老年癫痫持续状态救治指南

老年癫痫持续状态救治指南一、定义与流行病学老年癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE）指老年患者（年龄≥65岁）癫痫发作持续时间超过5分钟，或连续多次发作、发作间期意识未恢复至基线水平的状态。根据2021年国际抗癫痫联盟（ILAE）发布的最新分类，SE可分为：①全面性惊厥性癫痫持续状态（GCSE）；②伴意识障碍的局灶性癫痫持续状态；③非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）；④难治性癫痫持续状态（RSE，指初始一线、二线治疗后发作仍持续，约占SE的30%~40%）；⑤超级难治性癫痫持续状态（SRSE，指麻醉药物治疗24小时以上发作仍未控制，约占RSE的50%）。与中青年人群相比，老年SE发病率更高：欧美国家流行病学数据显示，65~74岁人群SE发病率为17.3/10万，≥75岁人群升至35.5/10万，远低于中青年人群的8.3/10万；我国2022年一项覆盖11家三甲医院的多中心研究显示，老年SE占所有SE病例的41.2%，其中GCSE占62.3%，NCSE占28.7%，误诊率高达36.8%——主要因为老年患者NCSE常表现为反应迟钝、精神淡漠、意识模糊，易被误诊为脑卒中、老年痴呆、感染性脑病等疾病。老年SE病因与中青年显著不同，最常见病因依次为：急性症状性病因（占51.7%），包括急性脑卒中（缺血性卒中占38.2%、脑出血占19.5%）、中枢神经系统感染、脑外伤、电解质紊乱（低钠血症占急性病因的27.3%，是老年SE最常见的代谢诱因）、药物中毒；其次为慢性进展性病因（占26.9%），包括脑肿瘤、neurodegenerative疾病（阿尔茨海默病患者SE风险是健康老人的6.7倍）、慢性脑血管病；最后为既往癫痫的控制不良（占21.4%），主要诱因包括药物漏服、自行减药、药物相互作用（老年患者常用的抗血小板药物、抗生素、镇静催眠药可降低抗癫痫药物血药浓度）。老年SE的预后更差，我国多中心数据显示老年SE住院病死率为18.3%，远高于中青年的4.2%，3个月病死率达26.7%，存活患者中42.1%遗留不同程度的神经功能缺损，影响预后的独立危险因素包括：年龄≥80岁、发病后初始GCS评分<8分、合并急性脑卒中、难治性SE、合并多器官功能不全。二、初始评估与流程管理老年SE的救治核心原则为：终止发作、维持生命体征稳定、查找并处理病因、预防并发症，要求从患者抵达急诊开始，严格遵循“时间-治疗”递进流程，所有操作要求在10分钟内完成初始评估与一线治疗启动。（一）初始快速评估1.生命体征评估：首先快速监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温，老年患者合并基础心肺疾病比例高，42%的GCSE患者发病初期即出现低氧血症、高血压或低血压，需立即开放气道，对于呼吸频率<12次/分或血氧饱和度<90%的患者，立即予高流量吸氧，准备气管插管器械。老年患者SE发作时过度换气、肌肉强直收缩容易诱发乳酸酸中毒，需立即建立1~2条外周静脉通路，采集动脉血气分析、静脉血标本，检测项目包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶、凝血功能、抗癫痫药物血药浓度、毒物筛查、感染相关指标（降钙素原、C反应蛋白）。2.发作类型评估：快速判断发作类型是救治的关键：①GCSE表现为全身强直阵挛、意识完全丧失，体征典型不易漏诊；②局灶性SE可表现为单侧肢体持续抽搐、口角抽动，或仅表现为精神行为异常、言语障碍、反应迟钝；③NCSE主要表现为持续的意识改变、认知障碍，无明显惊厥发作，对于病因不明的老年意识障碍患者，需常规排查NCSE。3.