中国2型糖尿病防治指南（2024年版）

中国2型糖尿病防治指南（2024年版）一、流行病学与疾病负担近10年来我国2型糖尿病（T2DM）患病率仍呈上升趋势，根据最新全国慢性病及营养监测数据，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.9%，其中T2DM占比达90%以上；糖尿病前期患病率为35.2%，提示近1/3的成年人群处于糖尿病高风险状态。我国糖尿病发病呈现年轻化趋势，40岁以下人群患病率已达5.9%，60岁及以上人群患病率超过30%；超重肥胖、中心型肥胖人群糖尿病患病率分别为18.2%、22.1%，是体重正常人群的2~3倍。疾病负担方面，我国糖尿病患者规范管理率不足60%，血糖控制达标率（糖化血红蛋白HbA1c<7%）仅为43.3%，合并高血压、血脂异常的患者达标率更低，血压、血糖、血脂三项同时达标率仅为12.4%。糖尿病是我国成年人失明、终末期肾病、非创伤性截肢的首要病因，约25%的急性心肌梗死、40%以上的缺血性脑卒中事件合并糖尿病，糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病人群的2~4倍，疾病负担占我国卫生总费用的12%左右。二、诊断与筛查（一）诊断标准我国糖尿病诊断沿用世界卫生组织（WHO）1999年标准，具体为：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或随机静脉血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%；无典型糖尿病症状者，需改日复查确认诊断。注：HbA1c诊断糖尿病需采用标准化检测方法、经国家食品药品监督管理局认证的试剂，仅在有条件开展HbA1c标准化检测的医疗机构使用；急性感染、创伤、应激状态下出现的血糖升高，不能直接诊断糖尿病，需在应激因素消除后复查确认。（二）高危人群筛查对糖尿病高危人群开展定期筛查可实现早发现早诊断，高危人群定义为符合以下任意一项：1.年龄≥40岁；2.糖尿病前期病史；3.超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；4.静坐生活方式；5.一级亲属中有2型糖尿病家族史；6.有妊娠期糖尿病病史的女性；7.高血压[收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗；8.血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L、甘油三酯TG≥2.22mmol/L]，或正在接受调脂治疗；9.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；10.有一过性类固醇糖尿病病史者；11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态；12.长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物治疗，或长期使用糖皮质激素治疗。筛查建议：高危人群无论年龄，需立即开展筛查；无高危因素人群，从40岁开始每年筛查1次；筛查首选FPG，FPG正常者需进一步检查OGTT，条件允许者可同时检测HbA1c。三、糖尿病三级预防（一）一级预防：针对高危人群的糖尿病预防对糖尿病前期人群进行生活方式干预可降低40%~50%的糖尿病发病风险。1.生活方式干预核心：合理膳食，控制每日总热量摄入，减少添加糖、饱和脂肪、反式脂肪摄入，每日食盐摄入量不超过5g，保证全谷物、新鲜蔬菜、优质蛋白摄入；控制体重，超重肥胖者3~6个月内减轻体重5%~10%，维持体重在合理范围；每周保持至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、打太极拳等），每次运动时长30分钟，每周至少5次，避免连续2天不运动；戒烟限酒，完全戒烟，避免被动吸烟，不饮酒者建议不饮酒，饮酒者每日酒精摄入量不超过15g（女性）、25g（男性）。2.药物干预：对生活方式干预6个月以上血糖仍控制不佳（空腹血糖受损IFG：6.1≤FPG<7.0mmol/L，糖耐量减低IGT：7.8≤2hPG<11.1mmol/L，同时合并≥1项其他心血管危险因素）的人群，可考虑使用二甲双胍干预，推荐剂量为每日1500~2000mg。研究证实，二甲双胍可使糖尿病前期人群糖尿病发病风险降低约30%。（二）二级预防：对确诊糖尿病患者预防并发症核心目标是通过控制血糖、血压、血脂等多重危险因素，降低并发症发生风险，改善患者生存质量。1.