老年2型糖尿病防治临床指南（2026年版）

老年2型糖尿病防治临床指南（2026年版）一、指南制定背景与适用范围本指南由中华医学会老年医学分会、中华医学会内分泌学分会联合制定，基于2021-2025年全球老年2型糖尿病（T2DM）循证医学证据更新，参考IDF、ADA、ESC等国际权威组织最新研究成果，结合我国老年人群疾病特征修订。适用人群为年龄≥60岁的老年T2DM患者，包括60岁前确诊及60岁后新确诊的患者，同时覆盖合并老年综合征、多系统共病、认知功能障碍、失能等特殊状态的老年T2DM人群。据2025年《中国居民慢性病及营养监测报告》数据，我国60岁及以上人群T2DM患病率达33.8%，知晓率68.2%，治疗率62.5%，但控制率仅为38.7%，老年糖尿病患者低血糖发生率是中青年人群的2.3倍，严重低血糖事件年发生率达5.8%，合并心脑血管疾病、慢性肾病、认知障碍的比例分别为42.1%、28.4%和19.7%，疾病负担居老年慢性病前三位。本指南以“安全优先、个体化管理、功能维持、生活质量提升”为核心原则，全面规范老年T2DM的筛查、诊断、评估、治疗及并发症管理。二、筛查与诊断2.1筛查策略推荐所有≥60岁的常住居民每年常规筛查血糖，存在以下高危因素者每6个月筛查1次：①超重/肥胖（BMI≥24kg/㎡）或中心型肥胖（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）；②一级亲属有糖尿病家族史；③有高血压、血脂异常、冠心病或脑卒中病史；④有糖皮质激素使用史、多囊卵巢综合征病史；⑤静坐生活方式；⑥空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）史；⑦合并睡眠呼吸暂停综合征、高尿酸血症。筛查项目首选空腹静脉血浆血糖（FPG），条件允许时加测口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）。仅检测随机血糖易漏诊62%的早期老年T2DM患者，需避免单一依靠指尖血糖筛查。2.2诊断标准老年T2DM诊断与通用标准一致，符合以下任意1项即可确诊：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上随机静脉血浆血糖≥11.1mmol/L；2.空腹静脉血浆血糖≥7.0mmol/L（空腹状态指至少8小时无热量摄入）；3.OGTT2小时静脉血浆血糖≥11.1mmol/L；4.HbA1c≥6.5%（需采用经国家临床检验中心认证的标准化检测方法）。无典型糖尿病症状者需改日复查确认，需排除应激性高血糖（如急性感染、创伤、卒中等急性期出现的一过性血糖升高），老年人群应激性高血糖发生率达18.2%，需在应激状态解除后2-4周复查血糖明确诊断。2.3分型鉴别老年人群需重点鉴别继发性糖尿病：①胰源性糖尿病：既往有慢性胰腺炎、胰腺手术、胰腺肿瘤病史；②内分泌疾病相关糖尿病：如甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤；③药物性高血糖：长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗精神病药物、他汀类药物等导致的血糖升高。分型不明确时可行C肽释放试验、胰岛相关抗体检测辅助判断，老年T2DM患者C肽水平多呈正常或偏高的延迟分泌，胰岛自身抗体多为阴性。三、综合评估体系所有老年T2DM患者确诊后1个月内需完成首次全面评估，后续每6-12个月复评1次，共病/失能/认知障碍患者每3个月复评1次，评估内容包含以下5个维度：3.1血糖代谢状态评估包括近1-3个月的空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c，近1个月的血糖波动情况（最高血糖、最低血糖、低血糖发生频次及诱因），胰岛素/C肽释放试验结果评估胰岛功能。其中连续血糖监测（CGM）数据可更精准反映老年患者血糖特征：推荐目标范围内时间（TIR，3.9-10.0mmol/L）作为疗效评估核心指标之一，老年患者TIR每提升10%，微血管并发症风险降低12%，心血管事件风险降低8%。3.2共病与并发症评估1.大血管并发症：常规筛查心电图、颈动脉超声、踝肱指数（ABI），合并胸闷、胸痛等症状者行冠脉CTA或冠脉造影；合并头晕、肢体活动不利者行头颅CT/MRI检查。2.微血管并发症：每年筛查尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算肾小球滤过率（eGFR）评估糖尿病肾病；每年行散瞳眼底检查评估糖尿病视网膜病变；每6个月行足部外观、温度觉、痛觉、触觉、踝反射检查评估糖尿病周围神经病变，合并足部溃疡风险者每3个月筛查1次。3.