老年感染性休克救治指南

老年感染性休克救治指南一、定义与流行病学感染性休克是指由病原体感染引起的循环衰竭与细胞代谢异常的危重症，是老年患者入住重症监护病房（ICU）的主要病因之一。我国老年感染性休克的发病率随年龄增长显著升高：65~74岁人群发病率为12.8/10万人年，75~84岁升至31.2/10万人年，85岁以上可达59.7/10万人年；院内感染诱发的老年感染性休克病死率高达42%~58%，显著高于中青年患者的18%~25%，主要原因为老年患者基础疾病多、代偿能力差、临床表现不典型，早期识别难度大。老年感染性休克的核心病理生理特征为：血管舒张功能障碍导致的分布性休克，合并不同程度的心肌抑制、微循环灌注障碍与细胞氧利用障碍，同时老年人多存在动脉粥样硬化、心功能储备下降、肾功能减退等基础改变，休克进展速度更快，多器官功能障碍综合征（MODS）发生率更高。二、早期识别与诊断（一）临床表现特点老年感染性休克的临床表现不典型，约35%的老年患者起病时无典型高热，反而表现为低体温（体温<36℃），低体温提示感染程度更重，病死率较高热患者升高21%；约40%的老年患者首发表现为非特异性症状，包括精神萎靡、意识改变（嗜睡、谵妄、昏迷）、食欲减退、乏力、活动耐量下降等，无明确的寒战、腹痛、咳嗽等局部感染症状，极易漏诊。当老年患者出现以下表现时需高度警惕感染性休克：①意识状态急性改变，GCS评分<15分；②收缩压（SBP）较基础值下降>40mmHg，或舒张压<60mmHg，基础高血压患者SBP<140mmHg也需警惕灌注不足；③心率>100次/分或出现新的心律失常；④尿量<0.5ml/(kg·h)超过2小时；⑤皮肤湿冷、花斑，或肢端温度低于核心温度2℃以上。（二）病原学与感染源识别老年感染性休克最常见的感染部位为肺部（占48%~55%），其次为腹腔（18%~22%）、泌尿系（12%~16%）、皮肤软组织（5%~8%）；医院获得性感染中，导管相关血流感染占比可达10%~13%。病原体分布方面，社区获得性感染以革兰阳性球菌为主（占52%），主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；医院获得性感染以革兰阴性杆菌为主（占61%），主要包括肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，耐药菌检出率达45%~60%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染病死率可高达75%以上。病原学检测要求：①在抗菌药物使用前，至少采集2套不同部位的外周静脉血培养，每套需包含需氧瓶和厌氧瓶，采血量每瓶8~10ml，对于怀疑感染性心内膜炎的患者，应间隔1小时连续采集3套血培养；②留置血管内导管超过48小时的患者，需同时采集导管血培养与外周血培养，两者菌落计数差异≥5倍提示导管相关血流感染；③根据感染部位采集相应标本：痰液、尿液、腹腔积液、脑脊液、创面分泌物等，行涂片革兰染色及培养；④推荐对重症患者行宏基因组下一代测序（mNGS）检测，尤其对于经验性抗菌治疗无效、免疫抑制的老年患者，mNGS病原体阳性检出率较传统培养提高25%~35%，可缩短明确病原体时间平均2.1天。（三）诊断标准参考2021年拯救脓毒症运动（SSC）指南，并结合老年人群生理特点，诊断标准如下：1.存在明确或高度怀疑的感染；2.SOFA（序贯器官衰竭评分）急性变化≥2分（SOFA评分包含呼吸、循环、肝脏、凝血、肾脏、神经六个维度，总分0~24分，分值越高器官衰竭越重）；3.脓毒症合并低血压，需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血清乳酸水平>2mmol/L，即可诊断为感染性休克。对于急诊快速评估，推荐采用qSOFA（快速SOFA）评分，满足以下2项及以上即可高度怀疑脓毒症：①呼吸频率≥22次/分；②意识改变；③收缩压≤100mmHg。qSOFA对老年感染性休克的预测敏感度为74%，特异度为82%，适合早期快速筛查。