中国2型糖尿病防治指南（2024版）

中国2型糖尿病防治指南（2024版）根据2022年中国慢性病及危险因素监测数据，我国18岁及以上成人2型糖尿病患病率为13.0%，其中未诊断率为43.1%，2型糖尿病占所有糖尿病类型的90%以上；65岁及以上老年人群患病率达30.2%，超重（BMI24.0-27.9kg/m²）占成人34.3%，肥胖（BMI≥28.0kg/m²）占16.4%，超重肥胖是我国2型糖尿病患病率持续增长的核心危险因素。诊断与分型目前我国糖尿病采用WHO（1999）分型标准，分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病四类，其中2型糖尿病占比超过90%。诊断标准如下：1.符合以下任意一项且重复确认后可诊断：存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降），且静脉血浆葡萄糖检测满足：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L；无典型症状者需改日重复检测确认。2.本指南明确：在采用标准化检测方法、质量控制合格的医疗机构，可将糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为糖尿病诊断切点。糖尿病高危人群界定具有以下任意一项危险因素者即为糖尿病高危人群，需每年至少进行1次血糖筛查：①年龄≥40岁；②BMI≥24.0kg/m²和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；③糖调节受损（空腹血糖受损IFG：6.1≤空腹血糖<7.0mmol/L；糖耐量异常IGT：7.8≤OGTT2h<11.1mmol/L）；④2型糖尿病一级亲属；⑤有妊娠糖尿病病史；⑥多囊卵巢综合征（PCOS）；⑦高血压（≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；⑧血脂异常（HDL-C<0.91mmol/L和/或TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；⑨动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；⑩长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物、糖皮质激素治疗者；⑪长期静坐生活方式。三级预防策略1.一级预防：面向全人群开展健康生活方式宣教，针对高危人群开展个体化危险因素干预，目标是降低糖尿病发病风险。基于中国大庆研究30年随访数据，对糖尿病前期人群进行规范生活方式干预，可使2型糖尿病发生风险降低43%，累计发病率降低36%，降低心血管事件死亡风险27%；对生活方式干预6个月以上血糖仍不达标、且合并其他心血管危险因素者，可给予二甲双胍、阿卡波糖或GLP-1RA药物干预。2.二级预防：对高危人群定期开展血糖筛查，实现早诊断早治疗，通过综合控制血糖、血压、血脂等危险因素，预防糖尿病并发症发生。3.三级预防：对已发生并发症的患者，积极开展规范化治疗，延缓并发症进展，降低致残率、死亡率，改善患者生存质量。综合控制目标2型糖尿病需实施分层个体化控制目标，核心为在避免低血糖的前提下尽早达标，具体如下：指标一般成人患者年轻无并发症/预期寿命长患者老年/并发症严重/预期寿命短患者HbA1c<7.0%<6.5%7.5%-8.5%空腹血糖4.4-7.0mmol/L4.4-6.1mmol/L5.0-8.5mmol/L非空腹血糖<10.0mmol/L<7.8mmol/L<11.1mmol/L血压<130/80mmHg<130/80mmHg<140/90mmHg（耐受可降至130/80）LDL-C高危<2.6mmol/L，极高危<1.8mmol/L，超高危<1.4mmol/L同左同左甘油三酯<1.7mmol/L<1.7mmol/L<1.7mmol/L体重超重肥胖患者减重5%-10%，长期维持BMI接近24kg/m²同左结合身体状况调整，避免过度减重血尿酸<420μmol/L，合并高尿酸血症<360μmol/L同左同左本指南明确2型糖尿病缓解定义：停用所有降糖药物至少3个月后，HbA1c<6.5%且空腹血糖<7.0mmol/L。适合尝试缓解的人群：①新诊断、病程≤6年的2型糖尿病；②BMI≥24kg/m²（超重/肥胖）；③无自身免疫性糖尿病证据；④空腹C肽≥0.8ng/ml、餐后2小时C肽≥1.5ng/ml，提示胰岛B细胞功能尚可。