中国成人疾病营养干预治疗指南2024

中国成人疾病营养干预治疗指南2024一、指南制定背景与适用范围随着我国人口老龄化进程加速、居民生活方式转变，成人慢性病已成为影响国民健康的主要公共卫生问题。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，高胆固醇血症患病率为8.2%，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。大量循证医学研究证实，科学合理的营养干预可有效延缓慢性疾病进展、降低并发症发生风险、改善患者生存质量，降低疾病治疗总费用，对比单纯药物治疗，合并营养干预可使2型糖尿病并发症发生率降低30%~40%，心血管疾病不良事件发生率降低20%~25%。本指南基于2020-2023年国内外发布的高质量循证研究、Meta分析及临床实践证据制定，适用于二级以上医疗机构临床营养师、全科医师、内分泌科、心血管科、消化科等临床医护人员，以及社区健康管理工作者对18岁及以上成人常见慢性疾病开展规范化营养干预，为临床营养实践提供可操作的参考依据。二、营养干预基本原则（一）个体化干预原则根据患者疾病类型、病情分期、体重状况、基础代谢水平、合并症情况、饮食习惯、文化背景及个人意愿制定个性化营养方案，同一疾病不同分期患者的营养需求差异可达20%以上，禁止采用统一模板方案。（二）能量供需平衡原则评估患者每日能量消耗，结合体重控制目标设定总能量摄入：正常体重患者推荐摄入能量为25~30kcal/(kg·d)，超重/肥胖患者根据减重目标设定每日能量缺口为300~500kcal，超低能量摄入方案（<800kcal/d）仅可在严密临床监护下用于重度肥胖患者，疗程不超过12周。（三）营养素合理搭配原则宏量营养素供能比推荐：碳水化合物占总能量45%~65%，蛋白质占15%~20%（合并肾功能异常者调整为10%~12%），脂肪占20%~30%；保证每日膳食纤维摄入25~30g，添加糖摄入不超过总能量的10%，最好控制在5%以内，每日食盐摄入不超过5g。（四）食物优先原则优先选择天然、未加工或少加工食物，减少深加工食品、精制谷物、饱和脂肪、反式脂肪酸的摄入，营养补充剂仅用于饮食摄入不足或特定营养素缺乏的补充，不能替代正常饮食。三、常见成人疾病营养干预方案（一）2型糖尿病2型糖尿病营养干预的核心目标是维持血糖稳定、改善胰岛素抵抗、降低并发症发生风险。1.能量与宏量营养素总能量摄入以维持理想体重（理想体重=身高cm-105）为核心，肥胖患者每周减重0.5~1.0kg，消瘦患者适当增加能量摄入恢复至正常范围。碳水化合物优先选择低升糖指数（GI<55）食物，全谷物占每日碳水化合物摄入的1/3以上，推荐GI值：燕麦55、藜麦53、红薯77、白米83、白面88，避免添加蔗糖、果糖的加工食品；每日碳水化合物摄入量不低于130g，防止酮症发生。蛋白质推荐摄入量为1.0~1.2g/(kg·d)，肾功能正常者可提升至1.2~1.5g/(kg·d)，优质蛋白质占总蛋白质的50%以上，包括鱼虾、禽肉、蛋类、奶类、大豆及豆制品；肾小球滤过率eGFR<60ml/(min·1.73m²)的患者，蛋白质摄入调整为0.8~1.0g/(kg·d)，eGFR<30ml/(min·1.73m²)者降至0.6~0.8g/(kg·d)，同时配合α-酮酸补充。脂肪推荐摄入不饱和脂肪，减少饱和脂肪摄入（占总能量<10%），反式脂肪酸摄入<1%，优先选择橄榄油、茶籽油、鱼油等，避免动物油、油炸食品、人造奶油等。2.膳食模式推荐推荐采用地中海膳食模式或DASH（终止高血压膳食）模式，每日摄入蔬菜300~500g，其中深色蔬菜占1/2以上，水果200~350g选择低GI品种，推荐每日饮用300ml液态奶。不推荐生酮饮食作为长期干预方案，仅可在短期（3个月内）严密监测下用于肥胖合并2型糖尿病患者，长期应用可能增加血脂异常、肾结石风险。3.特殊情况干预糖尿病合并妊娠患者每日能量按照孕前体重设定：低体重25~30kcal/(kg·d)，正常体重23~25kcal/(kg·d)，超重/肥胖20~23kcal/(kg·d)，保证叶酸、铁、钙、DHA的充足摄入。围手术期糖尿病患者术前3天每日碳水化合物摄入量不低于250g，避免酮症酸中毒，术后根据胃肠功能逐步恢复肠内营养，优先选择低GI型肠内营养制剂。（二）高血压与血脂异常高血压营养干预核心是控制血压、降低动脉粥样硬化风险，血脂异常干预核心是调节血脂水平、减少心血管事件发生。1.高血压营养干预限盐是高血压干预的核心措施，我国居民平均每日盐摄入量为10.5g，推荐所有高血压患者每日食盐摄入量不超过5g，同时减少加工食品、腌制食品、酱料中的隐形盐摄入，每1g钠约相当于2.5g食盐，每日钠摄入不超过2000mg。