共病情况：统计高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等基础疾病患病情况，明确当前治疗方案及控制达标率。3.3老年综合征评估1.认知功能：采用简易智力状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查，认知障碍患者需明确其对治疗方案的执行能力，预防漏服、误服药物导致的血糖异常。2.功能状态：采用日常生活能力量表（ADL）、工具性日常生活能力量表（IADL）评估，ADL评分≤60分的失能患者需调整为给药流程简单、低血糖风险低的治疗方案。3.营养状态：采用微型营养评估（MNA-SF）筛查，老年T2DM患者营养不良发生率达27.6%，需避免过度饮食控制导致的体重下降、肌肉量减少。4.跌倒风险、抑郁状态、多重用药（同时服用≥5种非降糖药物）情况同步评估，多重用药患者需排查药物间相互作用。3.4低血糖风险评估存在以下任意1项即为低血糖高风险人群：①既往1年内发生过≥1次严重低血糖（需要他人协助救治）；②感知性低血糖缺失（低血糖发作时无心悸、出汗、手抖等典型症状）；③长期严格血糖控制（HbA1c<6.0%）；④合并肝肾功能不全、肾上腺皮质功能减退；⑤同时使用胰岛素、磺脲类、格列奈类药物。此类人群需适当放宽血糖控制目标，避免低血糖诱发的急性心脑血管事件。3.5治疗意愿与社会支持评估充分告知患者及家属治疗方案的获益与风险，结合患者预期寿命、个人治疗意愿、家庭照护能力、经济条件制定个体化管理目标，避免脱离实际的过度治疗或治疗不足。四、个体化控制目标基于患者健康状态分层制定目标，避免“一刀切”的严格控制：4.1健康状态良好组特征：预期寿命≥10年，无严重共病，认知功能正常，ADL评分≥90分，无低血糖高风险。控制目标：HbA1c：<6.5%，无低血糖等不良反应者可进一步降至<6.0%空腹血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小时血糖：<8.0mmol/LTIR：>85%，血糖低于3.9mmol/L时间占比（TBR）<1%血压：<130/80mmHg低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：<1.8mmol/L，合并ASCVD者<1.4mmol/L4.2健康状态中等组特征：预期寿命5-10年，合并3种以内慢性共病，轻度认知功能下降，ADL评分60-89分，存在一定低血糖风险。控制目标：HbA1c：<7.5%空腹血糖：4.4-7.0mmol/L餐后2小时血糖：<10.0mmol/LTIR：>70%，TBR<3%血压：<140/90mmHg，耐受良好者可降至<130/80mmHgLDL-C：<2.6mmol/L，合并ASCVD者<1.8mmol/L4.3健康状态差组特征：预期寿命<5年，合并≥3种严重共病（如晚期恶性肿瘤、终末期肾病、重度心力衰竭），中重度认知障碍或失能，ADL评分<60分，低血糖高风险。控制目标：HbA1c：<8.5%，避免血糖超过16.7mmol/L诱发的糖尿病急性并发症空腹血糖：5.0-8.3mmol/L餐后2小时血糖：<13.9mmol/LTIR：>50%，TBR<5%血压：<150/90mmHg，避免降压过度导致的头晕、跌倒LDL-C：<3.4mmol/L，以不增加治疗负担为前提五、生活方式干预生活方式干预是老年T2DM治疗的基础，需贯穿全程，避免过度限制饮食和过度运动：5.1营养干预1.能量摄入：健康老年患者每日总能量按25-30kcal/kg标准体重计算，消瘦、营养不良者增至30-35kcal/kg，肥胖者可适当减少但每日不低于1200kcal，避免体重短时间内下降超过5%。2.宏量营养素配比：碳水化合物占总能量的45%-55%，优先选择全谷物、杂豆类等低升糖指数（GI）食物，避免精制糖、含糖饮料摄入，单餐碳水化合物摄入量控制在50-75g；蛋白质占总能量的15%-20%，其中优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占比≥50%，推荐每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg体重，合并肌少症者增至1.2-1.5g/kg；脂肪占总能量的20%-30%，优先选择不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入，每日胆固醇摄入量<300mg。3.进食习惯：定时定量，少食多餐，主食粗细搭配，每日蔬菜摄入量300-500g，两餐间可选择低糖水果（如草莓、柚子、苹果）每次100-200g，避免暴饮暴食。合并吞咽障碍者选择糊状、半流质食物，预防误吸。4.饮酒与饮水：不推荐饮酒，若饮酒每日酒精摄入量男性<25g、女性<15g，避免空腹饮酒诱发低血糖；每日饮水量1500-2000ml，合并心功能不全、肾功能不全者酌情调整。