、感染风险高，统一按III级暴露处置。III级暴露为高风险暴露，需进行规范伤口处置、注射狂犬病被动免疫制剂、全程接种狂犬病疫苗。二、暴露后预防处置基本原则狂犬病暴露后预防处置的核心原则为：1.越早处置效果越好，暴露后应立即进行规范伤口处理，无论暴露后间隔多长时间，只要未出现狂犬病临床症状，均应按规范进行全程预防处置，纠正“超过24小时接种疫苗无效”的错误认知。2.分级处置：I级暴露无需处置；II级暴露规范处理伤口+全程接种狂犬病疫苗；III级暴露规范处理伤口+注射狂犬病被动免疫制剂+全程接种狂犬病疫苗。3.免疫功能低下人群（包括HIV感染、恶性肿瘤放化疗、长期使用免疫抑制剂/糖皮质激素、先天免疫缺陷、器官移植术后）发生任何II级及以上暴露，均按III级暴露处置，需加用被动免疫制剂。三、规范伤口处理规范伤口处理是降低感染风险的核心环节，所有II级、III级暴露均需立即进行伤口处理，具体步骤如下：1.彻底冲洗：使用20%肥皂水（配置比例为1份固体肥皂溶解于5份清水，市售液体肥皂可按1:5比例稀释）与压力适宜的流动清水交替冲洗所有伤口及伤口周围15cm范围内的皮肤，冲洗总时间不少于15分钟。冲洗过程中适度挤压伤口，排出污染的组织液和污血；对于深度、狭长的穿刺伤，可使用钝性针头连接注射器加压冲洗，保证冲洗达到伤口深部，避免病毒残留。对于特殊部位粘膜暴露：眼结膜接触可疑动物唾液时，使用大量生理盐水持续冲洗10分钟以上，禁止使用刺激性消毒剂接触眼结膜；口腔粘膜暴露可使用0.025%稀碘伏反复含漱冲洗；会阴部粘膜暴露使用稀碘伏轻柔冲洗即可。2.消毒处理：彻底冲洗后用干净棉球吸干伤口残留水分，使用0.025%~0.05%稀碘伏、或0.01%~0.05%苯扎氯铵溶液、或75%医用酒精消毒伤口及周围皮肤，消毒需达到伤口深部，避免病毒残留。3.伤口后续处置：①一般不推荐对伤口进行早期缝合和密闭包扎，狂犬病病毒为嗜神经性厌氧菌，密闭环境有利于病毒繁殖，仅需用透气疏松的无菌敷料覆盖伤口即可，保持伤口引流通畅。②若伤口较大、出血不止、或伤口位于影响美观/功能的部位确实需要缝合，需在彻底冲洗消毒、完成伤口周围被动免疫制剂浸润注射后，进行疏松缝合，保证引流，不得密闭缝合。③深度污染伤口需常规进行破伤风预防，根据免疫史接种破伤风类毒素或注射破伤风免疫球蛋白，同时遵医嘱使用抗生素预防伤口细菌感染（犬猫咬伤常见多杀性巴氏杆菌感染，需针对性用药）。④面积较大的伤口愈合后可择期进行二期整形修复，早期以清创引流为主。四、狂犬病被动免疫制剂的规范应用被动免疫制剂的作用是在狂犬病疫苗诱导机体产生主动抗体前，中和伤口局部的狂犬病病毒，降低发病风险，所有III级暴露均需规范使用。1.种类与剂量：目前临床常用的狂犬病被动免疫制剂包括三类：①狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）：来源于人，过敏率低，推荐剂量为20IU/kg体重；②抗狂犬病血清（ARS）：来源于马，过敏风险高，使用前必须做皮肤过敏试验，推荐剂量为40IU/kg体重；③重组抗狂犬病毒单克隆抗体（rHRIG）：我国2021年后陆续获批上市，安全性、保护效果与HRIG一致，过敏率极低，无需皮试，推荐优先选择，推荐剂量为20IU/kg体重。2.使用时机：被动免疫制剂应在伤口处理完成后立即注射，接种疫苗后7天内均可补注射（疫苗接种7天后机体一般已经产生足够的中和抗体，无需再补注射被动免疫）。3.