增加钾摄入，推荐每日钾摄入3500~4700mg，优先从食物中获取，富含钾的食物包括新鲜蔬菜（菠菜、苋菜、口蘑）、水果（香蕉、橙子、猕猴桃）、豆类、薯类。控制总能量摄入，维持体重在正常范围，超重者每减重10kg可使收缩压下降5~20mmHg，腰围控制目标：男性<90cm，女性<85cm。采用DASH膳食模式，该模式可使收缩压下降8~14mmHg，显著降低脑卒中和冠心病发生风险；限制酒精摄入，建议高血压患者戒酒，无法戒酒者每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g（25g酒精约相当于750ml啤酒、250ml葡萄酒、75g白酒），酒精摄入量与血压水平呈线性正相关，每日酒精摄入每增加10g，收缩压升高1~2mmHg。2.血脂异常营养干预高胆固醇血症患者限制膳食胆固醇摄入，每日胆固醇摄入量不超过300mg，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者降至200mg以内，减少动物内脏、蟹黄、鱼子等高胆固醇食物摄入。高甘油三酯血症患者严格控制总能量和添加糖摄入，添加糖占总能量比例<10%，最好<5%，限制酒精摄入，重度高甘油三酯（>5.6mmol/L）患者要求完全戒酒，防止急性胰腺炎发生。增加膳食纤维摄入，每日膳食纤维摄入25~30g，可溶性膳食纤维可结合胆固醇，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，推荐多吃燕麦、魔芋、海带、豆类等富含可溶性膳食纤维的食物。n-3多不饱和脂肪酸可降低甘油三酯水平，每周吃2~3次深海鱼（每次100g以上），可满足需求，重度高甘油三酯患者可补充鱼油制剂，每日摄入EPA+DHA2~4g。对于血脂异常合并肥胖患者，减轻体重5%~10%可使LDL-C下降8%~10%，甘油三酯下降20%~30%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高5%~10%。（三）肥胖症肥胖症（BMI≥28kg/m²）营养干预的核心是建立能量负平衡，逐步减轻体重，降低肥胖相关并发症风险。1.减重目标设定推荐超重/肥胖患者减重总目标为初始体重的5%~15%，每周减重0.5~1.0kg，过快减重（>1.5kg/周）易导致肌肉流失、电解质紊乱、胆石症等不良反应。2.膳食方案选择限能量平衡膳食（CRD）是首选方案，每日总能量摄入比正常能量需求减少300~500kcal，宏量营养素保持平衡，该方案安全性高，依从性好，12周可减重5%~8%，适合大多数肥胖患者。间歇性能量限制（IF）适合自主管理能力较强的患者，常见方案为5+2模式：一周内5天正常进食，2天非连续日摄入能量为正常的1/4（男性约600kcal/d，女性约500kcal/d），该方案与CRD减重效果相当，可改善胰岛素抵抗，应用过程中需预防低血糖发生。极低能量膳食（VLCD）仅用于BMI≥30kg/m²合并肥胖相关并发症的患者，每日能量摄入为800~1200kcal，需在临床监护下实施，疗程不超过12周，补充充足的蛋白质（1.2~1.5g/(kg·d)）、维生素和矿物质，防止肌肉流失和营养素缺乏。3.长期管理要点减重过程中保证蛋白质摄入充足，可减少肌肉流失，提高饱腹感，推荐蛋白质占总能量的20%~30%。改变进食行为，减慢进食速度，每口食物咀嚼20~30次，避免暴饮暴食，减少在外就餐频率，不喝含糖饮料，避免久坐，结合规律运动，维持减重效果。减重成功后（体重达标6个月以上）仍需长期维持体重，防止反弹，每月称重1~2次，若体重增加超过2kg需及时调整饮食和运动方案。（四）慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）营养干预核心是延缓肾功能进展，预防蛋白质能量消耗，改善预后。1.分期营养干预方案CKD1~2期（eGFR≥60ml/(min·1.73m²)）：推荐蛋白质摄入量0.8~1.0g/(kg·d)，优质蛋白质占总蛋白质的50%以上，控制血压和血糖，每日钠摄入不超过3000mg（约7.5g食盐），合并高血压者降至2000mg以内。CKD3~5期未透析（eGFR<60ml/(min·1.73m²)）：推荐蛋白质摄入量0.6~0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白质占60%以上，同时补充α-酮酸0.12g/(kg·d)，可延缓肾功能下降速度，降低尿毒症发生风险，Meta分析显示该方案可使CKD进展至终末期肾病的风险降低30%左右。