5.2运动干预1.运动方式：以有氧运动为基础，每周累计150分钟中等强度运动（心率达到（170-年龄）次/分，运动时轻微气喘但可正常交谈），如快走、太极拳、八段锦、游泳、骑自行车等；每周2-3次抗阻运动，如举哑铃、弹力带训练、坐位抬腿等，每次20-30分钟，延缓肌肉量丢失。2.注意事项：运动前评估心肺功能，避免空腹运动，随身携带糖块和糖尿病身份卡，运动前后监测血糖，血糖>16.7mmol/L、合并急性感染、严重心脑血管疾病、糖尿病足溃疡时暂停运动。失能患者可在床上进行肢体被动活动、呼吸训练，避免长期卧床并发症。3.运动安全：老年患者运动需遵循“循序渐进、量力而行”原则，避免剧烈运动诱发的心血管意外、关节损伤，合并周围神经病变者避免长时间行走、穿宽松鞋袜预防足部损伤。5.3其他生活方式调整戒烟，包括避免二手烟吸入，吸烟可使老年T2DM患者心血管事件风险升高42%，肾功能下降速度加快35%；规律作息，每日睡眠时间7-8小时，合并睡眠呼吸暂停综合征者根据病情选择体位治疗、无创正压通气治疗，改善睡眠质量可使HbA1c下降0.3%-0.5%；保持情绪稳定，合并焦虑抑郁状态者及时干预，情绪波动可导致血糖升高2-5mmol/L。六、降糖药物治疗老年T2DM药物治疗遵循“起始低剂量、缓慢滴定、优先选择低血糖风险低的药物”原则，根据患者分层目标、肝肾功能、共病情况、经济条件选择方案：6.1单药治疗新确诊老年T2DM患者，HbA1c<7.5%且无禁忌症时首选二甲双胍，起始剂量250mg/次，每日2次，餐中或餐后服用，1-2周后可逐渐增至500mg/次，每日2-3次，每日最大剂量不超过2000mg。eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时可正常使用，eGFR30-44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时减量使用，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时禁用。主要不良反应为胃肠道反应，小剂量起始可使不良反应发生率降低60%。二甲双胍不耐受者，优先选择胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：GLP-1RA：合并ASCVD、ASCVD高风险、肥胖的老年患者优先选择，如利拉鲁肽、司美格鲁肽等，周制剂每周注射1次，提高用药依从性，低血糖风险极低，同时可降低体重2-5kg，降低心血管事件风险22%。胃肠道反应为常见不良反应，小剂量起始可逐渐耐受，有甲状腺髓样癌病史、2型多发性内分泌腺瘤综合征者禁用。SGLT2i：合并心力衰竭、慢性肾病（eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）的老年患者优先选择，如达格列净、恩格列净等，每日口服1次，无需调整剂量，低血糖风险低，可降低心力衰竭住院风险32%，延缓肾功能下降速度40%。主要不良反应为泌尿生殖道感染，多饮水、注意个人卫生可降低发生率，合并反复泌尿生殖道感染、下肢截肢史、1型糖尿病者禁用。α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）适用于以餐后血糖升高为主的老年患者，随餐服用，主要不良反应为腹胀、排气增多，小剂量起始可耐受。6.2二联及三联治疗单药治疗3个月HbA1c未达标者，可联合第二种降糖药物，优先选择不同作用机制的药物组合：优先推荐组合：二甲双胍+GLP-1RA、二甲双胍+SGLT2i、GLP-1RA+SGLT2i，均为低血糖低风险组合，同时兼顾心肾保护。次选组合：二甲双胍+DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀），DPP-4抑制剂对体重无明显影响，无胃肠道反应，耐受性好，eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时仅利格列汀无需调整剂量。需谨慎选择的组合：二联治疗避免首选磺脲类（如格列美脲、格列齐特）、格列奈类（如瑞格列奈），此类药物低血糖风险较高，如需使用需选择短效制剂，小剂量起始，密切监测血糖，避免低血糖。二联治疗3个月仍未达标者可加用第三种降糖药物，三联治疗仍不达标或HbA1c≥9.0%、合并糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）时启动胰岛素治疗。6.3胰岛素治疗老年患者胰岛素治疗优先选择基础胰岛素联合口服药方案，或预混胰岛素每日1-2次注射方案，避免每日多次胰岛素注射增加低血糖风险和治疗负担：1.