注射方法：①所有被动免疫制剂必须全部浸润注射到所有伤口的周围及深部，不得仅进行肌肉注射，这是保证预防效果的核心要求。②若伤口范围大、伤口数量多，按体重计算的剂量不足以浸润全部伤口时，可将被动免疫制剂用生理盐水适当稀释后浸润注射，优先保证所有伤口都覆盖被动免疫，剩余部位无需补充注射；若剂量仍不足，优先保证头面部等关键部位的浸润注射。③若被动免疫剂量有剩余，可将剩余剂量注射到远离疫苗接种部位的肌肉（疫苗接种于上臂三角肌，剩余被动免疫可注射于大腿前外侧肌肉），禁止将被动免疫与疫苗注射在同一部位，禁止将两者抽入同一注射器，避免被动免疫中和疫苗的抗原，影响主动抗体产生。4.过敏处理：抗狂犬病血清皮试阳性者，优先更换为HRIG或重组单克隆抗体，若无替代药物可进行脱敏注射后使用，注射过程中需备好肾上腺素等急救药品，预防过敏性休克。HRIG和重组单克隆抗体过敏发生率极低，无需常规皮试。五、狂犬病疫苗接种规范狂犬病疫苗接种是诱导机体产生主动中和抗体、长期预防发病的核心，所有II级及以上暴露均需全程接种。1.免疫程序：我国目前批准上市的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，常用的有效免疫程序包括两种，免疫效果相当，可任选其一：①5针法程序：第0、3、7、14、28天各接种1剂，全程共5剂，0天为接种第一剂的当天。②“2-1-1”程序：第0天在左右上臂三角肌各接种1剂，第7天、第21天各接种1剂，全程共4剂。该程序接种次数少，完成时间短，依从性高，推荐优先选择。2.接种部位：成人及2岁以上儿童首选上臂三角肌肌肉注射，禁止接种于臀部（臀部脂肪层厚，疫苗吸收不佳，会降低抗体滴度）；2岁以下婴幼儿可选择大腿前外侧肌肉注射。3.再次暴露的处置：既往已经完成全程狂犬病疫苗接种（包括暴露前预防或暴露后预防全程接种）者，再次暴露后的处置为：①再次暴露发生在全程接种后3个月以内，若伤人动物为健康家养犬猫，可仅处理伤口，无需加强接种；②再次暴露发生在全程接种后3个月以上，或伤人动物为无法确定健康的流浪动物、野生动物，需在第0天和第3天各接种1剂疫苗加强免疫，无需注射被动免疫制剂；③既往未完成全程接种的再次暴露者，需按暴露分级重新完成全程预防处置，必要时加用被动免疫。4.暴露前预防：针对高风险人群开展暴露前预防，可有效降低发病风险，高风险人群包括：狂犬病实验室研究人员、疫苗生产人员、兽医、动物检疫人员、犬只收容救助人员、野生动物保护人员、长期居住在狂犬病高发地区的人群、准备前往狂犬病高发地区（东南亚、非洲等）的旅行者、经常接触流浪动物的人群。暴露前预防程序为：第0、7、21（或28）天各接种1剂，全程共3剂；持续高风险人群每1~3年检测一次中和抗体，抗体滴度低于0.5IU/ml时加强接种1剂即可。完成暴露前预防后再次暴露，仅需接种2剂加强疫苗，无需注射被动免疫。5.接种注意事项：①不同厂家的合格狂犬病疫苗可以互换使用，因特殊情况无法继续使用同一厂家疫苗时，可更换其他厂家疫苗按原程序完成接种，不影响免疫效果；②孕妇、哺乳期女性发生暴露后必须按程序接种狂犬病疫苗，目前循证研究证实，灭活狂犬病疫苗和被动免疫制剂均不会增加胎儿畸形、流产的风险，也不会影响哺乳，无需终止妊娠；③免疫功能低下人群完成全程接种后14天需检测中和抗体，若抗体滴度低于0.5IU/ml，需追加接种1~2剂，直至抗体达标；④接种期间应避免饮酒、浓茶、剧烈运动，避免大剂量使用免疫抑制剂，以免影响抗体产生。六、特殊人群与特殊暴露的处置要点1.