CKD5期透析患者：推荐蛋白质摄入量1.0~1.2g/(kg·d)，血液透析患者每周透析3次者，可适当增加蛋白质摄入，因为透析过程会丢失一定量蛋白质，优质蛋白质占50%以上，满足透析患者的营养需求，预防蛋白质能量消耗。2.其他营养素管理能量推荐每日摄入30~35kcal/(kg·d)，60岁以上老年患者可调整为30~32kcal/(kg·d)，保证充足能量可减少蛋白质分解。合并高磷血症者限制磷摄入，每日磷摄入不超过800~1000mg，避免加工食品、动物内脏、坚果等高磷食物，优先选择新鲜天然食物；合并高钾血症者限制钾摄入，每日钾摄入不超过2000mg，避免高钾食物，蔬菜焯水后烹饪可减少钾含量30%~50%。合并钙代谢异常者保证每日钙摄入1000~1200mg，维持血钙水平稳定。（五）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）NAFLD是我国最常见的慢性肝病，营养干预是一线治疗方案，核心目标是减重、改善胰岛素抵抗、逆转肝脏脂肪变性。1.能量与体重管理对于超重/肥胖合并NAFLD的患者，推荐每日能量减少500~1000kcal，每周减重0.5~1.0kg，减重3%~5%可逆转肝脏脂肪变性，减重10%以上可改善肝脏炎症和纤维化。2.宏量营养素调整碳水化合物：减少精制糖、添加果糖的摄入，添加糖占总能量比例<10%，最好<5%，全谷物占碳水化合物的1/2以上，碳水化合物供能占总能量的50%~55%。蛋白质：推荐蛋白质摄入量1.2~1.5g/(kg·d)，优质蛋白质占50%以上，足够的蛋白质可改善肝脏脂肪沉积，推荐多吃鱼虾、禽肉、低脂奶类、大豆等。脂肪：脂肪供能占总能量的25%~30%，减少饱和脂肪和反式脂肪酸摄入，增加不饱和脂肪摄入，避免油炸食品、肥肉、动物油，优先选择橄榄油、茶籽油等。3.生活方式干预避免饮酒，即使少量饮酒也会加重肝脏损伤，避免含糖饮料、加工糕点、西式快餐等高热量食物，每日膳食纤维摄入25~30g，规律运动，每周进行150分钟以上中等强度有氧运动。研究显示，经过12个月规范营养干预，70%以上的单纯性脂肪肝患者可实现肝脏脂肪逆转。（六）胃食管反流病（GERD）GERD营养干预核心是减少反流刺激，减轻症状，促进食管黏膜修复。1.饮食调整要点控制总能量摄入，维持正常体重，肥胖尤其是腹型肥胖会增加腹压，加重反流，减重可使GERD症状缓解率提高40%以上。避免降低食管下括约肌压力的食物：包括高脂肪食物、巧克力、咖啡、浓茶、酒精、薄荷、辛辣刺激性食物、碳酸饮料等。减少酸性食物摄入，包括柑橘类水果、番茄制品、醋等，可减少食管黏膜刺激，减轻烧灼感。2.进食行为调整少量多餐，避免过饱，每餐进食七八分饱即可，餐后3小时内避免平卧，睡前2~3小时停止进食，床头抬高15~20cm可减少夜间反流。戒烟，吸烟会降低食管下括约肌压力，加重反流症状。（七）慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD患者常合并蛋白质能量营养不良，发生率可达30%~60%，营养干预可改善呼吸肌功能，提高运动耐量，减少急性发作次数。1.能量与蛋白质推荐COPD患者静息能量消耗比健康人高15%~20%，推荐每日能量摄入30~35kcal/(kg·d)，合并呼吸衰竭患者适当调整。蛋白质推荐摄入量1.2~1.5g/(kg·d)，优质蛋白质占50%以上，足够的蛋白质可维持呼吸肌力量。2.膳食调整要点碳水化合物不宜摄入过多，碳水化合物的呼吸商高于脂肪和蛋白质，过多摄入会增加二氧化碳产生，加重呼吸负担，推荐碳水化合物供能占总能量的50%~55%，脂肪供能占30%~35%。合并二氧化碳潴留患者，可适当降低碳水化合物供能比例至45%~50%。保证充足的水分摄入，每日饮水1500~2000ml，可稀释痰液，促进痰液排出，合并心肾功能不全者适当限制水分摄入。少量多餐，避免餐后腹胀，减少膈肌抬高对呼吸的影响，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。四、营养评估与监测规范规范的营养评估和监测是保证营养干预效果的基础，所有慢性病患者首次干预前均需完成全面营养评估：1.人体测量测量身高、体重、计算BMI，测量腰围、臀围、计算腰臀比，BMI分级：<18.5kg/m²为低体重，18.5~23.9kg/m²为正常体重，24.0~27.9kg/m²为超重，≥28.0kg/m²为肥胖；腰围异常标准：男性≥90cm，女性≥85cm为腹型肥胖。定期监测体重，干预初期每周监测1~2次，病情稳定后每月监测1~2次。2.实验室检查常规检测血常规、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、电解质、白蛋