病因快速筛查：优先快速排查可立即纠正的致命性病因：①低血糖：老年糖尿病患者使用降糖药物容易出现低血糖，是可逆转的SE诱因，血气分析快速血糖检测可立即明确，一经诊断立即予50%葡萄糖静脉推注；②低钠血症：老年患者进食差、使用利尿剂容易出现低钠血症，血钠<120mmol/L即可诱发SE，需尽快纠正；③中枢神经系统感染：老年患者免疫力低下，部分患者无明显发热，仅表现为SE，需常规排查脑膜刺激征；④急性脑卒中：老年SE最常见的病因，发病6小时内的缺血性卒中需评估静脉溶栓指征，常规行头颅CT检查排除脑出血。4.基础疾病与用药史评估：快速询问家属或查阅既往病历，明确患者既往是否有癫痫病史、是否规律服用抗癫痫药物、近期是否调整用药剂量、是否漏服药物；明确既往基础疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾功能不全、阿尔茨海默病等，对于后续药物选择、不良反应预防至关重要。（二）辅助检查规范1.脑电图检查：所有怀疑SE的老年患者均应尽早完成脑电图检查，要求在入院30分钟内启动，对于NCSE，脑电图是确诊的唯一依据。老年NCSE的脑电图诊断标准：持续或近乎持续的癫痫样放电（棘波、尖波、棘慢复合波，频率>2.5Hz，或频率<2.5Hz但有明确的临床发作对应表现），发作停止后放电消失，临床症状改善。对于GCSE发作终止后仍意识不清的患者，超过30分钟未恢复者也需立即行脑电图检查，明确是否存在隐匿性NCSE，此类情况占GCSE终止后意识不清患者的34%，极易漏诊。2.影像学检查：所有首次发生SE的老年患者均需尽早行头颅影像学检查，首选头颅CT平扫，可快速排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内占位性病变伴水肿，对于生命体征稳定的患者，可后续行头颅MRI+DWI检查，明确是否存在急性缺血性卒中、脑炎、脑肿瘤等病因，检出率高于CT。3.腰椎穿刺检查：对于病因不明、伴发热、脑膜刺激征阳性的SE患者，排除颅内压升高禁忌后，需尽早行腰椎穿刺检查，明确是否存在中枢神经系统感染、自身免疫性脑炎等。三、分层阶梯治疗方案（一）第一阶梯：0~5分钟，初始稳定与院前处理如果患者发作正在持续，首先保证患者安全，移除周围危险物品，将患者头偏向一侧，清除口腔分泌物，防止误吸，避免按压患者肢体（老年患者骨质疏松，按压容易导致骨折、软组织损伤，发生率约12.6%）。对于已经发生外伤的患者，立即处理出血，监测生命体征，尽快转运至有救治能力的医院，要求转运过程中持续监测血氧饱和度，建立静脉通路。如果发作已经超过5分钟，可在院前给予首剂抗癫痫药物，不需要等待到达医院后给药，可显著缩短发作持续时间，改善预后。（二）第二阶梯：5~30分钟，一线治疗，终止发作所有SE发作持续超过5分钟，立即启动一线药物治疗，老年患者用药需根据肝肾功能调整剂量，优先选择药代动力学稳定、不良反应少的药物。1.劳拉西泮：是老年GCSE的首选一线药物，用法：0.1mg/kg，静脉推注，推注速度不超过2mg/min，最大剂量不超过4mg。循证证据显示，劳拉西泮终止SE发作的有效率为65%~75%，优于地西泮，且呼吸抑制发生率低于地西泮。对于老年合并慢性阻塞性肺疾病、呼吸功能不全的患者，推注过程中需密切监测呼吸，备气管插管设备。2.地西泮：如果没有劳拉西泮，可选择地西泮，用法：10mg静脉推注，推注速度不超过2mg/min，10分钟后发作未终止可重复1次，有效率约55%~65%，缺点是呼吸抑制发生率高于劳拉西泮，约为10%~15%，老年患者需要谨慎使用。3.咪达唑仑：对于无法建立静脉通路的患者，可予咪达唑仑10mg肌肉注射，生物利用度超过90%，10~15分钟即可起效，效果与静脉推注劳拉西泮相当，呼吸抑制发生率低，适合院前急救与无法建立静脉通路的患者，老年剂量一般不超过10mg。一线给药后，需要持续观察患者发作情况，如果发作终止，立即启动病因评估与维持治疗；如果发作持续超过30分钟，进入第三阶梯二线治疗。（三）第三阶梯：30~60分钟，二线治疗，控制发作二线治疗主要用于一线治疗失败的SE，老年患者需根据基础疾病选择药物：1.丙泊酚：对于无明显循环呼吸不稳定的老年患者，丙泊酚是首选二线药物，用法：首先予负荷量1~2mg/kg，静脉推注，推注时间>5分钟，然后以1~2mg/(kg·h)的速度维持，根据脑电图发作情况调整剂量，逐步滴定至爆发抑制或完全控制发作。