头面部、颈部、手部、会阴部暴露：上述部位神经分布密集，距离中枢神经系统近，病毒侵入中枢的时间短，即使是无出血的II级暴露，也按III级处置，必须规范使用被动免疫制剂，尽早完成疫苗接种。临床数据显示，头面部暴露的发病风险是四肢暴露的2~3倍，规范使用被动免疫可降低80%以上的发病风险。2.儿童与婴幼儿：儿童是狂犬病暴露的高发人群，我国约40%的狂犬病暴露发生在14岁以下儿童，且头面部暴露比例高达35%，发生暴露后需更积极处置，疫苗剂量与成人一致，无需减量，严重暴露必须使用被动免疫。3.蝙蝠暴露：WHO明确规定，任何接触蝙蝠的情况均按III级暴露处置，因为蝙蝠咬伤的伤口通常极小，难以发现，且蝙蝠携带的狂犬病病毒毒力强，潜伏期短，因此即使未发现明确伤口，也需规范处置。我国近年来已有多例因蝙蝠暴露未规范预防导致发病的案例，需高度重视。4.人狂犬病病例暴露：被确诊狂犬病的患者咬伤、抓伤，或伤口粘膜接触狂犬病患者的唾液，按III级暴露处置，因为人狂犬病患者的唾液中含有病毒，具有传染性。5.免疫功能受损人群：HIV感染者CD4+T淋巴细胞计数低于200个/μl时，狂犬病疫苗接种后的抗体阳转率仅为40%~60%，因此所有II级及以上暴露均需使用被动免疫，全程接种后必须检测抗体，抗体不达标需及时加强。长期使用糖皮质激素（每日泼尼松剂量超过20mg、持续用药超过2周）、接受放化疗、器官移植术后的人群，均按免疫功能受损处置。七、不良反应处置1.狂犬病疫苗不良反应：多数为轻中度，可自行缓解。局部不良反应表现为注射部位疼痛、红肿、硬结、瘙痒，一般无需特殊处理，2~3天可自行消退，硬结明显者可予热敷促进吸收；全身不良反应表现为发热、乏力、头痛、恶心、肌肉酸痛，体温超过38.5℃可予解热镇痛药对症处理，1~2天可缓解。严重不良反应罕见，发生率约为1~2/10万剂，包括过敏性皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克，发生后需立即就医，给予抗过敏、抗休克治疗，过敏性休克需立即肌注肾上腺素急救。2.被动免疫制剂不良反应：狂犬病人免疫球蛋白和重组单克隆抗体不良反应轻微，多为局部疼痛、低热，对症处理即可；抗狂犬病血清过敏风险较高，发生率约为10%~15%，需规范皮试，发生过敏及时处理。八、暴露后预防失败的常见原因我国近年统计数据显示，约85%的狂犬病预防失败案例由以下不规范处置导致：①伤口处理不及时不彻底，未按要求冲洗15分钟以上，早期自行缝合密闭伤口，导致病毒残留；②III级暴露未注射被动免疫制剂，或仅将被动免疫注射入肌肉，未浸润伤口；③头面部等关键部位的II级暴露未按III级处置，未使用被动免疫，潜伏期短，疫苗尚未产生抗体即发病；④免疫功能低下人群未检测抗体，未及时加强接种，抗体滴度不达标；⑤轻信“超过24小时不需要接种”的误区，延误处置；⑥蝙蝠暴露未按III级处置，遗漏预防。九、公众预防与常见误区纠正1.源头预防：家养犬猫必须定期接种狂犬病疫苗，做好登记管理，流浪犬猫需由相关部门收容管控，从源头降低传播风险。2.个人预防：避免逗弄陌生犬猫、野生动物，不要在动物进食、睡觉、育幼的时候打扰，避免激惹动物导致伤人。3.10天观察法的正确应用：WHO推荐的10天观察法仅适用于可以隔离观察的健康家养犬猫，应用原则为：立即启动暴露后预防处置，同时隔离观察伤人犬猫，若10天内犬猫未出现狂犬病症状或死亡，可终止后续疫苗接种；该方法不适用于流浪动物、野生动物、蝙蝠，也不能推迟初始预防处置的时间，严禁“先观察10天再接种”的错误做法。4.常