干预策略以体重控制为核心，通过低热量饮食、规律运动、行为干预实现体重达标，可联合GLP-1RA强化体重控制，符合手术指征者可选择代谢手术。实现缓解后需每6个月监测血糖，维持健康生活方式，避免体重反弹。生活方式干预生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，需贯穿疾病全程，所有患者均需长期坚持。1.营养干预：控制每日总热量摄入，超重肥胖者每日减少300-500kcal热量摄入；碳水化合物占总能量的50%-65%，优先选择低升糖指数碳水化合物，添加糖每日摄入量不超过25g；蛋白质占总能量的15%-20%，肾功能正常者可提高至20%-25%，优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占比不低于50%；脂肪占总能量的20%-30%，饱和脂肪占比<10%总能量，反式脂肪占比<1%；每日食盐摄入量不超过5g，严格控制隐形盐摄入；推荐患者戒烟，避免二手烟暴露，不推荐饮酒，若饮酒需严格控制摄入量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。2.运动干预：18-64岁成年2型糖尿病患者，每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等），每次运动时长不低于10分钟，每周安排2-3次抗阻运动，两次运动间隔不超过48小时；减少每日静坐时间，每静坐30分钟起身活动至少5分钟；65岁及以上老年患者需根据自身健康状况、运动能力调整运动方案，合并ASCVD者需提前进行运动负荷评估，避免剧烈运动；血糖>16.7mmol/L、合并急性并发症、严重慢性并发症者需暂停运动，待病情稳定后再恢复。药物治疗2024版指南推荐基于合并症分层的降糖治疗路径，优先选择有明确心血管肾脏获益的药物：1.初诊高血糖处理：初诊2型糖尿病若HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，合并明显高血糖症状者，可给予短期（2-12周）胰岛素强化治疗，快速缓解高糖毒性，部分患者可实现短期血糖缓解。若HbA1c<9.0%，起始生活方式干预联合一线药物治疗。2.一线用药：二甲双胍：无禁忌症的2型糖尿病患者，二甲双胍为一线首选，且应全程保留在治疗方案中。起始剂量为500mg/d，1-2周内逐步滴定至目标剂量2000mg/d，缓释剂型可降低胃肠道不良反应；禁忌症为eGFR<30ml/min/1.73m²，eGFR30-45ml/min/1.73m²需减量至每日不超过1000mg；接受碘化造影检查前需暂停二甲双胍，检查后48小时复查肾功能正常方可恢复用药。3.二线及后续用药：二甲双胍治疗后血糖不达标，根据合并症分层选择加用药物：合并ASCVD、ASCVD高危（年龄≥55岁合并2项及以上心血管危险因素）、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（HF）：无论HbA1c是否达标，均优先加用经证实有心血管/肾脏获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），两类药物可联合使用，不增加低血糖风险。SGLT2i目前可用于eGFR≥15ml/min/1.73m²的患者，常见不良反应为生殖道真菌感染，罕见不良反应为正常血糖性酮症酸中毒，需做好患者教育；GLP-1RA周制剂因依从性高临床应用广泛，常见不良反应为胃肠道反应（恶心、呕吐），多在用药1-4周后逐渐耐受，禁忌症包括甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型、急性胰腺炎病史。无上述合并症者：可根据患者血糖特点、体重、耐受性，选择加用α糖苷酶抑制剂（适合餐后高血糖，以碳水化合物为主食的中国人群，不良反应以胃肠道胀气为主）、磺脲类促泌剂（降糖效果明确，需警惕低血糖风险，适合消瘦、空腹血糖升高明显的患者）、DPP-4抑制剂（安全性好，不增加低血糖，不影响体重，适合老年患者）。胰岛素治疗：经口服联合注射类药物治疗血糖仍不达标者，需起始胰岛素治疗，基础胰岛素是起始胰岛素治疗的首选方案，起始剂量为0.1-0.3U/kg/d，根据空腹血糖调整剂量；预混胰岛素每日1-2次注射适合多数中国人群胰岛素起始治疗；胰岛功能衰竭的患者需采用多次胰岛素注射（三短一长）或胰岛素泵治疗。4.