丙泊酚的优点是起效快、代谢快，停药后苏醒快，方便评估神经功能，缺点是可引起呼吸抑制、低血压，老年患者大剂量使用（>4mg/(kg·h)超过48小时）可能出现丙泊酚输注综合征，表现为代谢性酸中毒、心力衰竭、横纹肌溶解，发生率约1.8%，因此需要限制剂量与输注时间，密切监测血气、肌酶。2.丙戊酸钠：对于非惊厥性SE、或者合并轻度心肺功能不全，不能耐受丙泊酚镇静的老年患者，丙戊酸钠是首选，用法：负荷量15~30mg/kg，静脉推注，推注速度不超过50mg/min，最大推注剂量不超过3000mg，然后以1~2mg/(kg·h)的速度维持，根据血药浓度调整剂量，目标血药浓度为50~100μg/ml。循证证据显示，丙戊酸钠终止二线SE的有效率为50%~60%，不良反应少，呼吸抑制发生率低于苯妥英钠与镇静药物，适合老年患者。需要注意，老年患者合并肝功能不全的，需要调整剂量，对尿素循环障碍患者禁用。3.苯妥英钠：用法：负荷量15~20mg/kg，静脉推注，推注速度不超过50mg/min，然后以5mg/(kg·d)维持。苯妥英钠缺点较多：可引起心律失常、低血压，推注过程中需要持续监测心电图与血压，老年患者发生低血压的比例可达15%~20%，且药物相互作用多，因此目前不作为老年SE二线首选，仅用于无法使用丙泊酚、丙戊酸钠的患者。4.左乙拉西坦：近年来左乙拉西坦用于SE二线治疗的证据逐渐增加，用法：负荷量1000~3000mg（老年患者推荐1000~2000mg），静脉推注，推注时间15分钟，然后以500~1000mg每日2次维持，优点是不良反应少，无明显呼吸抑制、肝酶诱导作用，药物相互作用少，适合老年合并多种基础疾病、联合用药的患者，目前指南将其作为二线备选药物，终止SE有效率约40%~55%。二线治疗后如果发作终止，转入维持治疗与病因处理；如果二线治疗后发作仍持续超过60分钟，定义为难治性SE，进入第四阶梯三线治疗，需要转入重症监护病房治疗。（四）第四阶梯：难治性癫痫持续状态，三线治疗难治性SE需要持续麻醉药物治疗，同时监测脑电图，滴定药物剂量至发作终止或脑电图达到爆发抑制模式（每10秒有1~2次爆发），维持12~24小时后逐渐减量停药，如果减量过程中再次发作，可重复滴定。1.咪达唑仑：用法：负荷量0.1~0.2mg/kg静脉推注，然后以0.05~0.2mg/(kg·h)维持，根据脑电图调整剂量，优点是对循环影响小于丙泊酚，适合老年合并低血压、心功能不全的患者，缺点是长期使用可产生耐受性，需要增加剂量，停药后戒断反应发生率高。2.丙泊酚：用法同前，对于二线使用丙泊酚有效的患者，可继续维持，老年患者需要注意监测丙泊酚输注综合征，肾功能不全、心功能不全的老年患者风险更高。3.依托咪酯：对于合并严重循环呼吸功能不全，不能耐受丙泊酚、咪达唑仑的老年患者，依托咪酯可作为首选，用法：负荷量0.3mg/kg静脉推注，然后以5~15μg/(kg·min)维持，依托咪酯对循环影响小，不引起明显低血压，缺点是可抑制肾上腺皮质功能，老年患者抑制发生率可达30%以上，因此需要常规补充糖皮质激素，而且肌阵挛发生率高，费用较高。4.其他三线用药：对于不适宜持续镇静的患者，可选择左乙拉西坦、拉科酰胺联合治疗，拉科酰胺用法：负荷量200~400mg静脉推注，然后100~200mg每日2次维持，目前证据显示联合用药对部分RSE有效，且不良反应少。如果以上药物无效，发作持续超过24小时，定义为超级难治性SE，可尝试使用免疫治疗（自身免疫性脑炎诱发的SE）、低温治疗、ketogenic饮食、外科手术干预，目前这些方案的循证证据有限，仅作为挽救性治疗。（五）非惊厥性癫痫持续状态的特殊治疗老年NCSE由于临床表现不典型，诊断延迟，预后差，治疗需要根据病因调整：①对于急性脑损伤基础上的NCSE，需要积极终止发作，按照上述阶梯方案治疗；②对于慢性脑病、终末期患者的NCSE，需要权衡治疗风险，避免过度镇静带来的不良反应，可选择口服或静脉用丙戊酸钠、左乙拉西坦，不需要常规使用麻醉药物；③治疗过程中需要持续脑电图监测，评估治疗反应，避免过度治疗。