中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南2023

中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南2023一、指南制定背景重症患者因感染、创伤、手术等应激刺激，普遍存在高分解代谢与能量摄入不足，约40%~60%的成人ICU患者合并不同程度的营养不良，其中中重度营养不良发生率可达30%以上，营养不良显著延长患者机械通气时间、ICU住院日，增加院内感染发生率与全因病死率。现有国内外营养指南多基于欧美人群数据制定，针对中国成人ICU人群营养特征的循证证据较为零散，临床实践中存在营养评估工具不统一、监测频率不规范、高危人群识别不足等问题。基于此，中国重症医学分会代谢与营养学组联合中国营养学会临床营养分会，基于最新循证医学证据，结合中国成人ICU患者疾病特征与临床实践，制定本指南，旨在规范营养评估与监测流程，改善重症患者临床结局。二、营养风险筛查营养风险筛查是识别存在营养风险、需要进一步营养评估的首要步骤，推荐所有转入ICU的成人患者在入院24h内完成营养风险筛查。目前临床常用筛查工具包括营养风险筛查2002（NRS2002）、重症营养风险评分（NUTRIC评分）、改良NUTRIC（mNUTRIC，剔除IL-6）三种。基于中国人群研究显示：NRS2002≥3分提示存在营养风险，对ICU患者不良结局的预测灵敏度为71.2%，特异度为68.9%，适合病情相对稳定、可获取身高体重数据的普通重症患者；mNUTRIC评分≥5分提示高营养风险，对ICU患者28d病死率的预测曲线下面积（AUC）为0.72，优于NRS2002的0.63，尤其适用于无法获取准确体重、合并多器官功能障碍的危重症患者，也适用于炎症指标不稳定的脓毒症、创伤患者。推荐意见：①成人ICU患者转入后24h内必须完成营养风险筛查，推荐优先选用NRS2002或mNUTRIC评分；②对无法获取准确体重、合并多器官功能障碍或脓毒症的患者，推荐优先选择mNUTRIC评分；③筛查结果为高营养风险者，需立即开展全面营养评估，制定营养支持方案。三、营养状态全面评估对于营养风险筛查阳性的患者，需从病史、人体测量、实验室指标、功能评估、疾病应激程度五个维度开展全面营养评估。（一）病史评估1.体重变化：重症患者发病前1~3个月的体重变化是核心评估指标：发病1个月内体重下降≥5%，或3个月内体重下降≥10%，即可定义为有临床意义的体重丢失。需注意，部分合并液体潴留的患者，实际体重下降可被水肿掩盖，需结合发病前基线体重校正，不要将ICU住院期间的体重增加直接判定为营养改善。中国成人ICU患者调查显示，约38%的重症患者入院时存在隐匿性体重丢失，仅通过当前体重评估会漏诊40%以上的营养不良患者。2.摄食情况：需明确患者发病前1周的经口摄食情况，发病前经口摄食不足目标量50%持续超过3d，即可判定为摄入不足，显著增加营养不良发生风险。对于择期手术转入ICU的患者，术前禁食、肠道准备导致的摄入不足也需纳入评估。（二）人体测量人体测量操作简便、无创，适合ICU患者常规应用：1.体重与体重指数（BMI）：推荐尽可能获取患者入院前的基线体重，若无法获取可采用ICU入院后脱去液体负荷后的干体重，中国人群BMI<18.5kg/m²提示慢性营养不良，对ICU患者住院死亡的预测OR值为1.82（95%CI：1.21~2.74）。2.上臂围（MAC）与三头肌皮褶厚度（TSF）：适合无法准确测量体重的液体潴留患者，中国成人ICU人群参考标准：MAC<25cm（男性）、<23cm（女性）提示存在营养不良，MAC对ICU患者6个月病死率的预测AUC可达0.70，优于BMI；TSF<10mm提示体脂储备不足。3.骨骼肌质量评估：超声测量股四头肌横截面积（QSCA）是近年重症领域推荐的无创骨骼肌评估方法，中国健康成人男性QSCA参考范围为40~65cm²，女性为30~50cm²，ICU入院时QSCA较预测值降低20%以上提示肌肉减少症，合并肌肉减少症的重症患者机械通气脱机失败率升高2.3倍，90d病死率升高1.9倍。