本指南推荐：初诊HbA1c≥7.5%的患者，可直接起始联合用药，尽早实现血糖达标，降低远期并发症风险。心血管危险因素管理我国2型糖尿病患者合并高血压患病率为52.3%，合并血脂异常患病率为61.4%，心血管疾病是2型糖尿病患者首要死亡原因，需规范管理：1.高血压管理：糖尿病合并高血压患者，降压药物首选ACEI或ARB类，无禁忌症者应优先使用，可减少尿蛋白，延缓肾病进展；单药治疗不达标者联合钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂；难治性高血压可加用螺内酯。2.血脂管理：所有糖尿病患者均需坚持生活方式干预，根据危险分层达标，他汀类为降脂治疗基础用药，他汀治疗不达标者加用依折麦布，极高危/超高危患者加用PCSK9抑制剂，进一步降低ASCVD事件风险。3.抗血小板治疗：合并ASCVD的糖尿病患者，需长期服用小剂量阿司匹林（75-100mg/d），不耐受者替换为氯吡格雷；无ASCVD的患者，不推荐常规使用阿司匹林，仅年龄50-70岁、合并2项及以上心血管危险因素的高危患者，可小剂量阿司匹林一级预防，需评估出血风险。慢性并发症管理1.糖尿病肾病（DKD）：我国2型糖尿病合并DKD患病率为33.5%，是我国终末期肾病的首要病因。推荐所有2型糖尿病患者每年至少检测1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐，计算eGFR，早诊早治。防治策略：控制血糖血压达标，首选ACEI/ARB类降压药，eGFR≥15ml/min/1.73m²即可使用SGLT2i，eGFR≥30即可使用GLP-1RA，两类药物均可延缓DKD进展，降低终末期肾病和心血管死亡风险；终末期DKD患者需给予透析或肾脏移植治疗。2.糖尿病视网膜病变（DR）：是成人工作年龄人群首位致盲原因，我国2型糖尿病患者DR患病率为29.8%。新诊断糖尿病患者需立即完善眼底检查，无病变者每年复查1次，病变者每3-6个月复查1次；规范控制血糖血压血脂可延缓DR进展，增殖期DR需及时给予激光光凝治疗或玻璃体切割手术，避免失明。3.糖尿病周围神经病变（DPN）：患病率达60%以上，表现为对称远端感觉异常，可伴疼痛，是糖尿病足的核心危险因素。推荐所有糖尿病患者每年进行DPN筛查，包括10g尼龙丝触觉、温度觉、踝反射检查；治疗以控制血糖为基础，给予营养神经、止痛对症治疗。4.糖尿病足病：我国糖尿病足溃疡患者年死亡率达11%，截肢率达22%，是糖尿病最严重的慢性并发症之一。推荐所有糖尿病患者每年完成1次足部检查，筛查高危足；高危足患者需穿宽松定制鞋，避免烫伤、外伤，发生足溃疡后及时到专科处理，通过清创、血管重建、负压引流等治疗保全肢体，降低截肢率。特殊人群管理1.老年2型糖尿病：我国≥60岁老年糖尿病患者占所有糖尿病患者的53%，具有合并症多、认知功能下降、低血糖风险高等特点，需严格分层管理：①身体状况良好、合并症少、预期寿命>10年者，HbA1c目标<7.5%；②身体状况中等、合并症多、预期寿命5-10年者，HbA1c目标<8.0%；③身体状况差、严重并发症、预期寿命<5年者，HbA1c目标放宽至<8.5%，核心为避免严重低血糖和高血糖急症。用药优先选择低血糖风险低的二甲双胍、DPP-4抑制剂、GLP-1RA、SGLT2i，避免大剂量长效磺脲类药物。2.儿童青少年2型糖尿病：近10年我国儿童青少年2型糖尿病发病率升高4倍，占儿童糖尿病的比例从10%升至35%，核心危险因素为儿童肥胖。对BMI≥同年龄同性别第85百分位、合并至少1项危险因素（糖尿病家族史、黑棘皮征、高血压、PCOS）者，每2年筛查1次血糖，诊断标准与成人一致。治疗以生活方式干预为核心，一线用药为二甲双胍，GLP-1RA可用于12岁及以上肥胖患者，血糖不达标者联合胰岛素治疗。3.妊娠期糖尿病（GDM）：孕24-28周常规进行OGTT筛查，诊断标准为空腹血糖≥5.1mmol/L、OGTT1h≥10.0mmol/L、OGTT2h≥8.5mmol/L，任意一点达标即可诊断。首先给予生活方式干预，3-5天血糖不达标者起始胰岛素治疗，二甲双胍可用于不愿使用胰岛素的患者，对胎儿安全。产后6-12周复查OGTT，排查永久性糖尿病，之后每1-3年筛查一次血糖。4.糖尿病合并肥胖：BMI≥28kg/m²的患者，优先选择GLP-1RA、SGLT2i等兼具降糖减重作用的药物，生活方式联合药物干预效果不佳、符合手术指征者，可选择代谢手术，可显著改善血糖，降低远期并发症风险。长期管理所有糖尿病患者确诊后