四、器官功能支持与并发症防治老年SE患者并发症发生率高，可达62%，是导致死亡的主要原因，因此需要积极防治并发症：1.气道与呼吸功能管理：GCSE发作后，40%以上的老年患者会出现误吸、肺部感染、呼吸衰竭，对于发作持续超过30分钟、血氧饱和度持续低于90%、气道分泌物多、意识不清的患者，尽早行气管插管机械通气，不要拖延，避免长时间低氧血症导致脑损伤。对于机械通气患者，尽早开展气道湿化、按需吸痰、定期痰培养，早期经验性使用抗生素，根据药敏结果调整，预防呼吸机相关性肺炎。2.循环功能管理：SE发作时，肌肉持续收缩，氧耗增加，可导致心动过速、高血压，后续可出现低血压、心肌缺血，老年患者合并冠心病比例高，心肌梗死发生率可达8%左右，因此需要持续监测心电、血压、中心静脉压，维持出入量平衡，对于老年患者，避免过度补液导致心力衰竭，也要避免容量不足导致低血压，目标血压维持在基础血压的±20%范围内，平均动脉压不低于65mmHg，常规监测心肌酶，早期发现心肌缺血，及时处理。3.内环境紊乱纠正：SE发作后，肌肉坏死、过度通气，可导致乳酸酸中毒、电解质紊乱、高钾血症、横纹肌溶解，因此需要每6~12小时复查血气电解质，对于低钠血症纠正速度不要过快，每24小时血钠提升不超过8mmol/L，避免脑桥中央髓鞘溶解；对于横纹肌溶解患者，大量补液、碱化尿液，维持尿量在200~300ml/h，预防急性肾功能不全，老年患者补液需要监测心功能，避免诱发心力衰竭。4.脑保护治疗：SE持续发作可导致脑水肿、颅内压升高，对于合并颅内压升高的患者，给予甘露醇脱水降颅压，老年患者肾功能不全的可选择甘油果糖、呋塞米，避免大剂量甘露醇导致肾功能损伤，目标颅内压控制在200mmH₂O以下，维持脑灌注压在60mmHg以上。目前不推荐常规使用亚低温治疗，仅用于超级难治性SE作为挽救性治疗。5.发热控制：老年SE患者常合并中枢性高热或感染性发热，高热可加重脑损伤，因此需要将体温控制在37.5℃以下，首选物理降温，对于感染性发热，及时使用敏感抗生素。6.深静脉血栓预防：老年SE患者卧床时间长，深静脉血栓发生率可达10%~15%，对于没有出血禁忌的患者，发病24小时后开始给予低分子肝素预防深静脉血栓，联合气压治疗，早期下床活动。五、病因治疗病因治疗是老年SE救治的核心，终止发作后需要尽快针对病因处理：1.急性脑卒中：急性缺血性卒中发病4.5小时内符合指征的，给予阿替普酶静脉溶栓，6小时内符合指征的可给予血管内取栓，同时控制血压、血糖，抗血小板治疗，对于脑卒中后SE，需要长期服用抗癫痫药物预防复发；脑出血患者，根据出血量选择保守治疗或手术清除血肿，控制血压，降低颅内压。2.电解质紊乱：低钠血症给予浓氯化钠缓慢纠正，高钠血症给予低渗液体纠正，低血糖给予葡萄糖补充，高血糖给予胰岛素控制，维持血糖在7.8~10mmol/L之间。3.中枢神经系统感染：病毒性脑炎给予阿昔洛韦抗病毒治疗，细菌性脑膜炎给予敏感抗生素，自身免疫性脑炎给予糖皮质激素冲击、丙种球蛋白治疗，必要时给予免疫抑制剂。4.药物相关癫痫持续状态：停用诱发癫痫的药物，比如部分抗生素（喹诺酮类、头孢菌素类）、抗精神病药物、茶碱等，促进药物代谢排出，对于肾功能不全的患者，必要时行血液净化治疗。5.脑肿瘤：对于原发脑肿瘤或转移瘤，根据病情选择手术、放疗、化疗，控制肿瘤进展。6.既往癫痫控制不良：调整抗癫痫药物方案，检查药物依从性，避免药物相互作用，维持有效血药浓度。六、维持治疗与长期管理SE终止后，需要立即启动维持治疗，预防复发：1.药物选择：老年患者优先选择不良反应少、药物相互作用少的抗癫痫药物，首选左乙拉西坦、丙戊酸钠、拉科酰胺，避免使用苯妥英钠、卡马西平等肝酶诱导作用强、药物相互作用多的药物。对于合并阿尔茨海默病的老年SE患者，左乙拉西坦不仅可控制癫痫发作，还可改善认知功能，优先选择；对于合并慢性肾功能不全的患者，根据肌酐清除率调整剂量，避免药物蓄积。2.用药方案：急性症状性SE，病因去除后，可维持用药6~12个月，如果没有发作可逐渐减药停药；对于既往已经确诊癫痫的患者，需