推荐有条件的单位对高营养风险患者常规开展超声骨骼肌测量。（三）实验室生化指标1.血清白蛋白：白蛋白半衰期约21d，受肝脏合成功能、液体稀释、炎症反应等多重因素影响，不能反映急性营养状态变化，但可作为基线营养状态与预后评估指标：ICU入院时白蛋白<30g/L提示高风险，中国多中心队列研究显示，白蛋白<25g/L的ICU患者28d病死率为34.2%，显著高于白蛋白≥35g/L患者的11.7%。2.前白蛋白：半衰期约2.5d，可反映短期营养状态变化，前白蛋白<100mg/L提示重度营养不足，100~150mg/L提示中度营养不足，动态监测前白蛋白变化可反映营养支持疗效，需注意前白蛋白同样受炎症反应影响，解读结果需结合C反应蛋白（CRP）水平。3.C反应蛋白与降钙素原：炎症应激程度会显著影响营养物质代谢，高炎症状态（CRP>100mg/L）下，机体处于高分解状态，能量需求显著升高，营养支持方案需要针对性调整，因此炎症指标需纳入常规营养评估。4.血红蛋白与淋巴细胞计数：慢性营养不良患者常合并贫血与淋巴细胞降低，入院时血红蛋白<100g/L、总淋巴细胞计数<1.2×10⁹/L，提示营养不良风险升高，对预后有独立预测价值。（四）功能评估1.肌肉功能评估：ICU获得性肌无力（ICUAW）是重症患者常见并发症，与营养不良密切相关，推荐对清醒合作的患者采用医学研究委员会（MRC）肌力评分评估，MRC总分<48分提示存在ICUAW。中国ICU人群调查显示，机械通气超过7d的患者ICUAW发生率为46.3%，合并营养不良的患者发生率升高至72.5%。2.自主进食能力评估：对于准备撤离机械通气、逐步恢复经口进食的患者，需常规评估吞咽功能，推荐采用洼田饮水试验识别误吸高风险患者，调整营养支持途径。（五）疾病应激与器官功能评估疾病应激程度是能量消耗的核心影响因素，应激程度越高，能量需求越高：①轻度应激：术后复苏稳定、轻型创伤，静息能量消耗（REE）较预计值升高10%~20%；②中度应激：脓毒症、重症胰腺炎、中型创伤，REE升高20%~30%；③重度应激：严重创伤、多器官功能障碍、大面积烧伤，REE升高30%~50%以上。同时需结合器官功能调整营养方案：合并急性肾损伤、肝衰竭的患者，需提前评估蛋白质耐受能力，为营养支持方案制定提供依据。推荐意见：①营养风险筛查阳性患者需在入院48h内完成全面营养评估；②优先获取发病前基线体重，BMI<18.5kg/m²或1个月内体重下降≥5%即可诊断营养不良；③对液体潴留患者推荐采用上臂围或超声测量股四头肌横截面积评估营养状态；④实验室指标需结合炎症状态解读，不推荐单一指标作为营养不良诊断依据；⑤对机械通气超过7d的清醒患者推荐常规开展肌肉功能评估。四、能量消耗评估准确评估能量需求是制定营养支持方案的核心，能量供给不足或过度均会增加重症患者不良结局风险，中国ICU多中心研究显示，能量达标率不足50%，过度喂养发生率约18%，显著增加感染风险与住院时间。（一）间接测热法（IC）间接测热法是目前测量静息能量消耗的金标准，测量值误差在5%以内，显著优于公式预测法。基于中国人群研究显示，采用IC指导营养支持可将能量达标率从42%提升至71%，28d病死率降低12.3%。推荐对存在以下情况的患者优先采用间接测热法测量能量消耗：①高营养风险、体重显著异常（BMI<18.5或BMI>30kg/m²）；②合并多器官功能障碍、脓毒症、大面积烧伤等应激状态波动大的疾病；③需要长期营养支持（超过7d）的患者。测量需注意：患者需处于安静、稳定状态，机械通气患者FiO₂≤60%、PEEP≤10cmH₂O时测量准确度较高，测量时间推荐20~30min，避免在吸痰、体位改变、血流动学不稳定后30min内测量。（二）公式预测法无间接测热设备的单位可采用公式预测能量需求，目前常用公式包括：1.