三、早期液体复苏（一）复苏目标老年患者心功能储备下降，过度液体复苏可增加肺水肿、腹腔高压风险，因此需制定个体化复苏目标：1.复苏第一个3小时内完成：①MAP≥65mmHg，对于既往有高血压病史的老年患者，可适当提高至70~75mmHg，避免过度追求高MAP增加心脏负荷；②血乳酸水平降至≤2mmol/L，每2~4小时复测乳酸，乳酸下降速率提示复苏反应性，第一个24小时乳酸清除率<10%提示预后不良，病死率升高3倍；③中心静脉压（CVP）维持在8~12cmH₂O，对于机械通气的患者可维持在12~15cmH₂O；④尿量维持在0.5ml/(kg·h)，老年肾功能减退患者可适当放宽至0.3~0.5ml/(kg·h)，避免以尿量不足盲目增加补液量。2.动态评估容量反应性：老年感染性休克患者容量反应性阳性率仅为40%~50%，不推荐仅依靠CVP指导补液，推荐采用被动抬腿试验联合超声监测脉压变异度（PPV）或每搏量变异度（SVV）评估容量反应性，当被动抬腿试验后每搏量增加≥10%提示容量反应性阳性，可给予补液，否则限制液体输入。经胸超声心动图测量下腔静脉呼吸变异度也是老年患者常用的无创评估方法，下腔静脉扩张指数≥18%提示容量反应性阳性。（二）液体选择1.晶体液：首选等渗晶体液（复方氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液），不推荐使用低渗氯化钠溶液作为复苏液体。0.9%氯化钠注射液含氯量高，大量输注可导致高氯性酸中毒，加重肾损伤，因此对于合并肾功能不全的老年患者，优先选择平衡晶体液（复方乳酸钠、醋酸钠林格液），研究显示平衡晶体液较生理盐水可降低老年感染性休克患者28天病死率6.8%，降低急性肾损伤发生率11%。第一个3小时推荐输注晶体液至少30ml/kg，对于老年衰弱、心功能不全患者，可先予10~20ml/kg输注，15~30分钟后重新评估容量反应性，再决定是否继续补液，避免短时间大量补液诱发心力衰竭。2.胶体液：不推荐常规使用胶体液扩容，当晶体液复苏后MAP仍不达标，且白蛋白<30g/L时，可补充人血白蛋白，推荐剂量为每日20~40g，白蛋白可提高胶体渗透压，减少血管外肺水，不增加肾损伤风险。羟乙基淀粉可增加急性肾损伤、出血风险，禁用于老年感染性休克患者的液体复苏。明胶类胶体过敏发生率高，容量维持时间短，不推荐作为一线选择。（三）复苏液体管理进阶早期液体复苏完成后，进入限制性液体管理阶段，复苏后24~48小时若容量负荷过重，可给予利尿剂（呋塞米），若利尿剂反应差，合并急性肾损伤，及时启动肾脏替代治疗。研究显示，老年感染性休克患者液体正平衡超过2000ml/24h，28天病死率升高24%，因此需严格控制液体出入量，维持液体零平衡或轻度负平衡。四、血管活性药物与正性肌力药物应用（一）一线药物去甲肾上腺素为老年感染性休克的首选血管活性药物，推荐初始剂量为0.05~0.1μg/(kg·min)，根据MAP调整剂量，最大剂量一般不超过1μg/(kg·min)。与多巴胺相比，去甲肾上腺素可降低心率失常发生率18%，降低28天病死率5%，尤其适合合并冠心病、心律失常的老年患者。多巴胺仅推荐用于存在快速心律失常风险低、心动过缓的老年患者，不推荐小剂量多巴胺用于肾功能保护，研究证实小剂量多巴胺无法预防急性肾损伤，反而增加心律失常风险。（二）二线药物当去甲肾上腺素剂量达到0.25~0.5μg/(kg·min)仍无法达标MAP时，可加用血管加压素，剂量为0.01~0.04IU/min，不推荐大剂量血管加压素（>0.04IU/min），大剂量可增加心肌缺血、肠系膜缺血风险。血管加压素可减少去甲肾上腺素用量，提高MAP，对肾功能无不良影响，适合合并大剂量去甲肾上腺素依赖的老年患者。肾上腺素可增加心肌氧耗，诱发心律失常，仅用于上述药物联合应用仍无法维持血压的难治性休克。