基础胰岛素：起始剂量0.1-0.2U/kg/天，睡前注射，每3-5天调整1-2U，根据空腹血糖调整剂量，避免空腹血糖低于4.4mmol/L。GLP-1RA与基础胰岛素的固定复方制剂可减少注射次数，同时降低低血糖风险，适合老年患者使用。2.预混胰岛素：每日1次预混胰岛素起始剂量0.2U/kg/天，晚餐前注射；每日2次预混胰岛素起始剂量0.2-0.4U/kg/天，早晚餐前按1:1比例分配，每3-5天调整1-2U，根据餐后血糖调整剂量。3.注意事项：胰岛素治疗患者需常规监测空腹及餐后血糖，认知障碍患者需由照护人员协助注射，避免剂量错误，胰岛素剂量每日超过40U时需评估是否存在胰岛素抵抗，避免盲目加量。6.4特殊人群用药调整肝肾功能不全患者：优先选择经肝肾双通道排泄、无需调整剂量的药物，如利格列汀、GLP-1RA类的司美格鲁肽（eGFR≥15即可使用）、SGLT2i类的达格列净（eGFR≥20即可使用），避免使用磺脲类等经肝脏代谢、肾脏排泄的长效药物。认知障碍/失能患者：选择给药频次低、低血糖风险低的方案，如每日1次口服药、每周1次GLP-1RA注射，避免使用需要频繁调整剂量的胰岛素方案。围手术期患者：中小手术术前HbA1c<8.5%可维持原有治疗，手术当日停用口服降糖药，监测血糖；大手术、急诊手术患者需改用胰岛素静脉输注控制血糖，围手术期血糖控制目标7.8-10.0mmol/L，避免低血糖。七、并发症与共病管理7.1急性并发症防治1.低血糖：血糖<3.9mmol/L即可诊断，意识清醒者立即口服15-20g葡萄糖或含糖饮料，15分钟后复测血糖，未纠正则重复补充；意识障碍者立即静脉注射50%葡萄糖注射液20-40ml，15分钟后复测，纠正后需继续补充碳水化合物预防再次低血糖。老年患者避免使用β受体阻滞剂掩盖低血糖症状，随身佩戴糖尿病身份卡。2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：诱因多为感染、自行停用降糖药、应激，典型表现为多饮多尿加重、恶心呕吐、呼气有烂苹果味，严重者出现意识障碍，治疗原则为快速补液、小剂量胰岛素静脉输注、纠正电解质紊乱及酸中毒，老年患者补液需注意心肺功能，避免补液过快诱发心力衰竭。3.高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年T2DM患者，血糖常≥33.3mmol/L，血浆渗透压≥320mOsm/L，表现为严重脱水、意识障碍，病死率达20%以上，需立即送医救治，以等渗盐水补液、小剂量胰岛素治疗为主，纠正高渗状态。7.2慢性并发症管理1.糖尿病肾病：控制目标为UACR<30mg/g，eGFR下降速度每年<5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，优先选择SGLT2i、GLP-1RA类药物，合并高血压者加用ACEI/ARB类药物，血压控制在130/80mmHg以下，低盐优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量0.8g/kg体重，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时启动肾脏替代治疗准备。2.糖尿病视网膜病变：控制目标为病变无进展、视力稳定，每年散瞳眼底检查，轻度非增殖期病变以控制血糖、血压、血脂为主，中度以上病变需行眼底荧光造影检查，必要时行激光光凝、抗VEGF药物治疗，避免失明。3.糖尿病周围神经病变：典型表现为肢体末端麻木、疼痛、感觉异常，治疗以甲钴胺、α-硫辛酸、前列腺素类似物为主，痛性神经病变可选择加巴喷丁、普瑞巴林对症治疗，同时加强足部护理，避免足部损伤。4.糖尿病足：合并周围神经病变、外周血管病变患者每日检查足部皮肤，穿宽松鞋袜，避免水温过高烫伤，出现足部破溃立即就医，规范清创换药，联合抗感染、改善循环治疗，降低截肢风险。7.3共病管理1.高血压：老年T2DM合并高血压患者优先选择ACEI/ARB、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂类降压药，避免使用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等对血糖有影响的药物，血压>160/100mmHg时起始二联降压治疗，监测立卧位血压，避免体位性低血压。2.血脂异常：健康老年患者LDL-C达标首选中等强度他汀类药物，他汀不耐受者选择依折麦布、PCSK9抑制剂，每6-12个月复查血脂，达标后维持治疗，避免自行停药。甘油三酯>5.6mmol/L时加用贝特类药物，预防急性胰腺炎。3.ASCVD：合并冠心病、脑卒中患者常规服用阿司匹林75-100mg/天（无禁忌症），氯吡格雷作为替代，同时控制血糖、血压、血脂达标，降低再发心血管事件风险。4.肌少症/骨质疏松：