改良Harris-Benedict公式：适用于中国人群的校正系数为0.95，预测REE=0.95×[66.5+13.8×体重(kg)+5×身高(cm)-6.8×年龄(岁)]（男性）；REE=0.95×[655.1+9.6×体重(kg)+1.8×身高(cm)-4.7×年龄(岁)]（女性），基于中国人群验证，该公式预测值与间接测热法的符合率约为68%。2.简化预测公式：对于无法获取准确身高体重的患者，可采用基于应激系数的简化公式：目标能量=25~30kcal/(kg·d)×干体重，BMI18.5~24kg/m²的稳定期患者推荐25~30kcal/(kg·d)，急性期低血流动力学状态、过度肥胖患者推荐20~25kcal/(kg·d)，重度应激、持续高分解患者推荐30~35kcal/(kg·d)，该方法简便易行，适合基层单位推广，符合率约为62%。需要注意的是，肥胖患者（BMI≥30kg/m²）推荐按校正体重计算能量需求：校正体重=实际体重×0.25+理想体重×0.75，理想体重（kg）=身高（cm）-105，目标能量推荐20~25kcal/(kg·校正体重)，避免能量过度供给。推荐意见：①推荐条件允许时优先采用间接测热法测量患者静息能量消耗，指导能量处方制定；②无间接测热条件时可采用公式预测法，稳定期患者目标能量推荐25~30kcal/(kg·d)，急性期推荐允许性低能量喂养（20~25kcal/(kg·d)）；③肥胖患者推荐采用校正体重计算能量需求，目标能量为20~25kcal/(kg·校正体重)。五、蛋白质代谢评估重症患者蛋白质分解显著高于合成，负氮平衡普遍存在，蛋白质摄入不足是肌肉丢失的独立危险因素，中国ICU调查显示，蛋白质达标率仅为28.7%，显著低于能量达标率，因此蛋白质代谢评估是营养评估的核心内容。1.氮平衡评估：氮平衡是评估蛋白质合成与分解平衡的直接指标，计算公式：氮平衡=摄入氮(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3~4g]，其中3~4g为经皮肤、粪便丢失的氮，负氮平衡超过-5g/d提示高分解状态，需要增加蛋白质供给。对于接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者，需要额外计算透析液丢失氮：氮丢失=透析液氮浓度×超滤量，校正氮平衡结果。中国多中心研究显示，入院后第3天氮平衡≥-5g/d的患者，机械通气脱机成功率升高27%，90d生存率升高19%。2.尿素氮与肌酐：对于无法开展氮平衡测量的单位，可通过血清尿素氮、尿肌酐排出量评估分解状态：在无肾功能障碍的情况下，血清尿素氮持续升高、24h尿肌酐排出量超过15mg/kg提示高分解状态；对于合并急性肾损伤接受CRRT治疗的患者，需结合尿素氮清除率评估蛋白质需求。3.血清前白蛋白与转铁蛋白：动态监测前白蛋白变化可反映蛋白质补充效果，营养支持1周后前白蛋白升高超过20mg/L提示蛋白质补充有效，若持续不升高需调整蛋白质供给量。推荐意见：①推荐高分解风险患者常规开展氮平衡评估，指导蛋白质处方调整；②稳定期重症患者蛋白质目标推荐1.2~1.5g/(kg·d)，脓毒症、多发创伤、高分解患者推荐1.5~2.0g/(kg·d)，CRRT治疗患者可增加至1.5~2.5g/(kg·d)；③不推荐合并严重肝性脑病、严重氮质血症未行肾脏替代治疗的患者过度提高蛋白质供给。六、营养支持期间的监测营养支持启动后需规律开展监测，评估营养支持疗效，识别并发症，及时调整营养支持方案。（一）能量与蛋白质达标监测推荐每周至少3次评估当日实际摄入能量与蛋白质，计算达标率：目标达标率=实际摄入量/目标摄入量×100%，住院前1周目标达标率≥80%提示达标，若持续低于60%需要分析原因，调整营养支持途径或供给量。中国多中心研究显示，前1周能量达标率<60%的患者，28d病死率是达标患者的1.9倍。（二）人体组成与功能监测1.