（三）正性肌力药物当存在心功能不全，表现为心脏指数降低、肺毛细血管楔压升高时，可加用多巴酚丁胺，初始剂量为2~5μg/(kg·min)，根据心输出量调整剂量，最大剂量不超过20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺可增加心输出量，改善组织灌注，不推荐常规用于脓毒症合并正常心功能的老年患者，避免增加心率，增加心肌氧耗。对于合并β受体阻滞剂治疗基础上的低血压，可选用左西孟旦，左西孟旦不增加心率和心肌氧耗，适合冠心病合并老年感染性休克患者，推荐负荷剂量12μg/kg静脉推注10分钟，之后维持剂量0.1~0.2μg/(kg·min)输注24小时。（四）糖皮质激素应用老年感染性休克患者相对肾上腺皮质功能不全发生率可达40%~55%，高于中青年患者，因此推荐对于需要大剂量血管活性药物维持血压的感染性休克患者，给予小剂量糖皮质激素治疗：静脉滴注氢化可的松200~300mg/d，分3~4次给药，或持续静脉输注，疗程一般为5~7天，当血管活性药物停用后可逐渐减量停用。研究显示，小剂量糖皮质激素可缩短老年感染性休克患者血管活性药物使用时间平均1.8天，降低28天病死率8%~10%，不增加secondary感染风险。不推荐大剂量糖皮质激素（氢化可的松>1000mg/d），大剂量可增加感染风险，提高病死率。对于合并糖尿病的老年患者，用药期间需密切监测血糖，维持血糖在7.8~10.0mmol/L即可，避免严格血糖控制增加低血糖风险，低血糖对老年患者脑功能损害显著，可使病死率升高2倍。五、抗菌药物治疗（一）给药时机感染性休克患者抗菌药物每延迟1小时给药，病死率增加7.6%，因此老年感染性休克患者确诊后1小时内必须静脉给予经验性广谱抗菌药物，对于疑诊感染性休克但未完全确诊的老年患者，也建议在3小时内启动抗菌药物治疗，避免延误救治。（二）经验性治疗方案经验性治疗需要覆盖所有可能的病原体，根据感染场所、基础疾病、当地耐药菌流行病学选择药物：1.社区获得性感染：无基础疾病、无近期抗菌药物暴露史的老年患者，可选用第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）联合大环内酯类，或者β内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林他唑巴坦）；对于合并结构性肺病、近期抗菌药物暴露史的患者，可选用哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦，联合左氧氟沙星，覆盖革兰阴性杆菌与非典型病原体，合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高危因素（近期住院、透析、皮肤软组织感染）需加用万古霉素或利奈唑胺。2.医院获得性感染：对于轻中度感染，无耐药菌高危因素，可选用哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦；对于重度感染、合并耐药菌高危因素（近3个月住院、透析、免疫抑制、护理院居住），需选择覆盖碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌、MRSA的方案，可选用碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南）联合万古霉素，若当地CRE检出率>10%，可直接选用多黏菌素B或替加环素联合头孢他啶阿维巴坦，针对CRE感染。抗菌药物剂量需要根据肾功能调整，老年患者内生肌酐清除率普遍下降，计算公式推荐采用CKD-EPI公式，不推荐采用血肌酐绝对值估算，避免高估肾功能，导致药物过量。对于合并肾功能不全的患者，大多数β内酰胺类药物需要减量，氨基糖苷类药物尽量避免使用，若必须使用，需要监测血药浓度，减少肾毒性。对于接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的老年患者，需要根据CRRT剂量调整药物剂量，避免剂量不足。（三）降阶梯治疗与疗程当病原体明确，临床症状好转、体温正常、血流动力学稳定后，尽早降阶梯治疗，从广谱联合治疗改为窄谱单药治疗，缩短疗程，减少耐药发生。