血糖控制目标：需根据患者年龄、并发症情况、合并症、低血糖风险个体化制定：大多数非妊娠成年T2DM患者：HbA1c<7.0%，FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；年轻无并发症、病程较短的患者：可适当放宽控制目标至HbA1c<6.5%，避免低血糖发生即可；病程长、有严重低血糖史、预期寿命<10年、合并严重心血管或慢性并发症的患者：可放宽至HbA1c<7.5%~8.0%，避免因过度控制血糖发生不良事件。2.降压治疗目标：糖尿病合并高血压患者，血压控制目标为<130/80mmHg；老年或合并严重冠心病患者，可放宽至<140/90mmHg。所有血压≥130/80mmHg的糖尿病患者，首先启动生活方式干预；血压≥140/90mmHg者，立即启动降压药物治疗，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可作为糖尿病合并高血压、糖尿病肾病患者的一线用药，单药控制不佳可联合钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂。3.调脂治疗目标：糖尿病患者血脂异常以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高为核心，分层管理目标：低危（无ASCVD，无其他ASCVD危险因素）：LDL-C<2.6mmol/L；中高危（合并≥1项ASCVD危险因素）：LDL-C<1.8mmol/L；极高危（确诊ASCVD或急性冠脉综合征）：LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%。生活方式干预是调脂治疗基础，所有糖尿病患者需坚持控制饱和脂肪摄入、增加运动。高LDL-C的中高危以上患者，首选中等强度他汀类药物治疗，他汀类药物不达标可联合依折麦布，仍不达标可加用PCSK9抑制剂。4.抗血小板治疗：确诊ASCVD的糖尿病患者，需每日服用小剂量阿司匹林（75~100mg）进行二级预防；对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷75mg每日一次。不推荐无ASCVD的糖尿病患者常规使用阿司匹林一级预防，仅对50岁以上、合并至少1项ASCVD危险因素、出血风险低的高危人群，可考虑小剂量阿司匹林使用。（三）三级预防：延缓并发症进展，降低致残致死率对已发生糖尿病慢性并发症的患者，采用多学科联合干预，延缓并发症进展：对糖尿病肾病患者：控制HbA1c<7.0%、血压<130/80mmHg、尿白蛋白/肌酐比值<30mg/g，eGFR<45ml/min·1.73m²者限制蛋白摄入量至0.6~0.8g/kg体重/日，终末期肾病患者及时启动肾脏替代治疗；对糖尿病视网膜病变患者：每年开展眼底筛查，重度非增殖期病变及时进行激光光凝或抗VEGF治疗，增殖期病变及时手术干预，避免失明；对糖尿病下肢动脉病变患者：评估下肢缺血情况，严重狭窄者及时介入或手术开通血管，降低截肢风险；对糖尿病周围神经病变患者：早期控制血糖，使用甲钴胺、α-硫辛酸等改善神经功能，疼痛明显者使用加巴喷丁、普瑞巴林等镇痛药物。四、2型糖尿病的治疗路径（一）生活方式干预是基础治疗生活方式干预应贯穿糖尿病治疗全程，所有患者确诊后立即启动，包括：合理膳食、控制体重、规律运动、戒烟限酒、减轻精神压力，保持心理平衡。对生活方式干预1~3个月血糖仍不达标者，启动药物治疗。（二）降糖药物治疗1.一线起始治疗：若无禁忌证，二甲双胍是T2DM治疗的一线首选药物，起始剂量为每日500mg，1~2周内滴定至每日1500~2000mg，缓释剂型耐受性更好。二甲双胍不良反应主要为胃肠道反应，从小剂量起始可逐渐耐受，eGFR<30ml/min·1.73m²时停用。2.二联治疗：二甲双胍单药治疗HbA1c不达标者，可进行二联治疗。根据患者合并症情况选择联合药物：合并ASCVD、或高ASCVD风险、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）患者：无论HbA1c是否达标，均优先联合钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。研究证实，SGLT2i可降低主要心血管不良事件（MACE）风险14%，降低终末期肾病进展风险30%，降低心力衰竭住院风险32%；GLP-1RA可降低MACE风险12%，降低肾脏复合终点事件风险17%，同时可减轻患者体重5~10kg，改善肥胖相关代谢异常。无合并上述疾病的患者：可根据患者血糖特点、耐受性选择联合磺脲类胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、基础胰岛素等。3.三联治疗：二联治疗3个月后HbA1c仍不达标者，启动三联治疗，在二甲双胍基础上，联合两种不同作用机制的降糖药物，仍优先保留对心肾有保护作用的SGLT2i或GLP-1RA。