对于接受营养支持超过1周的高营养风险患者，推荐每周测量1次上臂围、三头肌皮褶厚度，有条件的单位每2周测量1次股四头肌横截面积，动态评估骨骼肌量变化，若2周内股四头肌横截面积下降超过10%，提示营养支持不足，需要调整能量与蛋白质供给。2.对于清醒合作患者，每周评估1次MRC肌力评分，评估肌肉功能改善情况。（三）实验室指标监测1.血糖监测：应激性高血糖是重症患者常见并发症，肠内营养启动后推荐每4~6小时监测血糖1次，血糖稳定后可改为每天2次，控制目标推荐血糖范围7.8~10.0mmol/L，避免血糖超过11.1mmol/L或低于3.9mmol/L，中国重症患者血糖控制研究显示，该范围可将低血糖发生率降低11.2%，院内感染率降低8.7%。2.电解质与肾功能监测：启动肠内营养前需监测血清钾、镁、磷，预防再喂养综合征，营养支持启动后前3天每天监测1次电解质，稳定后每周监测2~3次。对于合并再喂养综合征高风险的患者（入院时血钾<3.5mmol/L、BMI<18.5kg/m²、体重1个月内下降超过10%），需提前补充维生素B1与电解质，能量从小剂量逐步递增。对于接受CRRT治疗的患者，每天监测尿素氮、肌酐、电解质，调整蛋白质与液体摄入。3.肝功能监测：推荐每周监测1次谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶，若出现进行性胆红素升高，排除梗阻性因素后，考虑为肠外营养相关肝损伤，需要减少肠外营养剂量，增加肠内营养比例，调整脂肪乳配方。4.炎症与营养指标监测：推荐每周监测1次前白蛋白、CRP，结合CRP变化解读前白蛋白水平，若炎症稳定、CRP下降，前白蛋白持续不升高提示营养支持不足；若炎症未控制，CRP持续升高，即使前白蛋白降低也不能直接判定为营养支持不足。（四）胃肠道耐受监测接受肠内营养的患者需常规监测胃肠道耐受情况：1.推荐每4~6小时评估1次胃残余量（GRV），GRV<250ml提示耐受良好，GRV250~500ml推荐减慢输注速度、加用胃动力药物，GRV持续超过500ml推荐暂停肠内营养，评估有无机械性梗阻，更换为鼻空肠管喂养。中国人群研究显示，GRV>500ml患者误吸发生率是GRV<250ml患者的3.2倍，需要密切监测。2.每天评估有无腹泻、腹胀、呕吐，腹泻发生率超过30%，常见原因为喂养不耐受、肠道菌群失调、抗生素相关腹泻，需要针对病因调整喂养方案。（五）再喂养综合征风险监测再喂养综合征是重症患者再喂养期间严重的并发症，中国ICU患者再喂养综合征发生率约为14.7%，合并低磷血症的患者病死率可升高2.5倍。推荐对高风险患者（营养不良、长期禁食、体重显著下降、术前化疗）在再喂养前、喂养后12h、24h、48h分别监测血磷、血钾、镁，血磷<0.5mmol/L提示中度再喂养综合征，<0.3mmol/L提示重度，需要及时补充电解质，减慢能量增加速度。推荐意见：①营养支持启动后需规律监测摄入达标率，前1周目标能量与蛋白质达标率需维持在80%以上；②高营养风险患者每周开展人体测量与实验室指标监测，动态评估营养支持疗效；③接受肠内营养患者常规监测胃肠道耐受情况，根据胃残余量调整喂养方案；④再喂养综合征高风险患者需在喂养前3天密切监测电解质，早期识别低磷血症，及时干预。七、特殊人群的营养评估与监测（一）急性脑卒中合并吞咽障碍患者中国急性脑卒中患者约45%合并吞咽障碍，转入ICU的重症脑卒中患者营养不良发生率可达50%以上，推荐转入后24h内完成营养风险筛查，洼田饮水试验≥3级提示吞咽障碍，需在入院48h内启动肠内营养，每周监测上臂围与白蛋白，目标能量推荐25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，合并脑水肿颅内压升高的急性期患者，可采用允许性低能量喂养（20~25kcal/(kg·d)），避免液体过度负荷。（二）脓毒症休克患者脓毒症休克患者急性期处于高分解、低血流动力学状态，推