疗程需要根据感染部位、临床反应决定：一般感染疗程为7~10天，对于泌尿系感染、皮肤软组织感染，临床反应好可缩短至5~7天；对于感染性心内膜炎、骨髓炎、腹腔脓肿，需要延长至4~6周；对于临床反应慢、感染源无法完全清除、免疫抑制的患者，可适当延长疗程，不推荐常规长疗程抗菌治疗。每日评估治疗反应，若治疗48~72小时临床无好转，体温不退、血流动力学不稳定，需要及时重新评估感染源是否清除、病原体是否耐药、药物剂量是否足够，及时调整方案。六、感染源控制感染源控制是降低感染性休克病死率的关键措施，延迟控制感染源可使病死率升高2~3倍。老年患者常见需要紧急控制的感染源包括：急性化脓性胆管炎、急性阑尾炎穿孔、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎合并感染、腹腔脓肿、肾盂积脓、坏死性筋膜炎、导管相关血流感染等。推荐在诊断明确后12小时内完成感染源控制干预，对于威胁生命的感染源，比如坏死性筋膜炎、化脓性胆管炎合并梗阻，需要在6小时内紧急干预。干预方式优先选择微创引流，老年患者耐受性好，创伤小：经皮穿刺引流替代外科手术引流，对于腹腔脓肿、肝脓肿、肾盂积脓首选经皮穿刺引流；对于急性化脓性胆管炎首选内镜逆行胰胆管造影（ERCP）引流，对于急性阑尾炎首选腹腔镜阑尾切除，较开腹手术术后恢复快，病死率低。对于血管内导管相关感染，感染性休克患者一旦怀疑导管为感染源，立即拔除导管，拔除导管后尖端送培养，并行血培养。感染源控制后24~48小时需要重新评估引流效果，若引流不畅、症状无好转，及时调整引流方案或改为外科手术干预。七、器官支持治疗（一）呼吸支持老年感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率为35%~40%，对于合并低氧血症的患者，尽早给予氧疗，轻中度低氧血症首选经鼻高流量氧疗（HFNC），HFNC可降低呼吸频率，改善氧合，减少气管插管率15%~20%，适合老年患者，不推荐常规无创正压通气，无创通气延误插管可增加病死率。对于重度低氧血症（PaO₂/FiO₂<300mmHg），气管插管机械通气，采用肺保护通气策略：潮气量6~8ml/kg理想体重，平台压不超过30cmH₂O，维持PaO₂/FiO₂在150~300mmHg，根据氧合调整PEEP，推荐采用PEEP-FiO₂匹配表选择PEEP，不建议高PEEP用于轻度ARDS。对于严重ARDS（PaO₂/FiO₂<100mmHg），可采用俯卧位通气，每日俯卧位16小时以上，可降低病死率10%~15%，老年患者俯卧位需要注意预防压疮、管道滑脱。不推荐常规使用一氧化氮吸入，不推荐常规肺复张，肺复张可导致血流动力学波动，加重老年患者低血压。（二）肾脏替代治疗老年感染性休克合并急性肾损伤发生率高达50%~60%，当出现严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、利尿剂抵抗的容量负荷过重、氮质血症（血尿素氮>27mmol/L）时，及时启动肾脏替代治疗。推荐采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT血流动力学稳定，适合老年休克患者，CRRT剂量推荐20~25ml/(kg·h)，不推荐高剂量（>35ml/(kg·h)），高剂量不改善预后，反而增加药物清除、电解质紊乱风险。对于血流动力学稳定的患者，也可选择间断血液透析，不推荐常规使用肾脏替代治疗用于非肾衰竭老年感染性休克的液体清除，只有容量负荷过重时才考虑。（三）营养支持老年感染性休克患者急性期血流动力学不稳定，首选肠内营养，若无法耐受肠内营养，可给予肠外营养，不推荐早期完全肠外营养，早期肠外营养可增加感染风险。急性期推荐允许性低热量喂养，热量目标为20~25kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2~1.5g/(kg·d)，对于合并肾功能不全未透析的患者，可适当降低蛋白质摄入，透析患者维持正常蛋白质摄