4.胰岛素治疗：T2DM患者胰岛素起始治疗指征包括：新发T2DM伴明显高血糖（HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L）、或无明显高血糖但分型困难难以排除1型糖尿病者；口服降糖药物治疗失效（三联治疗HbA1c仍≥7.0%）；存在糖尿病急性并发症、严重慢性并发症；手术、妊娠、感染等应激状态。胰岛素起始推荐优先选择基础胰岛素，联合口服降糖药物，起始剂量为0.1~0.2U/kg/日，根据空腹血糖调整剂量，每2~3天调整1~4U，直至空腹血糖达标。预混胰岛素可作为起始治疗的另一选择，每日1~2次注射，适合餐后血糖升高明显的患者。基础+餐时胰岛素的多次注射方案，适合血糖波动大、口服药物控制不佳的患者。（三）代谢手术治疗对BMI≥27.5kg/m²的T2DM患者，经生活方式联合药物治疗血糖仍控制不佳，可考虑代谢手术治疗；BMI25.0~27.4kg/m²的患者，经多学科评估后可慎重选择。代谢手术首选腹腔镜胃袖状切除术、Roux-en-Y胃旁路术，可使70%以上的肥胖合并T2DM患者实现术后长期血糖缓解，同时改善体重、血压、血脂等多重代谢异常。术前需严格评估手术适应症与禁忌症，术后需长期随访，监测营养状况与血糖变化。五、慢性并发症筛查T2DM患者确诊后即应开展全面并发症筛查，后续根据筛查结果定期随访：1.糖尿病肾病：每年至少检测1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血清肌酐估算eGFR，对确诊糖尿病肾病者，每3~6个月检测1次。2.糖尿病视网膜病变：确诊T2DM后1年内完成首次眼底筛查，无病变者每1~2年筛查1次，出现轻度非增殖性病变者每年筛查1次，中重度病变者每3~6个月筛查1次。3.糖尿病周围神经病变：确诊后每年筛查1次，筛查内容包括踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉，对有异常者及时干预。4.糖尿病下肢血管病变：确诊后每年检查足背动脉搏动，对有间歇性跛行、足背动脉搏动异常者，进一步完善踝肱指数（ABI）检查，ABI<0.9即可诊断下肢动脉狭窄。六、特殊人群的管理（一）老年2型糖尿病患者我国60岁以上老年人群T2DM患病率超过30%，管理需根据健康状态分层：健康状态良好（无明显基础疾病，功能完整）：HbA1c控制目标<7.5%，FPG<7.5mmol/L；健康状态中等（合并2种以上慢性疾病，功能轻度受损）：HbA1c控制目标<8.0%；健康状态差（预期寿命<5年，合并痴呆、终末期疾病）：HbA1c控制目标<8.5%，避免高血糖引发的症状即可。老年患者需优先选择低血糖风险低的药物，如二甲双胍、DPP-4i、SGLT2i，避免使用长效磺脲类、大剂量胰岛素，降低低血糖发生风险。（二）妊娠期糖尿病（GDM）所有妊娠24~28周的孕妇进行OGTT筛查糖尿病，GDM诊断标准为：FPG≥5.1mmol/L，OGTT1小时血糖≥10.0mmol/L，OGTT2小时血糖≥8.5mmol/L，任意一点血糖异常即可诊断。GDM患者首先启动生活方式干预，3~5天血糖仍不达标者，起始胰岛素治疗，胰岛素不通过胎盘，是妊娠期间降糖的首选药物，目标控制为：FPG≤5.3mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，HbA1c尽可能控制在6.0%以下，避免低血糖。产后4~12周需复查OGTT，筛查是否存在永久性糖尿病，后续每1~3年筛查一次血糖。（三）糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）糖尿病是我国CKD的首要病因，约50%的终末期肾病由糖尿病肾病导致。降糖药物选择需根据eGFR调整：eGFR≥60ml/min·1.73m²：大多数降糖药物均可正常使用，优先选择SGLT2i，可延缓肾病进展；30ml/min·1.73m²≤eGFR<60ml/min·1.73m²：二甲双胍需减量，部分SGLT2i仍可使用，GLP-1RA无需调整剂量；eGFR<30ml/min·1.73m²：停用二甲双胍，优先选择胰岛素治疗，也可选择经胆道排泄的GLP-1RA、DPP-4i。所有糖尿病合并CKD患者，均需严格控制血压、血脂，尿蛋白阳性者首选ACEI/ARB类药物。（四）糖尿病合并ASCVD糖尿病合并ASCVD患者属于极高危，需严格控制多重危险因素，无论血糖是否达标，均需加用SGLT2i或GLP-1RA，可显著降低心血管不良事件风险；LDL-C控制目标为<1.4mmol/L，基线LDL-C较高者尽早联合PCSK9抑制剂治疗，血压控制在<130/80mmHg，坚持抗血小板治疗。七、糖尿病患者的自我管理糖尿病自我管理是血糖达标的核心环节，医护需对患者及家属开展系统的自我管理教育，内容包